Léčba hnědého výtoku v těhotenství

Vlastnosti léčby hnědého výtoku během těhotenství v závislosti na příčinách patologie

Výskyt jakéhokoli fyzického nepohodlí a podezřelých příznaků malátnosti během těhotenství vyžaduje pozornost specialisty. A to nejen pro klid nastávající matky. Vaginální krvácení, i to nejvýznamnější, jehož výtok vypadá jako špinění, může představovat hrozbu potratu nebo úmrtí plodu v děloze. Protože však příčiny takového krvácení mohou být různé, léčba hnědého výtoku během těhotenství se provádí různými metodami.

Jak postupovat?

Výskyt příznaku, který naznačuje krvácení v hloubi ženského těla v blízkosti rostoucího plodu, těhotné ženy jistě velmi děsí. A protože nervový systém je v tomto období na takové zprávy poměrně citlivý, často hovoříme o skutečné panice, která situaci jen komplikuje. Koneckonců, silné obavy z naprosto normálního výtoku se často stávají skutečným důvodem hrozby ukončení těhotenství.

A i když se tento příznak objeví ve druhém trimestru těhotenství, kdy může pouze naznačovat existující patologie, panika nebude nejlepším přítelem nastávající matky. Ve většině případů se lékařům podaří těhotenství zachránit, ale žena by jim v tom měla pomoci, zůstat v klidu a doufat v to nejlepší.

Co by měla těhotná žena dělat, když je na porod příliš mladá a na spodním prádle nebo vložce objeví hnědý výtok? Hlavní je nepanikařit, ale tento příznak nelze ignorovat. Pokud žena kromě skromného výtoku nepociťuje žádné další nepříjemné pocity, může o příznaku, který ji znepokojuje, informovat svého lékaře telefonicky nebo zajít ke gynekologovi. Do té doby byste se měla snažit uklidnit a omezit fyzickou aktivitu. V této situaci není nutný klid na lůžku, ale nastávající matka by se o sebe i tak měla starat.

Pokud se však objeví intenzivní výtok v kombinaci s nudnou bolestí v podbřišku, nevolností a zvracením, neměli byste váhat. V takové situaci by bylo moudřejší okamžitě zavolat sanitku, než riskovat a jít k lékaři sami nebo čekat na ordinační hodiny místního lékaře. Faktem je, že kombinace těchto příznaků jasně naznačuje patologii a v tomto případě budou lékaři trvat na hospitalizaci.

O budoucím osudu těhotné ženy rozhodne porodník-gynekolog, který ji sleduje, a který po provedení diagnostických opatření bude schopen přesně říci, proč se výtok objevil a zda je nutná ambulantní nebo hospitalizační léčba.

Teoreticky by to tak mělo být, ale ve skutečnosti návštěva lékaře ohledně špinění v raných stádiích ve velké většině případů končí předepsáním hormonálních léků obsahujících progesteron, z nichž nejoblíbenější jsou „Duphaston“ a „Utrozhestan“. Většina žen, které rodily, je s nimi obeznámena. Lékaři tak hrají na jistotu, protože nelze vyloučit, že se syndrom bolesti, který naznačuje hrozbu potratu, může objevit o něco později.

Předepisování progesteronových přípravků je dáno skutečností, že v raných stádiích dochází k většině potratů právě kvůli nedostatečné produkci tohoto ženského hormonu, který je důležitý pro udržení těhotenství.

Podle statistik má 1–2 ženy z 10 zvýšenou sekreci mužských hormonů (hyperandrogenismus) způsobenou poruchou endokrinního systému, která je také považována za rizikový faktor potratu v raných fázích těhotenství. V tomto případě bude léčba hnědého výtoku během těhotenství spočívat v předepisování kortikosteroidů, které mohou vyrovnat hormonální pozadí ženy. Mezi takové léky patří především „Dexamethason“, „Prednisolon“, „Metipred“. Zneužívání takové léčby se však nevyplatí, proto se steroidy předepisují hlavně při prokázané dysfunkci kůry nadledvin, kterou stanoví endokrinolog.

Mimochodem, "Dexamethason" může být předepsán budoucí matce v posledních měsících těhotenství, pokud existuje riziko předčasného porodu. Předpokládá se, že lék dává impuls k urychlenému vývoji dítěte a zrání jeho plic, takže v případě nouze může dítě po narození samo dýchat.

Tyto léky se používají jako antialergické látky v případech zvýšené aktivity imunitního systému matky a vysoké pravděpodobnosti Rh-konfliktu. Inhibují syntézu enzymů a látek, které vyvolávají imunitní reakce. To je velmi důležité, pokud tělo matky z nějakého důvodu začne vnímat plod v děloze jako cizí těleso a snaží se ho zbavit.

Pokud je diagnóza „odloučení vajíčka“ stanovena v raných fázích těhotenství, hlavní léčbou této patologie je maximální odpočinek a dodržování diety, která zabraňuje střevní dysfunkci (zácpa nebo průjem, nadýmání), což je u tohoto onemocnění velmi nebezpečné. Nastávající matka se bude muset také zdržet pohlavního styku. Toto omezení navíc může trvat po celé těhotenství, protože riziko opakovaného odloučení nebo jeho progrese přetrvává i v následujících měsících.

Kromě progesteronových přípravků, když se vajíčko oddělí, doprovázené zvýšením děložního tonusu, jsou těhotným ženám předepsány perorální nebo intravenózní antispasmodika (No-Shpa, síran hořečnatý nebo hořčík, Ginipral, Partusisten atd.) a vitamíny, které v této těžké době podpoří tělo matky a plodu.

V případě hnědého výtoku, který se objevuje během těhotenství a trvá déle než 2-3 dny, se také předepisují hemostatika (Dicynone, Tranescam, Exacil, Vikasol atd.). Potřeba těchto léků je dána skutečností, že krvácení se nezastavilo a může se kdykoli zesílit. A taková porucha krevního oběhu je nebezpečná jak pro dítě, tak pro jeho matku, což vede k rozvoji anémie a dokonce i k úmrtí pacientky.

Pokud se o hrozbě ukončení těhotenství diskutuje ve 2. trimestru, bude léčba zcela odlišná. Je důležité si uvědomit, že jakýkoli výtok v této fázi by měl být považován za patologický, ale možnost zachování těhotenství v takové situaci existuje.

Ve druhém a třetím trimestru těhotenství představuje odloučení placenty, ke kterému často dochází na pozadí jejího předložení, zvláštní nebezpečí pro nastávající matku a její dítě. Bezpečnostní opatření jsou v tomto případě stejná jako u odloučení placenty v raném těhotenství: fyzický a emocionální klid, dieta a zdrženlivost od pohlavního styku. V ideálním případě by žena měla být hospitalizována až do samotného porodu, kde bude pod dohledem lékařů.

Léčebná taktika pro odtržení placenty závisí na mnoha faktorech: gestačním věku, pohodě nastávající matky a plodu v jejím děloze, velikosti delaminované oblasti placenty, protože čím větší je, tím vyšší je riziko hypoxie u nenarozeného dítěte.

Pokud k odloučení dojde ve druhém trimestru těhotenství, kdy plod ještě není považován za plně formovaný a schopný života mimo matčin lůno, je situace nejnapjatější. Pokud je odloučená oblast placenty malá a vitální funkce dítěte jsou normální, lékaři dělají vše pro to, aby těhotenství udrželi ještě několik týdnů. Nastávající matce jsou v rámci tokolytické terapie předepsány léky na uvolnění dělohy. Mohou to být léky z různých skupin:

• beta-adrenergní agonisté, jako je terbutolin a ritodrin,
• inhibitory syntézy prostaglandinů (indomethacin atd.),
• blokátory kalciových kanálů (nifedipin),
• blokátory oxytocinových receptorů atd.

Výběr vhodného léku pro danou situaci je zcela v kompetenci lékařů, ale nejčastěji se uchylují k předepisování hořčíku, který se v průběhu let osvědčil a pomohl zachránit nejeden dětský život.

Vitamíny pro nastávající matky s problematickým těhotenstvím lze předepsat v jakékoli fázi jako důležitý doplněk terapeutické léčby. V případě odloučení placenty nebo vajíčka jsou obzvláště důležité, protože dítě již začíná pociťovat nedostatek živin v důsledku zhoršeného krevního oběhu, a pokud je i krev matky ochuzena o vitamíny a minerály, situace se ještě zhorší.

Pro udržení normálního stavu dělohy a prevenci svalových křečí mohou být předepsány antispazmodika. Léčba hnědého výtoku při zjištění komplikovaného těhotenství se provádí pomocí hemostatických látek a přípravků železa. To je zvláště důležité, pokud je krvácení významné, jak naznačuje hojný tmavý výtok.

Pokud je odchlípení závažné a ovlivňuje stav plodu, je indikován předčasný porod bez ohledu na gestační věk. Placenta previa je v tomto případě indikací k císařskému řezu, stejně jako situace se silným krvácením nebo nezralostí dělohy. Pokud je zrání dělohy úplné a je schopna se otevřít pro porod, plodový vak se uměle otevře, čímž se stimuluje přirozený porod.

Hnědý výtok během těhotenství se může také objevit jako příznak infekčních a zánětlivých onemocnění ženského pohlavního traktu. V tomto případě je těhotné ženě předepsána léčba v souladu se zjištěnou infekcí.

Nejjednodušší je řešit virové patologie, k jejichž léčbě stačí posílit imunitní systém pomocí léků a lidových metod. Léčba bakteriálních infekcí vyžaduje použití antibiotické terapie, která je během těhotenství nežádoucí, ale přijatelná, pokud se infekce stane faktorem způsobujícím poruchy vývoje plodu nebo hrozbu ukončení těhotenství.

Kandidóza obvykle vyžaduje použití antimykotik, ale ty jsou známé svým toxickým účinkem na plod, takže ženy mají tendenci používat lokální antiseptika a lidové recepty, které pomáhají potlačit infekci, tj. snižují aktivitu hub a poněkud snižují jejich počet. Mezi taková antiseptika patří Miramistin, Chlorhexidin, Chlorofyllipt, Hexicon a některé další léky schválené pro použití během těhotenství.

Je třeba říci, že univerzální antiseptika jsou zahrnuta v léčebném režimu pro jakýkoli typ pohlavně přenosných infekcí, protože mohou snížit dávkování použitých speciálních látek. A to je velmi důležité vzhledem k negativnímu dopadu samotných patogenů i léků používaných k jejich potírání na plod.

Účinné léky

I když lékaři při léčbě hnědého výtoku během těhotenství zvolí vyčkávací přístup, neznamená to, že pacientka bude muset sedět a nic nedělat. Odpočinek a dieta během patologií v těhotenství, i když jsou povinným požadavkem, nejsou schopny napravit poruchy, které vznikají v těle nastávající matky. To je usnadněno farmakoterapií.

Nejoblíbenějším lékem předepsaným těhotným ženám s hnědým výtokem v raných stádiích je "Duphaston". Léčivou látkou léku je analog lidského progesteronu s odpovídajícím účinkem na udržení těhotenství. Lék nemá kortikoidní, estrogenní ani androgenní účinky a vedlejší účinky typické pro syntetické progestiny, takže je během těhotenství považován za zcela bezpečný.

Pokud existuje riziko potratu, lék se předepisuje podle následujícího schématu: 1 dávka - 40 mg, následujících 10 mg v intervalech 8 hodin. Schéma se používá po dobu jednoho týdne, po kterém lze dávku postupně snižovat. V některých případech je však nutné dodržovat zavedené léčebné schéma až do 16.–20. týdne těhotenství, pokud je snížení dávky doprovázeno opětovným objevením se příznaků naznačujících existující hrozbu potratu.

Není neobvyklé, že ženy pravidelně potratí. V tomto případě se doporučuje začít užívat lék již během plánování těhotenství, mezi 11. a 25. dnem menstruačního cyklu. Dávkování by v tomto případě mělo být 10 mg a frekvence užívání tablet by měla být 2krát denně. Tento režim by měl být dodržován až do 20. týdne těhotenství, poté můžete postupně snižovat doporučené dávky dle individuálního předpisu lékaře.

Lék "Duphaston" má velmi málo kontraindikací. Není předepsán pro přecitlivělost na složky léku a výskyt svědění kůže nebo jiných alergických příznaků během předchozího užívání hormonálního léku. Opatrnost je nutná u pacientů s jaterními patologiemi, i když lék nezpůsobuje vážné poruchy funkce orgánu.

Mezi nežádoucí účinky přípravku Duphaston patří bolesti hlavy a mírné alergické reakce (svědění, vyrážky na těle, zarudnutí kůže atd.). Závažnější reakce (angioedém) byly hlášeny extrémně vzácně. Možné jsou i drobné problémy s játry, charakterizované slabostí, bolestmi břicha a žloutenkou, ale obvykle se vyskytují na pozadí stávajících orgánových patologií. Mezi další vzácné příznaky patří hemolytická anémie, periferní edém, zvýšená citlivost mléčných žláz a průlomové krvácení. Ty se léčí zvýšením dávky léku.

Druhým oblíbeným hormonálním lékem pro hrozbu potratu je "Utrozhestan" - lék na bázi přírodního mikronizovaného progesteronu, vyráběný ve formě kapslí. Zvláštností léku je, že kapsle lze použít jak k perorálnímu podání, tak k zavedení do pochvy. Lék je často předepisován ženám, u kterých "Duphaston" způsobuje nevolnost, zvýšený výtok a další nežádoucí vedlejší účinky.

Léčba hnědého výtoku progesteronem, který je příznakem patologie během těhotenství, se může provádět buď perorálně (při potvrzeném nedostatku progesteronu), nebo intravaginálně. Standardní dávka je 200-300 mg, ale v tomto případě je důležitý individuální přístup s přihlédnutím k potřebám těla konkrétní těhotné ženy. Žena by měla předepsanou dávku rozdělit na 2 dávky. Ideální je užít první dávku ráno a druhou večer.

Tobolky není třeba žvýkat ani otevírat. Polykají se celé a zapíjejí se vodou.

V případě hrozícího potratu a k léčbě habituálního potratu způsobeného nedostatkem progesteronu se lék předepisuje v dávce 400-800 mg denně. Tobolky se zavádějí hluboko do pochvy dvakrát denně (2 až 4 tobolky obsahující 100 mg progesteronu na proceduru). Léčba lékem je možná v prvním i druhém trimestru těhotenství.

Lék se používá jako podpůrná terapie a během IVF. Tobolky pro intravaginální podání se používají ve stejném dávkování jako v případě hrozícího potratu. První podání by se mělo shodovat se dnem injekce gonadotropinu. Předepsaný léčebný režim by měl být dodržován až 8 týdnů, po kterých lékař rozhodne o prodloužení léčby nebo jejím zrušení. Po IVF je Utrozhestan povolen k užívání až do 37. týdne těhotenství, po kterém je porod zcela přijatelný.

Přestože progesteron není pro ženské tělo cizí látkou, užívání léku je považováno za nebezpečné v následujících situacích:

• při silném děložním a vaginálním krvácení (k intravaginálnímu použití),
• při sklonu k trombóze (k perorálnímu podání),
• pokud existuje podezření na nebo přítomnost maligních novotvarů v tkáních genitálií a mléčných žláz,
• při porfyrii,
• v případě neúplného potratu,
• v případě přecitlivělosti na složky léku a výskytu alergických reakcí během jeho užívání.

Lék se nedoporučuje k perorálnímu podávání pacientům se závažnou poruchou funkce jater.

Ženy si zřídka stěžují na nežádoucí účinky léku, zejména v případě intravaginálního použití. Zvýšené špinění při zavedení léku do pochvy nebo perorálním užití je mnohem méně časté než při perorálním užívání Duphastonu. Perorální podání Utrozhestanu může být doprovázeno ospalostí a mírnými závratěmi, které se objevují několik hodin po užití léku. Reakce z přecitlivělosti a alergické reakce mohou být způsobeny tím, že kapsle obsahují arašídový olej.

Hnědý výtok z dělohy a pochvy není nic jiného než směs vaginálních sekretů s krevními částicemi, které změnily svou barvu pod vlivem enzymů. To znamená, že mluvíme o krvácení. Během těhotenství je jakékoli krvácení považováno za nebezpečné, zejména to, které trvá dlouho nebo se pravidelně opakuje. Někdy se drobné krvácení stává předzvěstí vážného krvácení. To nelze dovolit, proto jsou nastávajícím matkám předem předepsány hemostatické léky.

"Tranexam" je jedním z populárních hemostatických léků, aktivně používaných v porodnictví a gynekologii. Lék je předepsán pro krvácení a riziko jeho vzniku během těhotenství, porodu a poporodního období.

Léčivo je dostupné ve formě tablet a roztoku pro intravenózní podání. Během těhotenství lze lék předepisovat v jakékoli formě. Tablety se obvykle předepisují v dávce 1 až 1,5 g (4-6 tablet) s frekvencí 3 nebo 4krát denně. Délka léčby závisí na intenzitě krvácení a jeho příčině (obvykle od 3 do 14 dnů).

Roztok Tranexam je určen k intravenózním infuzím, které jsou nejúčinnější v případě intenzivního krvácení nebo závažného stavu ženy, a také v případech, kdy perorální podání léku není z určitých důvodů možné. Roztok se používá k pomalým injekcím nebo infuzím rychlostí vstřikování 1 ml za minutu. Jednorázová dávka léku se vypočítá jako 15 mg na kilogram hmotnosti pacientky. Interval mezi injekcemi by měl být 6-8 hodin.

Pokyny k léku uvádějí kontraindikace k použití: přecitlivělost na složky hemostatického činidla a subarachnoidální krvácení (krvácení do dutiny mezi arachnoideou a pia mater). Užívání léku je také považováno za nežádoucí u pacientů, kteří měli dříve problémy se srážlivostí krve (zvýšená srážlivost, sklon k trombóze, cévní trombóza atd.).

Lékaři by měli být zvláště opatrní při předepisování léku na selhání ledvin, zhoršené barevné vidění, cévní trombózu, tromboembolii, tromboflebitidu a další patologie spojené s poruchami srážlivosti krve a krevními sraženinami.

Mezi nežádoucí účinky léku patří následující reakce:

• z gastrointestinálního traktu (při perorálním podání se může objevit pálení žáhy, nevolnost a zvracení, ztráta chuti k jídlu a střevní nevolnost),
• z nervového systému (vzhled slabosti, ospalosti, závratí, zhoršeného vnímání barev),
• Kardiovaskulární systém může reagovat na lék zvýšenou srdeční frekvencí (tachykardií), bolestí na hrudi v důsledku zvýšení viskozity krve a pro srdce je obtížnější ji pumpovat,
• je také možný rozvoj trombózy a tromboembolie,
• Nelze vyloučit stížnosti na alergické reakce, které jsou obvykle mírné.

Intravenózní roztok vyžaduje pomalé injekce a kapání. Pokud je podáván rychleji, než je doporučeno, existuje riziko silného poklesu tlaku (arteriální hypotenze).

Je velmi nežádoucí kombinovat jakoukoli formu léku s jinými hemostatickými látkami, protože taková terapie může vést ke zvýšené tvorbě trombů.

Nebezpečné během těhotenství je nejen samotné krvácení, ale také příznak tahání v podbřišku, který ho doprovází u různých patologií. Tento příznak se vyskytuje v důsledku zvýšeného tonusu dělohy, která se začíná aktivně stahovat a může plod jednoduše vytlačit. Pokud lékař diagnostikuje zvýšený tonus dělohy, určitě předepíše léky, které pomáhají uvolnit její svaly a snížit aktivitu orgánu.

„Terbutalin“ je beta-adrenomimetikum, které se spolu s oblíbeným hořčíkem používá v případech hrozícího potratu spojeného se zvýšeným svalovým tonem dělohy. Používá se jako součást tokolytické terapie u těhotných žen, počínaje 16. týdnem těhotenství. Jeho užívání je povoleno až do 37. týdne.

Stejný lék je předepsán pro isthmicko-cervikální insuficienci, jejímž charakteristickým příznakem je otevření dělohy dlouho před porodem a v pooperačním období po aplikaci stehů, které zabraňují předčasnému odchodu plodu. V těchto situacích je velmi důležité zabránit zvýšení tonusu a aktivity dělohy.

Existují různé formy léku, ale v případě hrozby ukončení těhotenství se lék předepisuje ve formě roztoku. Používá se k intravenózním dlouhodobým infuzím, jejichž trvání je 8 hodin. Jednorázová dávka léku je 5 mg. Následně se provádí udržovací terapie pomocí tabletových forem. V tomto případě se "Terbutalin" předepisuje 2 tablety třikrát denně.

Průběh léčby je přísně individuální, stejně jako důvody, které vyvolávají výskyt hnědého výtoku a hrozbu ztráty dítěte. Lék lze předepsat v několika cyklech, pokud se příznaky vrátí. Po 37. týdnu těhotenství je jeho užívání nežádoucí, protože může negativně ovlivnit schopnost ženy porodit dítě samostatně.

Kontraindikacemi užívání léku jsou některá onemocnění kardiovaskulárního systému, protože vnitřní výstelka srdce se také skládá ze svalové tkáně, na kterou může lék mít relaxační účinek. Lék se nepředepisuje na srdeční vady, které nelze korigovat, na sinusovou tachykardii, extrasystolii. Mezi další kontraindikace patří přecitlivělost na složky léku a hypertyreóza (tyreotoxikóza způsobená aktivní produkcí hormonů štítné žlázy).

Není obvyklé předepisovat "Terbutalin" pro diagnózu "placentární abrupce", intrauterinních infekcí, pyelonefritidy u těhotných žen. Při předepisování a užívání léku je třeba dbát opatrnosti u hypertenze, diabetu mellitus, feochromocytomu, arytmie, srdečního selhání, epilepsie, včetně případů epileptických záchvatů v anamnéze, v prvním trimestru těhotenství.

Užívání léku může být doprovázeno následujícími nepříjemnými příznaky: zvýšený srdeční tep a tachykardie, vyžadující snížení dávkování, třes, úzkost, poruchy spánku, závratě, migrény. Někteří pacienti zaznamenávají zvýšené pocení, slabost, poruchy srdečního rytmu, kolísání krevního tlaku v jednom nebo druhém směru, slabost močového měchýře, alergické reakce.

Možné jsou také výkyvy hladiny cukru v krvi, reakce z gastrointestinálního traktu (pálení žáhy, nevolnost a zvracení, nepříjemná chuť v ústech, která se obvykle objevuje po užití pilulek).

Lék se nedoporučuje užívat současně s adrenomimetiky a antidepresivy kvůli riziku zesílení jejich nežádoucích účinků. Beta-blokátory mohou snižovat účinnost terbutalinu, takže taková kombinovaná léčba je také považována za nežádoucí.

Léčbu infekcí genitálního traktu, které mohou během těhotenství způsobovat hnědý výtok, si nelze představit bez lokálních antiseptik, která jsou schopna ovlivnit patogeny přímo v místě jejich lokalizace. A protože mluvíme o genitální oblasti nastávající matky, je nutné si uvědomit, že ne každý lék zavedený do pochvy nebo konečníku, který se nachází v těsné blízkosti dělohy, bude pro plod zcela bezpečný.

"Geksikon" - vaginální čípky a tablety schválené pro použití během těhotenství. Léčivou látkou léku je chlorhexidin - antiseptikum, na které je citlivá většina patogenů. Lék má striktně lokální účinek, má škodlivý vliv na patogenní mikroflóru a nepoškozuje tu normální, která existuje v pochvě a zajišťuje její normální kyselost. Skutečnost, že lék neproniká do krve a placentární bariérou, hovoří ve prospěch jeho bezpečnosti pro plod.

Čípky a vaginální tablety Hexicon jsou určeny k hlubokému vaginálnímu zavedení. Při použití tablet je třeba je před použitím navlhčit teplou vodou. Obě formy léku se používají dvakrát denně po dobu 1-1,5 týdne (1 tableta nebo čípek na proceduru). Po zavedení čípku nebo tablety se doporučuje chvíli lehnout, aby lék měl čas působit a nevytekl okamžitě s výtokem.

"Geksikon" během těhotenství lze také nabídnout jako preventivní opatření. Vzhledem k širokému spektru účinku chlorhexidinu je lék schopen zabránit infekci chlamydiemi, ureaplasmou, gonokoky, trichomonádami a dalšími pohlavně přenosnými infekcemi, proto lze během pohlavního styku použít čípky k prevenci onemocnění, která jsou během těhotenství obzvláště nebezpečná. V tomto případě je použití čípků opodstatněné během několika hodin po pohlavním styku bez použití ochranných prostředků.

Léčivá látka čípků a tablet je vynikající antiseptikum, s jehož pomocí je možné provést sanitaci (dezinfekci) porodních cest v předvečer radostné události. Sanitaci lze provést jak s pomocí uvedených forem, tak s pomocí roztoku. To pomáhá zabránit tomu, aby se infekce nacházející se v děložním čípku a pochvě ženy dostala na kůži a sliznice dítěte, jak se často stává při diagnóze "moučnivky".

Lékaři mohou předepsat "Geksikon" během těhotenství pro virové patologie (například genitální herpes a HPV) a kandidózu. V druhém případě je však lék účinný pouze jako součást komplexní terapie jako protizánětlivý a protiedémový prostředek. Je schopen bojovat proti bakteriální mikroflóre, zvyšovat lokální imunitu, ale plísně na něj zůstávají necitlivé. Hnědý výtok v důsledku protizánětlivého účinku se časem zbarví do bílé a sražené formy, ale aktivita plísní se mírně a pouze dočasně sníží.

Lék je určen k léčbě pacientů starších 12 let, ale není předepsán pro individuální přecitlivělost na léčivou látku a další složky léku. Opatrnosti by měly být věnovány nastávajícím matkám, které v minulosti měly alergické reakce.

Během těhotenství lze se souhlasem lékaře čípky a tablety užívat kdykoli. Je třeba vzít v úvahu, že lék může vyvolat alergické reakce ve formě vyrážky, svědění, pálení v oblasti aplikace, což vyžaduje vysazení léku.

[ 1 ], [ 2 ]

Fyzioterapeutická léčba

Může se zdát, že během těhotenství není vystavení fyzikálním faktorům relevantní. Mnoho nastávajících matek je skeptických k fyzioterapeutickým procedurám a obává se, že mohou negativně ovlivnit stav plodu a průběh těhotenství. Není však třeba se obávat, protože správně zvolený režim fyzioterapie nejenže nemůže způsobit škodu, ale naopak pomáhá udržet problematické těhotenství a předcházet všem druhům komplikací.

Procedury ozařování těhotné ženy ultrafialovými paprsky budou tedy užitečné pro zvýšení imunity a prevenci infekčních onemocnění. Tato léčba je zvláště důležitá v obdobích, kdy jsou dny mnohem kratší než noci a nedostatek slunečního záření začíná ovlivňovat pohodu nastávající matky. Galvanizace límcové zóny pomáhá v boji proti příznakům rané toxikózy.

Galvanizace hořčíkovými přípravky však pomáhá vyhnout se injekci hořčíku, což je pro ženu extrémně nepříjemný zákrok, doprovázený návaly horka, pocitem horka v dolní části těla, závratěmi atd. Samotné proudy pomáhají uvolnit dělohu, která je v tonu, a hořčík pouze zesiluje jejich účinek, dostává se přímo do tkání dělohy a nešíří se po celém těle.

Elektroforéza s bromovými přípravky má relaxační účinek na celý nervový systém, snižuje celkové napětí, zlepšuje spánek a pohodu těhotné ženy a pomáhá zmírňovat křeče děložních svalů.

Střídavé proudy, které zajišťují elektrorelaxaci a ovlivňují určité body těla, pomáhají snižovat aktivitu děložních svalů, které se přestávají stahovat a představují hrozbu pro plod v děloze.

Hypobarická oxygenace může být předepsána, pokud dítě začne zaostávat ve vývoji v důsledku narušení krevního zásobení. Tento postup zlepšuje krevní oběh v placentě a podporuje vznik nových malých cév v jejích tkáních.

Fyzikální léčba hnědého výtoku během těhotenství vyžaduje zvláštní opatrnost. Takové postupy nelze předepsat při aktivním děložním krvácení. Budou však mít pozitivní vliv na stav matky a dítěte po ukončení ztráty krve.

Výběr fyzioterapeutických metod během těhotenství je omezen pouze na šetrný účinek helioterapie, hydroterapie, elektroforézy a relaxačních technik. Všechny tyto metody jsou navíc účinné pouze v kombinaci s farmakologickou léčbou; samostatně je lze předepisovat pouze pro preventivní účely. Lékaři se však k fyzioterapeutickým metodám léčby uchylují jen zřídka, protože tyto metody dosud nebyly dostatečně prozkoumány, aby je bylo možné bezpečně předepisovat širokému spektru pacientů.

Je důležité si uvědomit, že fyzioterapie sama o sobě nepomůže vyrovnat se s krvácením, a to ani tak slabým, že se projevuje ve formě špinění hnědého výtoku. Pomáhá však předcházet vzniku takového příznaku a v případě předčasného ukončení těhotenství umožňuje tělu ženy rychleji se zotavit, aby v budoucnu neměla problémy s početím a nošením těhotenství. Čím déle proces zotavení trvá, tím menší je šance na úspěšný výsledek.

Kdy je nutná chirurgická léčba?

Pokud je zjištěno mimoděložní těhotenství nebo hydatidózní znaménko, je indikována chirurgická léčba. V prvním případě je embryo chirurgicky odstraněno a vejcovod, kde se nacházelo, je zašit, což vám nebrání v pokusu o otěhotnění a vynoření dítěte po období rekonvalescence (asi šest měsíců).

V případě hydatidového znaménka, u kterého mají novotvary ve tvaru hroznu tendenci k progresi a růstu, rozhoduje lékař o neintervenci nebo chirurgickém zákroku společně s pacientkou. Faktem je, že ve velké většině případů mluvíme o částečném hydatidovém znaménku. Pokud je malé a nezvětšuje se, má žena určitou šanci porodit normální dítě. Přítomnost silného krvácení, existující riziko ruptury děložní tkáně s růstem plodu, přítomnost nádorů v pochvě (například cystické útvary na vaječnících) nebo prorůstání hydatidového znaménka do endometria jsou však přísnými indikacemi k operaci.

Na druhou stranu nelze vyloučit, že v určitém okamžiku může onemocnění začít postupovat. A v tomto případě jsou možné dva nepříjemné výsledky: pozastavení vývoje a smrt plodu nebo prorůstání nádorové tkáně do dělohy a maligní degenerace jejích buněk. Aby se předešlo takovým nebezpečným situacím, lékaři trvají na operaci k odstranění hydatidového znaménka spolu s embryem. Polovina pacientek, které operaci odmítnou, zažívá spontánní odchod hydatidového znaménka, tj. předčasný porod v různých fázích, zatímco zbytek je ohrožen tím, že se onemocnění během těhotenství nebo v blízké budoucnosti rozvine do závažnějších forem, které vyžadují sledování onkologem.

V rané fázi těhotenství se lékaři mohou uchýlit k odstranění patologických tkání kyretou a digitálnímu odstranění hydatidového znaménka. Tyto manipulace se provádějí až do 12. týdne těhotenství. Vakuová aspirace je povolena až do 20. týdne a pouze pokud nedošlo k prorůstání tkáně do dělohy a pochvy, byl vyloučen maligní proces a nehrozí ruptura dělohy ani silné krvácení.

Po chirurgickém odstranění hydatidového znaménka se část tkáně odebere k histologickému vyšetření, aby se vyloučil nebo potvrdil maligní proces. V budoucnu bude muset pacientka podstupovat pravidelná ultrazvuková vyšetření a rentgen hrudníku. V pooperačním období budou neustále sledovány hladiny hCG a může být předepsána chemoterapie a radioterapie.

Pokud mluvíme o vícečetných těhotenstvích, pak lékaři ve většině případů volí vyčkávací přístup, protože v takové situaci ohrožení obvykle existuje pouze pro jedno z embryí, v jehož placentě se hydatidový mol vyvine. Normálně se vyvíjející plod poroste a vytlačí vadný, který se sám potratí.

Zamrzlé těhotenství je patologie, při které se plod zastaví ve vývoji. Nejčastěji k tomu dochází před 20. týdnem. V této fázi je dítě považováno za neživotaschopné, takže v tomto případě nemá smysl v těhotenství pokračovat. Úmrtí plodu v děloze je přísnou indikací k ukončení těhotenství. V závislosti na jeho stádiu se provádí vakuová aspirace nebo kyretáž, tj. potrat, který zahrnuje odstranění zamrzlého embrya a jeho obalů.

Chirurgická léčba hnědého výtoku během těhotenství, jak jsme již zmínili, je často předepisována při odtržení placenty komplikovaném jejím předložením, krvácením, oslabeným stavem nastávající matky nebo slabostí plodu. V těchto případech se lékaři uchylují k císařskému řezu. Doba rekonvalescence po takové operaci je samozřejmě delší než po přirozeném porodu a následná těhotenství se s největší pravděpodobností vyřeší tímto způsobem. Je to však skutečná šance zachránit život matky i dítěte a vyhnout se tak možným komplikacím během porodu.

Je důležité si uvědomit, že lékaři se snaží uchýlit k chirurgické léčbě těhotenských patologií pouze v extrémních případech, pokud je normální fyziologický porod jednoduše nemožný nebo může poškodit zdraví ženy a dítěte (například vyvolat rupturu dělohy nebo hypoxii plodu).

Lidové prostředky

Zdálo by se, že pokud jde o krvácení, které ohrožuje nebezpečí předčasného ukončení těhotenství, o jakém druhu lidové léčby můžeme mluvit? Existují v přírodě skutečně takové nelékové prostředky, které mohou zabránit takovým smutným následkům a zároveň nepoškodit ani nastávající matku, ani její nenarozené dítě?

Lékaři mají k této otázce smíšené pocity. Neodmítají výhody receptů založených na moudrosti našich předků, ale nepovažují je za rovnocennou náhradu léků používaných v tomto případě. I když v rámci komplexní léčby mohou gynekologové mnoho lidových metod a prostředků dobře přivítat.

Ale opět je nutné vzít v úvahu příčinu, která způsobuje hnědý výtok a další příznaky těhotenské patologie. Takže v případě mimoděložního nebo zamrzlého těhotenství a hydatidového znaménka lidová moudrost pravděpodobně nepomůže vyřešit problém bez chirurgického zákroku. Ale v případě hrozby potratu nebo předčasného porodu, kdy je dítě naživu, ale je v nebezpečí, můžete se pokusit zesílit účinek tradiční léčby lidovými metodami.

V případě hnědého výtoku během těhotenství zahrnuje lidová léčba použití bylinných směsí na bázi bylin, které pomáhají snižovat tonus dělohy, uklidňují nervový systém ženy a snižují pravděpodobnost silného krvácení. Bylinná léčba však není schopna zvýšit hladinu progesteronu v těle nastávající matky, který je tak nezbytný pro udržení těhotenství, zastavení krvácení ani zastavení porodu. Jedná se o další preventivní opatření, která jsou navržena tak, aby zabránila vzniku hrozby, nikoliv k zastavení potratu.

Na základě informací o léčbě hrozícího potratu a infekčních a zánětlivých onemocnění urogenitálního systému během těhotenství pomocí metod bylinné medicíny můžeme dojít k závěru, že nejbezpečnější v tomto období jsou bylinné nálevy, spíše než jednosložkové léky.

V některých zdrojích lze nalézt recepty, kde hlavními složkami léčivých lektvarů jsou květy a listy měsíčku lékařského nebo kořeny omanovníku. V tomto případě se používají poměrně vysoké dávky (silné odvary), které, jak víme, mohou způsobit potrat. Skutečnost, že tyto recepty pomohly jedné nebo dvěma ženám, neznamená, že prospějí i dalším.

Měsíček a elecampan však nejsou ve složení sbírek pro problematické těhotenství zakázány, protože v tomto případě nebude jejich dávkování tak vysoké. Pro prevenci předčasného porodu lze použít následující sbírky:

• Zelené stonky žita, květy měsíčku lékařského, andělika lékařská (po 20 g), oddenky mochny lékařské, listy laloku a kopřivy (po 10 g). Nálev připravíte tak, že 2 lžíce bylinné směsi zalijete ½ litrem vroucí vody a necháte louhovat 3 hodiny. Po přecezení užívejte ½ šálku nálevu 3krát denně před jídlem.
• Kořeny lékořice a omanovníku (po 30 g), plody černého rybízu (20 g), kořen mochny a listy kopřivy (po 10 g). 2 lžíce bylinné směsi zalijte sklenicí vroucí vody, nechte čtvrt hodiny louhovat na mírném ohni, poté odstavte ze sporáku a nechte louhovat dalších 20 minut. Odvar užívejte ve stejných dávkách a podle stejného schématu jako předchozí.
• Pampeliška a její kořen nejsou během těhotenství považovány za nebezpečné, proto z nich ženy často užívají odvar, aby zabránily potratu. 1 dezertní lžíci drcené suroviny zalijte sklenicí vody, nechte několik minut vařit a odstavte z ohně. Jakmile se směs zahřeje, můžete ji scedit a pít po malých doušcích po celý den.
• Pro onemocnění močového systému jsou užitečné bylinné nálevy obsahující kopřivu, řebříček, koprová semínka, heřmánek, jitrocel, třezalku tečkovanou, měsíček lékařský a jetel sladký.

Protože nyní hovoříme o těhotenských patologiích doprovázených krvácením, musíme si uvědomit, že hemostatické vlastnosti jsou charakteristické pro takové byliny, jako je řebříček, kopřiva a křídlatka. Tyto byliny však ve velkých dávkách mohou způsobit zvýšení děložního tonusu.

Zařazení lékořice, máty, šalvěje, třezalky tečkované, heřmánku, mochny a dalších rostlin podobných estrogenu do bylinných nálevů může stav ženy pouze zhoršit, pokud je narušena její hormonální rovnováha. A oregano a řešetlák s vysokou pravděpodobností vyvolají spastické kontrakce dělohy a potrat.

Jak vidíme, lidová léčba hrozícího potratu není pro těhotnou ženu a její dítě bezpečná. Jedna věc je, pokud ji provádí zkušený bylinkář, který dodržuje přísné dávkování bylin a nálevů. Jiná věc je, pokud si žena začne lektvary připravovat a užívat sama, což je plné katastrofálních následků.

Obzvláště nebezpečné je, pokud těhotná žena začne se samoléčbou při objevení se špinění, aniž by čekala na definitivní diagnózu a nepochopila příčiny svého stavu. V tomto případě je riziko poškození sebe i dítěte ještě vyšší. Totéž platí, když se nastávající matka spoléhá pouze na sílu bylin a odmítá užívat léky.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Homeopatie

Je třeba říci, že mnoho nastávajících matek má extrémně negativní postoj k užívání tradičních léků. Věří, že farmaceutické léky se svými vedlejšími účinky a toxickými účinky mohou dítěti uškodit. Není divu, že s takovým postojem se těhotné ženy obracejí k různým lidovým lékům a homeopatii a ignorují doporučení lékařů.

V zásadě nikdo neodsoudí ženu za to, že se obrátí na homeopatickou léčbu, jejímž účelem je obnovit vlastní sílu těla, rozvinout jeho potenciál v léčbě různých onemocnění. Některé homeopatické přípravky mají ve svých indikacích také příznaky hrozícího potratu. Zde jsou některé z nich:

• Belladonna. Používá se k odstranění hrozby potratu, pomáhá udržovat těhotenství, když potrat začíná, zabraňuje silnému krvácení po potratu.
• Caulophyllum. Tento lék je předepsán ženám s patologií, které vyvolávají potraty v raných fázích těhotenství.
• Hamamelis. Lék je účinný v případech opakovaného krvácení během těhotenství a silného krvácení během porodu, jako je placenta previa nebo časné odloučení placenty.
• Platina. Tento lék se také předepisuje při častém, slabém a silném krvácení, zejména pokud je výtok tmavý a sražený.
• Pulsatilla. Tento lék se předepisuje k prevenci potratů.
• Sepia. Lék lze předepsat na děložní krvácení ve 2. a 3. trimestru těhotenství.

Léčbu hnědého výtoku během těhotenství by měl provádět zkušený homeopatický lékař, který chápe, že užívání homeopatických léků nevylučuje tradiční léčbu léky, ale pouze ji doplňuje a pomáhá snižovat dávkování nebezpečných lékárenských produktů. Taková léčba může být předepsána pouze po vyšetření ženy specialistou a stanovení přesné diagnózy. Léčit pacientku bez znalosti příčin onemocnění a bez zohlednění charakteristik jejího těla může pouze laik, nikoli odborník.

Předpověď

Hnědý výtok během těhotenství je nesprávně považován za nemoc. Je to pouze jeden z příznaků možných patologií. Navíc v některých případech, pokud mluvíme o prvním a třetím trimestru těhotenství, jsou drobné krvácení dokonce považovány za normální.

Jakékoli předpovědi ohledně tohoto příznaku lze činit pouze s ohledem na období těhotenství. Výtok ve 2.–3. týdnu po početí bude s největší pravděpodobností normální, protože právě v tomto období je oplodněné vajíčko uhnízděno v děloze, což signalizuje normálně se vyvíjející těhotenství. V 6.–8. týdnu a později během 1. trimestru však může mít výtok jak obvyklou hormonální, tak atypickou příčinu.

Hormonální změny mohou zase vyvolat výskyt pravidelného měsíčního krvácení, podobného menstruačnímu krvácení, které nepředstavuje zvláštní nebezpečí. Při nedostatku progesteronu se však stávají také rizikovým faktorem potratu. A prognóza hrozby potratu v této fázi závisí na včasnosti, kdy nastávající matka vyhledá odbornou lékařskou pomoc. Dieta, emocionální a fyzický odpočinek a korekce hormonálních hladin obvykle pomáhají udržet těhotenství, zabraňují dalšímu odloučení vajíčka a obnovují normální výživu embrya.

Hnědý výtok během zamrzlého nebo mimoděložního těhotenství má nepříznivou prognózu, protože v každém případě bude nutné takové těhotenství ukončit a žena bude potřebovat dalších šest měsíců až rok k obnovení těla, aby se mohla znovu pokusit stát se matkou. Pozdní návštěva lékaře ohledně mimoděložního těhotenství je však plná prasknutí vejcovodu, ve kterém se embryo vyvinulo, což výrazně snižuje šance na početí a normální těhotenství v budoucnu. Chirurgická léčba hnědého výtoku během mimoděložního těhotenství je jediným východiskem z této situace.

Předvídat výsledek hydatidiformního znaménka během těhotenství je extrémně obtížné. Lékaři se přiklánějí k názoru, že taková těhotenství by měla být ukončena. Na druhou stranu existuje mnoho případů, kdy ženy s částečným hydatidiformním znaménkem porodily zdravé děti v stanoveném čase a u vícečetných těhotenství zemřelo pouze jedno z embryí, zatímco ostatní se vyvíjely normálně a narodily se zdravé. Je pravda, že v takovém případě zůstává poměrně vysoké riziko vzniku trofoblastického onemocnění v budoucnu, pokud buňky tohoto benigního nádoru pronikly stěnami dělohy a poté do pochvy. Následně nelze vyloučit jejich degeneraci a rozvoj rakoviny.

Prognóza odloučení placenty a placenta previa je také nejednoznačná. Samotná placenta previa, ačkoli je rizikovým faktorem pro předčasný porod a úmrtí dítěte během něj, ne vždy vede k potratu. Tato patologie je pozorována přibližně u každé páté ženy a s opatrností (klid, omezení fyzické aktivity, dostatečný odpočinek a v některých případech klid na lůžku) je těhotenství včas a bezpečně ukončeno.

Ale s odloučením placenty není všechno tak jednoduché. Hnědý výtok naznačuje začátek odloučení a jeho postup bude indikován hojnějším červeným výtokem. Na druhou stranu bychom neměli vyloučit možnost pravidelného výskytu slabého hnědého výtoku, který sice není považován za kritický, ale naznačuje, že riziko předčasného porodu stále přetrvává a dítěti hrozí zpoždění ve vývoji nebo dokonce úmrtí na hypoxii a nedostatek živin.

V každém případě by těhotná žena s takovou diagnózou měla být pod dohledem lékařů, kteří rozhodnou, zda vyvolají urgentní porod, nebo jej odloží, dokud plod dostatečně nedozraje.

Hnědý výtok během infekcí genitálních cest a zánětlivých patologií močového systému není příliš povzbudivým příznakem, protože naznačuje silný zánět s poškozením sliznice a krvácením. Taková onemocnění musí být bezpodmínečně léčena.

Infekce genitálního traktu jsou obzvláště nebezpečné v prvním trimestru, kdy se formují systémy a orgány embrya a jakékoli negativní dopady mohou způsobit zaostávání dítěte ve vývoji. Možnosti léčby v tomto období jsou také omezené, ale lékaři volí menší zlo.

Pokud jde o patologie močového systému, nedostatek účinné léčby pyelonefritidy u těhotných žen je plný ohrožení života jak samotné matky, tak jejího nenarozeného dítěte, protože zanícené ledviny, které zažívají obrovský stres, mohou jednoduše selhat.

Hnědý výtok v předvečer porodu také vyžaduje pečlivou pozornost lékařů. Koneckonců, pokud mluvíme o výtoku hlenové zátky, pak na tom není nic patologického. Vždy je však nutné vzít v úvahu určité riziko odtržení placenty, zejména pokud byla zaznamenána placenta previa. Příznak hnědého výtoku nelze v žádném případě ignorovat, protože sám o sobě neukazuje povahu důvodů, které jej způsobily, a smutným následkům lze předejít pouze léčbou, která je v každém konkrétním případě relevantní.

[ 6 ], [ 7 ]

Prevence

Zdá se, že abyste se vyhnuli léčbě hnědého výtoku během těhotenství, stačí zabránit jeho výskytu. Co může být jednodušší? Vyvážená strava, mírná fyzická aktivita, pozitivní přístup, dostatečný odpočinek, používání kondomů během pohlavního styku atd. by měly být klíčem k normálnímu těhotenství a absenci patologického krvácení.

Ale nastávajícím matkám se ne vždy podaří zabránit vzniku hnědého výtoku. Často se stává, že žena vede zdravý životní styl, je opatrná ve fyzické aktivitě, dodržuje správnou výživu a těhotenství stále probíhá s komplikacemi. Je třeba si uvědomit, že pro nastávající matku je důležitý i emocionální klid, který není tak snadné zajistit, protože těhotná žena se stává velmi citlivou na různé změny ve svém těle a má tendenci se obávat i maličkostí. Kromě toho existují genetické nebo dědičné důvody, se kterými je velmi obtížné bojovat.

A přesto těhotná žena, která sní o narození zdravého dítěte, musí udělat vše pro to, aby se plod v jejím děloze vyvíjel normálně a narodil se včas. Pokud se nepodařilo zabránit vzniku patologického hnědého výtoku, je důležité nepanikařit a situaci nekomplikovat. Ve většině případů včasná návštěva lékaře pomáhá zachránit život matky i jejího dítěte a také zachovat reprodukční funkci mladé ženy, což jí v budoucnu umožní stát se matkou.

I když existuje riziko potratu, existují určitá preventivní opatření, která mohou pomoci snížit pravděpodobnost nepříznivého výsledku:

• Hnědý výtok není rozsudkem smrti a musíte se pokusit zůstat v klidu pomocí relaxačních praktik nebo užíváním sedativ, které jsou povoleny během těhotenství (stejný kozlík lékařský).
• Od okamžiku, kdy se příznak objeví, až do konzultace s lékařem, musíte zůstat klidní a dbát maximální opatrnosti, vyhýbat se domácím pracím a více odpočívat.
• Aby se hrozba nezhoršila, stojí za to vzdát se špatných návyků (kouření, pití alkoholu, zvyk sedět před počítačem, chodit pozdě spát atd.), na které by nastávající matka měla ideálně zapomenout i v době plánování těhotenství.
• Pokud lékař těhotné ženě předepíše klid na lůžku, znamená to, že je to nutné. Některé matky musí strávit několik měsíců v posteli se zdviženýma nohama a pánví, ale to jim dává možnost udržet těhotenství.
• Výskyt hnědého výtoku během těhotenství je signálem k opatrnosti. Během tohoto období je naprosto nezbytné zdržet se pohlavního styku. A pokud je výtok patologický a je spojen s hrozbou potratu, žena bude s největší pravděpodobností muset na sex zapomenout až do narození dítěte a zotavení těla po porodu. To znamená, že si žena bude muset vybrat a volba je čistě individuální záležitostí. Ale ta, která dítě skutečně čeká, a ne ho jen nosí v děloze, se vždy rozhodne správně, protože potěšení ze sexu není nic ve srovnání se životem malého človíčka.
• Jakékoli komplikace v těhotenství vyžadují konzultaci a pozorování ošetřujícím lékařem. V takových případech jsou nastávajícím ženám téměř vždy předepsány léky. A bez ohledu na to, jak moc by se žena chtěla takové léčbě vyhnout, nemůže ji odmítnout. Je důležité si uvědomit, že se jedná o menší zlo. Žádné lidové prostředky nepomohou udržet těhotenství v závažných situacích a ještě méně smysluplné je čekat, až se vše vyřeší samo.

Léčba hnědého výtoku, pokud se objeví během těhotenství a je způsobena určitými zdravotními problémy matky nebo dítěte, je velmi zodpovědný proces. Poměrně často musí žena podstoupit léčbu a dbát maximální opatrnosti po dobu několika týdnů a měsíců. Narození zdravého dítěte je však pro matku důstojnou odměnou za utrpení a úsilí lékařů.