Přirozený porod po císařském řezu

Hlavní otázkou, která zajímá ženy, které porodily své první dítě řezem dělohy a tímto řezem byly dítě vyjmuty, je, zda je po císařském řezu možný přirozený porod?

Porodníci na tuto otázku nemohou hned odpovědět: potřebují vědět, z jakých konkrétních důvodů předchozí porody ženy vyžadovaly chirurgický zákrok. To znamená, že pouze na základě úplných informací o „reprodukčních parametrech“ pacientky a její porodnické anamnéze mohou lékaři poskytnout přibližný odhad šancí na úspěšný přirozený porod po císařském řezu.

[ 1 ]

Důvody nemožnosti přirozeného porodu po císařském řezu

Podle Světové zdravotnické organizace se normální míra císařských řezů pohybuje do 10 % všech porodů, a to jak v naléhavých, tak v plánovaných operacích. Ve Spojených státech však nejméně 29 % žen rodí císařským řezem.

Připomeňme si, že potřeba nouzového odtržení dítěte z matčina dělohy pomocí chirurgického zákroku je nejčastěji spojena s nepředvídanými komplikacemi, které vznikají během již zahájeného porodu. Mezi takové komplikace porodníci uvádějí: abnormality porodu (včetně jeho nedostatečné aktivity nebo náhlého úplného zastavení kontrakcí); příliš brzké odloučení placenty; hrozbu ruptury dělohy; intrauterinní hypoxii plodu.

V případech akutního císařského řezu se provádí vertikální laparotomie ve střední linii přední břišní stěny (řez od suprapubického záhybu do periumbilické oblasti), ale přístup k děloze je horizontálním řezem v jejím dolním segmentu (s výjimkou dvojčat nebo abnormální fixace placenty). V tomto případě se riziko ruptury dělohy při následných fyziologických porodech odhaduje na 6–12 %. U plánovaného císařského řezu je řez pouze horizontální, což významně snižuje riziko ruptury dělohy během budoucího těhotenství a porodu.

Porodníci a gynekologové považují vaginální, tj. přirozený porod po císařském řezu, za nemožný z následujících důvodů:

• anatomické rysy (příliš úzká pánev nebo pochva);
• abnormální prezentace plodu (šikmá, pánevní, noha);
• placenta se nachází v dolním segmentu dělohy;
• velké plody nebo více druhů plodů;
• předčasný porod nebo těhotenství po termínu;
• potřeba vyvolat porod;
• fetální tíseň;
• matka má kardiovaskulární onemocnění, hypertenzi, cukrovku, selhání ledvin, těžkou myopii a odchlípení sítnice;
• cervikální cysta;
• v genitální oblasti byl detekován aktivní herpesvirus;
• obezita u těhotných žen;
• těhotenství po 40 letech;
• Od chirurgického porodu uplynuly necelé dva roky.

Přirozený porod po císařském řezu je úspěšný, pokud žena měla alespoň jeden fyziologický porod nebo již takový porod po císařském řezu měla; pokud se základní důvody pro tuto operaci v současném těhotenství neopakují; žena nemá závažné zdravotní problémy; velikost plodu a jeho poloha jsou normální.

Příprava na přirozený porod po císařském řezu

Při předvídání nebo plánování možnosti mít děti po chirurgickém zákroku během porodu musí žena vědět, že příprava na přirozený porod po císařském řezu zahrnuje zjištění stavu jizvy na děloze před novým těhotenstvím - maximálně 1-1,5 roku po břišním porodu.

Za tímto účelem je předepsána hysterografie (rentgen dělohy s rentgenkontrastní látkou) a také hysteroskopie (endoskopické vyšetření jizvy). To je zvláště důležité, pokud byl císařský řez proveden korporálně (tj. s podélnou disekcí pobřišnice a dělohy).

Při rozhodování o přirozeném porodu po císařském řezu by si žena měla být vědoma toho, že sledování gynekologem - se všemi vyšetřeními a testy - je povinné a zahrnuje lékařskou podporu těhotenství doslova od jeho prvních dnů. A prenatální péče bude stejná jako u jakéhokoli jiného zdravého těhotenství. A tělo těhotné ženy se na příchod dítěte připravuje předem: pod vlivem hormonu relaxinu se zvyšuje elasticita svalových vláken, postupně se uvolňují vazy symfýzy (stydkého kloubu), pánevní kosti se mírně rozcházejí atd.

Lékaři mohou učinit konečný závěr od 36. týdne těhotenství – po ultrazvuku, který je určen k určení velikosti plodu, jeho polohy v děloze, stavu placenty a jizvy na děloze.

Zvláštnosti přirozeného porodu po císařském řezu

Hlavními rysy přirozeného porodu po císařském řezu je, že zdravotnický personál věnuje průběhu zvýšenou pozornost a chirurg i anesteziolog – v případě nepředvídaných komplikací – musí být kdykoli připraveni provést císařský řez.

Přední porodníci zdůrazňují důležitost umožnění přirozeného průběhu porodu, a to i přes možná delší proces přirozeného roztahování porodních cest během kontrakcí, a varují před nebezpečím jejich stimulace.

Nejčastěji se však takové porody stimulují. Nejprve se provede amniotomie, tj. umělé otevření plodového vaku. Takový zákrok má podpořit aktivaci porodu v důsledku zvýšeného podráždění děložních receptorů poté, co se s nimi dotkne hlavička plodu.

Dále lze pro zvýšení děložních kontrakcí použít uterotonické léky: Oxytocin, Ergometrin (Methylergometrin), Dinoproston (Dinoprost, Misoprostol).

Studie provedené západními porodníky ukázaly, že stimulanty dělohy na bázi prostaglandinů (Dinoproston atd.) by se neměly používat během vaginálních porodů po císařském řezu, protože to je spojeno se zvýšeným rizikem ruptury dělohy o 1-1,9 %. Odborníci z Americké akademie porodníků a gynekologů (ACOG) se domnívají, že v případě slabé porodní činnosti v aktivní fázi porodu je použití oxytocinu přípustné, i když to samozřejmě může vést k nežádoucím důsledkům.

Největším problémem žen, které při posledním porodu podstoupily císařský řez, je hrozba, že během vaginálního porodu děloha nemusí odolat síle kontrakcí svalové vrstvy a „praskne podél švu“. Takové riziko skutečně existuje a podle ACOG, pokud byl řez příčný a nízký, je pravděpodobnost ruptury dělohy při fyziologickém porodu 0,2–1,5 % (přibližně jedna šance z pěti set).

Podle statistik WHO je přirozený porod po císařském řezu úspěšný v 7–9 případech z 10.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]