Použití klonidinu v pozdní toxikóze těhotných žen

Clophelin je antihypertenzní léčivo, jehož účinek je spojen s charakteristickým účinkem na neurogenní regulaci vaskulárního tónu. Stejně jako naftyzin, klonidin stimuluje periferní alfa-adrenergní receptory a má krátký přítlak. Ale, pronikající přes hematoencefalickou bariéru, stimuluje a2-adrenergními receptory vazomotorických center sníží průtok sympatické impulsy z CNS a snížením uvolňování noradrenalinu z nervových zakončení, což poskytuje určitý stupeň sympatolytickou účinek.

V souvislosti s tím je hlavním projevem působení klonidinu hypotenzní účinek. Trvalému hypotenznímu účinku může předcházet krátkodobý hypertenzní účinek - díky excitaci periferních alfa-adrenergních receptorů. Hypertenzní fáze (trvající několik minut) se obvykle pozoruje pouze při rychlém intravenózním podání a chybí jinými způsoby podání nebo pomalým zaváděním do žíly. Hypotenzní účinek se obvykle rozvíjí 1-2 hodiny po požití a pokračuje po jedné dávce 6-8 hodin.

Objev analgetického účinku v klonidinu označil nový stupeň vývoje problému neplacené lékové analgézie. Analgetický účinek klonidinu na různé, včetně systémových způsobů podávání, byl nalezen ve zvířecích a humánních experimentech. Bylo zjištěno, že alfa-adrenomimetické sloučeniny významně zvyšují prahové hodnoty bolesti při různých testech a inhibují odpovědi neuronů z rohovky míchy na nociceptivní stimuly.

Lék je účinný ve velmi malých dávkách. Dávky by měly být vybírány striktně jednotlivě. Pokud je podáván orálně jako antihypertenzní látka, obvykle začíná s 0,075 mg (0,000075 g) 2-4krát denně. Pokud je hypotenzní účinek nedostatečný, zvyšte jednorázovou dávku každých 1-2 dnů o 0,0375 mg (tablety Ug obsahující 0,075 mg) na 0,15-0,3 mg na příjem až 3-4krát denně.

Denní dávky jsou obvykle 0,3-0,45 mg, někdy 1,2-1,5 mg.

Při vysokém tlaku se klonidin podává intramuskulárně, subkutánně nebo intravenózně. Pro intravenózní podání zřeďte 0,5-1,5 ml 0,01% roztoku klonidinu v 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného a pomalu injikujte - během 3-5 minut. Hypotenzní účinek při podání injekčně do žíly se projeví během 3-5 minut, dosahuje maxima po 15-20 minutách a přetrvává po dobu 4-8 hodin.

Dlouhodobá léčba klonidinem (klonidinem) v dávkách 0,3-1,5 mg / den je doprovázena snížením krevního tlaku u pacientů, kteří jsou v horizontální i vertikální poloze.

Klinické studie naznačují, že klonidin způsobuje mírný hypotenzní účinek, přidání diuretik zvyšuje jeho účinnost. Lék snižuje srdeční výkon kvůli poklesu šokového objemu krve a bradykardie. Navíc klonidin významně snižuje celkovou periferní rezistenci v postoji pacienta. Průtok krve do svalů se mění velmi málo, s antihypertenzní reakcí, průtok krve v ledvinách je udržován na dostatečné úrovni, což je výhoda léku před ostatními. To je důležité pro porodní cvičení, protože podle moderních údajů se i při fyziologickém průběhu těhotenství zhoršuje funkce ledvin. Při dlouhodobé léčbě se objevuje tolerance k hypotenznímu účinku klonidinu.

Absorpce, distribuce a vylučování. Droga je látka rozpustná v tucích, dobře se vstřebává ze střeva a má vysoký distribuční objem. Poločas rozpadu v krevní plazmě je přibližně 12 hodin, takže stačí předepsat léčbu dvakrát denně. Téměř polovina z nich se vylučuje močí beze změny.

Klinické a experimentální zdůvodnění použití klonidinu v předčasném porodu

V pokusu bylo prokázáno, že použití snížených dávek partusistanu (1,25 μg / kg) a klonidinu (5 μg / kg) vykazovalo výrazný tokolytický účinek. Potlačení kontraktilní aktivity dělohy trvalo nejméně 90 minut.

Klonidin v dávkách 0,05-0,5 mg / kg má depresivní účinek na kontraktilní aktivity dělohy intakgnyh krys a má výrazný a dlouhotrvající tokolytické účinek v různých fázích těhotenství, která se projevuje ve snížení o 70 až 80% frekvence a amplitudy děložní kontrakce. Je ukázána adrenergní povaha tokolytického účinku klonidinu. Rozmezí dávek tocolytic klonidin má silný analgetický účinek, inhibuje změny krevního tlaku s bolestí, nemá žádný nepříznivý vliv na dýchání.

Technika použití klonidinu v předčasném porodu:

A) při vysokých a středních hrozbami potrat klonidinu rozumné intravenózně podávat metoda mikroperfúzí v dávce 0,01 ml 1% roztoku v 50 ml isotonického roztoku chloridu sodného s průměrnou rychlostí 17-24 ml / h. Po ukončení bojů je lék předepsán v dávce 0,05-0,075 mg třikrát denně. Při nízkém stupni ohrožení těhotenství se klonidin podává okamžitě v dávce 0,05-0,075 mg třikrát denně po dobu 10-14 dnů s postupným snížením dávky.

Clopheline je lék, který se rozhoduje pro léčbu hrozby ukončení těhotenství u žen s hypertenzní formou pozdní toxikózy;

• s vysokým stupněm nebezpečí přerušení těhotenství účinným způsobem prevence předčasného porodu je kombinované užívání klonidinu a beta-adrenomimetika-partusistence. Maximální klinický účinek se dosahuje intravenózním podáním poloviny terapeutické dávky klonidinu s mikrogranfuzí se současným vymezením partiusistence. Tato kombinace látek je nejúčinnější při dřívějších podmínkách ohrožení potraty (34-36 týdnů);
• s mírným hrozícího potratu a špatné snášenlivosti partusistena nebo kontraindikace použitelné doporučit kombinace klonidinu dávek výše s antagonistou vápníku - nifedipin 30 mg orálně (příprava se podává v množství 10 mg orálně v intervalu 15-30 minut 3x pod kontrolou krevního tlaku a srdeční frekvence u matky). Vyjádřeno tokolytická účinek byl pozorován u 65% těhotných žen v gestačním věku 32-35 týdnů nebo méně výrazné (60%), v těhotenství, - 36-37 týdnů.

Negativní účinky těchto kombinací látek na tělo matky, stav plodu a následný průběh porodu nejsou odhaleny. Tato kombinace látek je vhodná k použití za účelem prodloužení těhotenství s prenatálním vypouštěním plodové vody.

[1], [2], [3], [4]

Anestézie práce s klonidinem u žen v porodu s hypertenzními formami pozdní toxikózy těhotných žen

Koncepce adrenergní regulace citlivosti bolesti a bolesti v krvi je formulována, což definuje nové směry pro neplacenou léčbu bolestivých syndromů:

• jako prostředek anestezie;
• pro zlepšení analgetického účinku narkotických anapigit a zajištění stabilního stavu kardiovaskulárního systému v podmínkách opiátové analgezie (klonidin, levodopa).

1. Metoda enterální aplikace. Klonidin doporučuje Xia podáván v dávce 0,00015 g jednou. Tak po 30-60 minut se začne vykazují hypotenzivní účinek, dosahuje maximální expresi po 2-3 hodinách, a přetrvává po dobu alespoň 6-8 hodin. Na pozadí maximální účinek srednedinash skoe arteriálního tlaku sníží o asi 15 mm Hg. Art., pozorováno výrazné bradykardii (zpomalení srdeční frekvence o 8-15 tepů / min) a tendencí k mírným poklesem objemu úderem srdce. Je třeba mít na paměti, že žena v práci by měly být aktivně zapojeny do porodní (vypuzení období) II, a proto zvýšení dávky klonidinu přes 0.00015 nepraktický a to jak z důvodu možné v některých případech, k výraznému snížení krevního tlaku, a aby se zabránilo příliš výrazný psihougnetayuschego a obschesedativnogo účinky léku.

Současně s hypotenzivní účinek, použití klonidinu v této dávky vede ke vzniku rozdílných analgezie. Při hodnocení na speciálních individualizovaných váhy různých složek bolesti se, že během 30 minut po podání klonidinu snižuje subjektivně hodnoceny těhotných žen závažnost bolesti (hodnocení provádí ve skóre: 0 - žádná bolest, 1 - mírné, 2 - mírné, 3 - závažná, 4 - velmi silný, 5 - nesnesitelné, podle povahy: 1 - tíže, 2 - lisování, 3 - komprese, 4 - šití, 5 - pálení).

Analgetický účinek postupuje v čase a dosahuje maxima do 90. Minuty po užití klonidinu. V této souvislosti se přidává výrazné oslabení prevalence bolesti a motorických projevů. Pro hodnocení spolehlivosti a významu analgetického účinku klonidinu byly použity speciální matematické metody zpracování dat - matice stavů a podmíněných přechodů.

Je důležité zdůraznit, že analgetický účinek klonidinu a některé psychotropní účinek prakticky nemění podstatu práce, a podle hysterography dokonce snížila základní (základní) tón dělohy, je pozoruhodné, protože schopnost klonidinu inhibovat nejen emocionální a motorické projevy bolesti. Na pozadí této drogy je označen stabilní, bez typické pro období zvýšené děložní činnosti, „hypertenzí svíčky“, stav centrálních hemodynamiky. Je zřejmé, že klonidin nejen Antipain a emotsionormalizuyushim ale vegetostabiliziruyuschim vliv.

Poslední rozlišuje clonidinu promedola o narkotických analgetik, jako je například fentanyl, tvoří základ anestezie při porodu. To umožňuje klonidin považovány nejen jako prostředek k léčení hypertenzí států při porodu, ale také jako jakýsi nástroj „zklidnění“ dodání, má samostatný soubor pozitivních efektů. Kromě toho se zdá být velmi slibný kombinující klonidin s narkotickými analgetiky série. Je možné dosáhnout výrazný analgetický účinek se sníženým téměř dvojitou dávku analgetika, což snižuje jejich rychlost a závažnost nežádoucích účinků (zvracení, respirační deprese matku a plod stav atd), a poskytuje stabilizaci centrální hemodynamiku, které jen zřídka pozorovány pokud jsou použity samostatně morfinové sloučeniny.

2. Technika intravenózní mikrocirkulace. Tato metoda se doporučuje při porodu k zastavení vysokých hodnot krevního tlaku a současně poskytuje anestetický přínos. Nabídněte své dvě možnosti, lišící se závažností hypotenzního účinku.

• snížení krevního tlaku o 15-20 mm Hg. Art. Zavedení Míra průměrů klonidinu 0,0005-0,001 mg / (kg - h) tak, že v délce 90-120 min mikroperfúzí poskytuje podávání matkám klonidinu v dávce nepřesahující terapeutické. Snížení krevního tlaku nastává v průměru do 15-17 minut od začátku mikroperfuzie. Účinek trvá mikroperfúzí, stejně jako v dalších 180-240 minut pro dokončení vyhynutí v 280-320 minut od začátku podávání klonidinu, po které je zapotřebí pro přeřazení klonidinu (v okamžiku uplynutí první mikroperfúzí) nebo přesunout do jiné metody antihypertenzní terapie. Na pozadí maximální arteriální hypotenze nedošlo k významným změnám v hlavních objemových indexech centrální hemodynamiky. Pouze systémový arteriální tón je statisticky spolehlivě snížen podle údajů CIT v průměru o 1,5 jednotky. Nebyl žádný nežádoucí účinek léčiva na stav plodu podle kardiotokografie a přímé elektrokardiografie plodu.
• ke snížení krevního tlaku na normální (tj. Hodnoty blízké arteriálnímu tlaku u této ženy v porodu před těhotenstvím). Rychlost perfuze je od 0,003 do 0,005 mg / kg / h, což vede k mírnému přebytku jednotlivých terapeutických dávek klonidinu stejným způsobem, jak je popsáno výše. Dynamika hypotenzního účinku klonidinu je stejná jako při mikroperfázi léku v menších dávkách. Současně se snižují objemové indexy hemodynamiky - šok a srdeční indexy ke konci perfúze klonidinu poklesly o 50-55 a 35-40%. Snížení minimálního objemu krevního oběhu je způsobeno především snížením srdečního výdeje a není kompenzováno prudkým zvýšením srdeční frekvence (v průměru 67% počáteční úrovně). Změna srdečního výdeje je patrně spojena s významným poklesem systémového arteriálního vaskulárního tónu (podle údajů KIT, více než 6 jednotek).

Souběžně s nárůstem arteriální gipodinamiki, dojde ke změně ukazatelů života plodu. Když nemodifikované sekundární FHR snižuje myokardiální reflex a závažnost oscilací v integrovaném přímé fetální EKG. Perfuze klonidinu neměla významný vliv na frekvenci a amplitudu kontrakcí a vede ke snížení bazální tón dělohy. Vyhodnocení analgetického působení klonidinu ve skóre na stupnici NN Rastrigin neodhalilo žádné významné rozdíly v projevech analgetického účinku klonidinu v různých dávkách. Proto se klonidin v jeho použití jako intravenózní perfúzi v množství 0,0005-0,001 mg / kg (* h), je to prostředek poskytnout komplex pozitivních efektů pro matku - hypotenzní a analgetikum. Ve stejné době, aplikace mikroperfúzí větší rychlost lze doporučit jen ve výjimečných případech, pro zdraví při porodu, a povinné kontrolní kardiografických kontraktilní aktivity dělohy a plodu stavu.

[10], [11], [12], [13]

Clopheline v poporodní praxi

V aplikaci klonidinu v puerperas s nefropatií, krevní tlak (systolický) byla snížena v průměru o 25 mm Hg. Art. Na třetí den od začátku léčby a při 15 mm Hg. Art. - diastolický. Léčba trvala 7-14 dní. Při postupném zrušení klonidinu zůstal krevní tlak v příštích dnech po porodu normální. Počet komplikací po porodu ve studované skupině byl významně nižší než u kontrolní skupiny. Kojení všechny ženy po porodu, kteří dostávali klonidin byla dostatečná, a to navzdory skutečnosti, že nefropatie je faktorem, který porušuje laktaci. Průměrný počet lůžek po porodu u puerperů léčených klonidinem je významně nižší než u kontrolní skupiny. Obsah katecholaminů v krvi po léčbě klonidinem po 5-8 dnech přichází do normálu, ale stále snižuje uvolňování noradrenalinu. Provedeny klinické a laboratorní výzkum na použití klonidinu pro léčbu otravy pozdní odhalila příznivý vliv na průběh nemoci, což nám umožňuje širší využívání léku u těhotných a žen po porodu s hypertenzí formami toxicity.

Peridurální mikroinjekce klonidinu s cílem anestezie

V posledních letech se stále častěji diskutovány vyhlídky klinické anestezii přímou dodávku léčiv do mozku látku, spinální (intratekální) nebo mozkomíšním promývání tekutin míchy (peridural). Epidurální způsob podávání látek, technicky jednodušší než intratekální, a proto je k dispozici pro klinickou praxi. Vyjádření účinky morfinu, který se používá především pro mikroinjekci zavedly pozitivní i negativní aspekty epidurální anestezii. Mark úleva rychlé a trvalé bolesti, k významnému snížení spotřeby léků. Zároveň se nemůžete vyhnout některé typické vedlejší účinky analgetik a především respirační depresi. Vysvětlit poslední morfin lipoidotropnostyu nedostatečné, čímž se lék pomalu rozptýlené do míchy látky, a tím pádem vytváří podmínky pro jeho rozšíření s vodnou fází v mozkomíšním moku se strukturami rostrální směru dýchání „centrum“.

Klinická anesteziologie má pouze několik poznámek, které ukazují na účinnost a bezpečnost použití klonidinu (klonidinu) při spinální anestezii.

V tomto ohledu slibuje epidurální analgezie klonidin, který se liší od morfinových sloučenin v řadě pozitivních vlastností:

• větší analgetická účinnost;
• vyšší lipidotropicita;
• nepřítomnost depresivního účinku na dýchání;
• přítomnost vegetativního normalizačního účinku při bolesti;
• absence stavu "sympatického nedostatku", charakteristického pro morfin a projevující se zadržováním moči a dalšími příznaky.

Dosavadní zkušenosti umožňují doporučit mikroinjekci klonidinu za účelem zmírnění bolestivého syndromu odlišné povahy u těhotných a porodních žen.

Epidurální podání klonidinu v rozmezí 100-50 ml dávku jednou doprovázen rychlým rozvojem analgetického účinku (5-10 min) a pokračuje na této úrovni po dobu alespoň 4-8 hodin. Během této doby je stabilizační systém hemodynamické indexy u průměrných hodnot pro dokud mikroinjekce, a to bez jakýchkoliv nežádoucích účinků jak z těhotné ženy a plod. Pro mikroinjekci ampouled účelné použít standardního roztoku (0,01%), která se podává v množství ne více než 0,05 ml, aby se dosáhlo výše uvedené dávky (50 mikrogramů). Mírně se opakuje mikroinjekce zkušenosti ukazují, že je možné, aby alespoň podání dvojnásobné klonidinu v dávce 50 mg, která zajišťuje prodloužení terapeutického účinku a uspokojivého zmírnění bolesti po celý den.

To znamená, že použití klonidinu během těhotenství významně rozšiřuje arzenál léků pro terapii hypertenzních stavů v porodnictví, stejně jako při poskytování anestezie při porodu a v pooperačním období.

Schéma léčby klonidinem v těhotenství

1. U těhotných vysoce rizikových skupin pro vznik pozdní toxikózy se doporučuje zahájit profylaktickou aplikaci antagonistů vápníku (finapin 40 mg x 2krát denně) z 24 týdnů těhotenství.
2. Kombinace klonidinu v dávce 0,075 mg 1-2 krát denně s finoptinum 40 mg x 2 krát denně, je optimální pro léčení hypertenzních stavů těhotenství, počínaje od 20 týdnů těhotenství u těhotných žen s vegetativní dystonií hypertenzní typu a hypertenze. Dávky léků musí být individuálně přizpůsobena každému pacientovi. Léčba by měla být prováděna bez přerušení až do porodu.

Z tohoto hlediska je důležité vzít v úvahu farmakodynamickou interakci antagonistů klonidinu a vápníku, zejména nifedipinu. Bylo zjištěno, že hypotenzivní účinek klonidinu (klonidin) významně snížila pod vlivem malých množství antagonisty vápníku - nifedipin sekvenční intravenózní podávání těchto léků zvířatům. Předpokládá se, že inhibice intracelulárního proudu Ca ²⁺ pod vlivem látek blokujících pomalé vápníkové kanály je důvodem k eliminaci hypotenzního účinku klonidinu. Autoři použili formulace podle schématu: v 1 den klonidinu jedné dávce 0,075 mg orálně a po 60 min Nifedipine 20 mg; druhý den - nifedipin ve stejné dávce, poté po 60 minutách - klonidin.

Hypotenzní účinek nifedipinu v dávce 20 mg perorálně je maximálně vyjádřen po 50-60 minutách a postupně se snižuje ve čtvrté hodině pozorování. Hypotenzní účinek klonidinu při perorálním podání v dávce 0,075 mg se zcela projevuje po 60 minutách a postupně se snižuje po 2-3hodinovém období stabilního hypotenzního účinku. Bylo zjištěno, že po 60 minutách po podání klonidinu došlo k poklesu ADP o průměrně 27 mm Hg. St., ADD - průměr 15 mm Hg. Art.

Nifedipin nemá antihypertenzní účinek, pokud je používán na pozadí hypotenzního účinku klonidinu. Po 60 minutách po jednom podání nifedipinu došlo k poklesu ADP v průměru o 35 mm Hg. Art. Následné přiřazení klonidin třídí hypotenzivní účinek nifedipinu, aby BPs snížení, pokud dva léky ve stejném pořadí, v 120. Minutě pozorování byla 10 mm Hg. Art. Méně než hypotenzní účinek jediného nifedipinu.

3. Pro normalizaci hlavní hemodynamické parametry u těhotných žen s hypertenzní syndrom pozdní toxikózy znázorněno mikroperfúzí klonidin intravenózní dávce 1 ml 0,01% roztoku (1 ml na 50 ml isotonický roztok chloridu sodného) nebo intravenózní infuze (1 ml na 200 ml isotonického roztoku chloridu sodného) ,
4. Použití klonidinu je znázorněno u těhotných žen s hypertenzní syndromu vysokým rizikem potratu profylakticky v dávce 0,05 mg 3 krát denně s postupným snižováním dávky. Účinek klonidinu na kontraktilní aktivitu myometria může v této kategorii pacientů snížit počet předčasných ukončení těhotenství.
5. Hypotenzní léčba klonidinem je vhodná k provádění kontroly centrální hemodynamiky, která neumožňuje prudký pokles krevního tlaku u pacientů.

Kromě klinických příznaků se jako hodnocení účinnosti léčby a prevence pozdní toxikózy doporučují kritéria, jako je hladina norepinefrinu, kortizolu, beta-endorfinu.

Nežádoucí účinky klonidinu během těhotenství

Látka způsobuje ospalost (centrální sedaci) a sucho v ústech, kvůli inhibici slinování, a také prostřednictvím centrálních mechanismů. Existují kromě toho závratě, zácpa, bolestivost žlučových žláz, poruchy funkce gastrointestinálního traktu a alergické reakce, někdy i halucinace. Ortostatické jevy jsou často poznamenány. Clopheline potencuje inzulínem vyvolanou hypoglykemii u lidí. V toxických dávkách způsobuje výraznou bradykardii, miózu a hypotenzi.

V kombinaci s betablokátory způsobuje clonidin těžkou ospalost. S prudkým stažením léku, podrážděností a nebezpečným, často fatálním, zvýšením krevního tlaku. Léčba abstinenčního syndromu se provádí jedním klonidinem nebo v kombinaci s alfa a beta-blokátory. Pokud je nutné léčbu klonidinem zrušit, postupujte postupně. Pokud se předpokládá operativní zásah, doporučuje se přejít na jiné léky. Clopheline způsobuje přetrvávající retenci sodíku v těle, a proto se jako hypotenzní látka zvýší tolerance, pokud je léčena bez použití diuretik.

Bylo zjištěno, že použití klonidinu pro léčbu toxemia na pozdní fázi těhotenství (PTB) vede ke snížení noradrenalinu úrovně zvýšení kortizolu a snižují hladinu beta-endorfinu v plazmě těhotných žen s mírou nefropatie II-III. Existuje pozitivní korelace mezi obsahem katecholaminů a beta-endorfinu u těhotných žen s hypertenzními formami pozdní toxikózy těhotných žen.

U těhotných žen s těžkou nefropatií, vyvinuté na pozadí hypertenze, hypokinetická tvořen převážně cirkulace, vyznačující se tím výrazné zvýšení středního arteriálního tlaku, celkové periferní vaskulární rezistence, snížení srdečního indexu a mrtvice, zvýšená integrální koeficient tonicity.

Kombinovaná léčba hypertenzní syndromu, zaměřené na normalizaci centrálního a autonomního systému alfa-adrenergní antagonista léčiva klonidin a finoptinum vápenatý, relaxaci hladké svalstvo tepen, což vede ke zlepšení mikrocirkulace, snížením celkového periferního odporu, koeficient integrální tonicitu střední arteriální tlak. Prevence pozdní otravy těhotných žen užívajících kombinovanou klonidin a finoptin ve vysoce rizikových žen snižuje výskyt této komplikace těhotenství.

Změny v úrovni katecholaminy, kortizol a hladiny beta-endorfin u žen s těhotenstvím komplikují koncem otravy, provázaného a odráží proces nepřizpůsobivost organismu v této nemoci. Pozitivní změny v úrovni hormonů, neurotransmiterů a neuropeptidů v léčbě ukazují důležitost těchto mechanismů přizpůsobit regulaci potenciálních zdrojů biologických systémů těla, stanovení obnovení fyziologických parametrů pro racionální terapii pozdní toxikózy.

[5], [6], [7], [8], [9]