Klinické a biofyzikální důkazy o koordinaci děložních kontrakcí při porodu

Rozpoznání počátečních příznaků motorické dysfunkce dělohy během porodu, srovnávací posouzení účinnosti léčby porodních abnormalit pouze na základě klinických pozorování je velmi obtížné, proto v současné době nabývají na významu metody monitorování během těhotenství, a to i doma, během porodu - externí a interní hysterografie, kardiotokografie.

V posledních letech se v porodnické praxi rozšířily metody záznamu děložních kontrakcí externí multikanálovou hysterografií, stejně jako interní hysterografie (tokografie) pomocí radiotelemetrického zařízení systému Capsule, transcervikální metoda záznamu nitroděložního tlaku technikou otevřeného polyethylenového katétru a transabdominální metoda studia nitroděložního tlaku. Steer a kol. vyvinuli pokročilejší katétr pro záznam nitroděložního tlaku pomocí snímače, který postrádá nevýhody otevřeného katétru. V roce 1986 Svenningsen a Jensen vyvinuli katétr z optických vláken pro měření nitroděložního tlaku. V současné době společnost Utah Medical Systems vyvinula katétr Intran 2.

Velká pozornost věnovaná tomuto problému a jeho řešení je dána vážným významem studia kontraktilní aktivity dělohy pro diagnostiku a prognózu porodu v komplikovaných případech.

Prvním, kdo se pokusil měřit sílu děložních kontrakcí během porodu, byl ruský vědec N. F. Toločinov (1870), který navrhl pružinový manometr upevněný ve válcovém vaginálním zrcátku. Manometr byl přiveden k plodovému močovému měchýři a měřil sílu jeho tlaku. V letech 1913-1914 francouzský porodník Fabre poprvé provedl paralelní záznam děložních kontrakcí pomocí vnější a vnitřní hysterografie a dospěl k závěru, že křivky získané při záznamu kontrakcí oběma metodami si vzájemně odpovídají. V roce 1872 Schatz použil vnitřní hysterografii, která se hojně používá dodnes.

Je důležité poznamenat, že data získaná při současném zaznamenávání amniotického tlaku s katétrem zavedeným skrz břišní stěnu a transcervikálně ukázala úplnou shodu získaných křivek. Podle Moslera je bazální tonus 15 mm Hg, hodnota nitroděložního tlaku v první době porodní je 60 mm Hg, ve druhé době - 105 mm Hg. Podle Alvareze, Caldeyro-Barcii byly tyto ukazatele 8 mm, 35-100 mm Hg a 100-180 mm Hg. Podle Williamse, Stallwoithyho byly ukazatele kontraktility dělohy 8 mm Hg, 40-90 mm Hg a 120-180 mm Hg. Williams a Stallworthy poukazují na to, že interní hysterografie má výhodu v tom, že odráží tlak v hydrostatické dutině, takže ukazatele založené na hydrodynamických výpočtech odrážejí skutečnou aktivitu kontraktilní funkce dělohy.

Někteří autoři používají k měření nitroděložního tlaku uzavřené polyethylenové trubice s jedním senzorem a tlakový senzor, který je umístěn mezi stěnou dělohy a hlavičkou plodu podél největšího obvodu hlavičky plodu. V porodnické praxi však existuje mnoho příkladů, které ukazují, že mezi klinickým průběhem porodu a ukazateli hysterografie často neexistuje shoda.

Během posledních 50 let bylo studováno velké množství faktorů (hormonů) a různých farmakologických látek působících na dělohu. Mechanické faktory mají také poměrně dlouhou historii. Již v roce 1872 Schatz ukázal, že náhlé zvětšení objemu dělohy vede k výskytu děložních kontrakcí. Reynolds v roce 1936 navrhl teorii napětí dělohy („teorie distenze dělohy“), v roce 1963 Csapo - teorii „progesteronového bloku“, kterou autor považoval za mechanický faktor v těhotenství.

Zároveň lze a měly by být fyzikální zákony hydrodynamiky nepochybně aplikovány na studium kontraktilní aktivity dělohy. Poprvé v roce 1913 provedl Sellheim ve své monografii „Porod u mužů“ řadu výpočtů na hydrodynamickém základě; tyto studie se odrážely v mnoha učebnicích domácích i zahraničních porodníků. V monografii Reynolds (1965), věnované fyziologii dělohy, jsou uvedeny podrobné výpočty, které ukazují roli fyzikálních faktorů v děložní činnosti s hydrodynamickým zdůvodněním podle zákonů Laplace a Hooke. S odkazem na výzkum Haughtona, provedený v roce 1873, ukázal, že poměr poloměru zakřivení v oblasti fundu děložního a dolního segmentu dělohy je roven 7:4, tj. rozdíl v napětí dělohy v její horní a dolní části má poměr 2:1, a proto je během normálního porodu zřetelný rozdíl v napětí svalových vláken v oblasti fundu a dolního segmentu dělohy, stejně tak to platí pro tloušťku myometria v uvedených úsecích, která je vztažena k poměru 2:1. Síla je tedy podle Haughtona úměrná tloušťce děložní tkáně. Na základě Haughtonových výpočtů a myšlenek a vlastních dat založených na metodě tříkanálové externí hysterografie vyvinuté Reynoldsem v roce 1948 se autor domnívá, že otevření děložního čípku je pozorováno pouze tehdy, když rytmická aktivita v oblasti fundu děložního převažuje nad jeho ostatními oblastmi. V tomto případě jsou ve střední zóně dělohy (těla) ve vztahu k jejímu fundu kontrakce méně intenzivní a obvykle kratší a jejich frekvence se s postupem porodu snižuje. Spodní segment dělohy zůstává po celou první dobu porodní neaktivní. Otevření děložního čípku během porodu je tedy výsledkem poklesu gradientu fyziologické aktivity od fundu do spodního segmentu dělohy. Funkčními složkami této aktivity jsou intenzita a trvání děložních kontrakcí. V tomto případě jsou děložní kontrakce v oblasti fundu o 30 s delší než v těle dělohy, tj. je pozorován tzv. „trojitý sestupný gradient“. Tyto autorovy úsudky potvrdily práce Alvareze, Caldeyro-Barcii (1980), kteří měřili a hodnotili intrauterinní a intramuskulární tlak v děloze v různých fázích těhotenství a porodu pomocí komplexního mikrobalonového vybavení. S pomocí této metody bylo možné potvrdit koncept „trojitého sestupného gradientu“ charakteristického pro normální průběh porodu. Dále se ukázalo, že vlna kontrakcí začala v jednom z tubálních úhlů dělohy a byla potvrzena teorie o dominantní roli fundusu dělohy a přítomnosti trojitého sestupného gradientu.

Podobné úsudky o aplikaci zákonů hydrodynamiky při studiu dynamiky dělohy jsou uvedeny i v monografii Mosiera (1968). Podle autorova pojetí řídí a dotvářejí porodní proces dvě protilehlé síly: síla napětí a pružnosti. Autor však zdůrazňuje, že není možné bez výhrad přenést výsledky studia děložních kontrakcí na zvířata a na lidskou dělohu, jak je uvedeno v práci Csapa a kol. (1964), protože zvířata mají dvourohou dělohu a lidé mají simplex. Proto je nutné jak studium lidské dělohy, tak zohlednění některých nesrovnalostí mezi zákony hydrodynamiky a klinickými pozorováními. Při maximálním napětí děložních stěn je tedy současně pozorován pokles odporu děložních stěn. V tomto případě ke kontraktilní aktivitě dělohy během porodu nedochází v důsledku zvýšení nitroděložního tlaku, ale v důsledku zvýšeného napětí děložních stěn, ke kterému dochází jako reakce na zvětšení celkového objemu (průměru) děložní dutiny. Zde je třeba poznamenat, že zvětšení objemu dělohy, ke kterému dochází během těhotenství, probíhá bez znatelného zvýšení tlaku v děloze, kde se tlak pohybuje od 0 do 20 mm Hg a zvýšení tlaku je zaznamenáno až na konci těhotenství. Bengtson (1962) zaznamenal průměrné hodnoty nitroděložního tlaku v klidu, během těhotenství, rovné 6-10 mm Hg. Povaha tohoto „klidového tlaku“ - zbytkového nebo bazálního tlaku podle Moslera není do detailů zcela jasná, ale zjevně kauzálně částečně souvisí se samotným nitroděložním tlakem a nitrobřišním tlakem, jak upozornil Sellheim již v roce 1913.

Mosler zdůrazňuje, že měření nitroděložního tlaku je nepřímým určením napětí stěny dělohy, způsobeného kontrakcemi děložních svalů a závislého také na poloměru děložní dutiny. Napětí stěny dělohy lze popsat Laplaceovou rovnicí. Zároveň si nelze nevšimnout skutečnosti, že při použití technologie mikrobalónků (od 1 do 15 mm v objemu) gumový balónek při dlouhodobém záznamu poskytuje relativně nepřesné údaje o tlaku založené na změnách elasticity.

Důležitým bodem pro získání identických dat je z našeho pohledu přesné stanovení hloubky zavedení katétru do děložní dutiny, což se bohužel při provádění vnitřní hysterografie nezohledňuje, protože autoři vycházejí z nesprávné představy o stejném tlaku v děložní dutině během porodu, pokud vycházíme z Pascalova zákona. Pouze v práci Hartmanna je při studiu nitroděložního tlaku mimo těhotenství uvedeno, že všechny katétry mají ve vzdálenosti 5 cm připevněný kroužek, ukazující hloubku, ve které se katétr nachází v děložní dutině. Jak však bude ukázáno níže, při stanovení ukazatelů nitroděložního tlaku je nutné vzít v úvahu výšku hydrodynamického sloupce - výšku dělohy a úhel sklonu dělohy vzhledem k horizontální linii a v závislosti na úhlu sklonu dělohy bude tlak v dolních částech dělohy vyšší než v horních částech dělohy (fundus).

Studium kontraktilní aktivity dělohy pomocí pětikanálové externí hysterografie během normálního porodu, a to i doprovázeného bolestivými kontrakcemi, nám umožnilo odhalit absenci diskoordinace porodu. Tyto drobné rozdíly v délce a intenzitě kontrakcí obou polovin dělohy na jedné úrovni (v jednom segmentu) nemají žádný význam, protože její kontrakce zůstávají koordinované a amplituda kontrakcí dosahuje svého nejvyššího bodu současně ve všech zaznamenaných segmentech dělohy, což nám umožnilo přejít na tříkanálovou externí hysterografii s umístěním senzorů odpovídajícím způsobem v oblasti fundusu, těla a dolního segmentu dělohy.

Analýza získaných dat byla provedena kvantitativním zpracováním hysterogramů každých 10 minut. Byly studovány hlavní parametry kontraktilní aktivity dělohy (trvání a intenzita kontrakcí, frekvence a trvání pauz mezi nimi, koordinace různých částí dělohy navzájem atd.). V současné době se k tomuto účelu používají elektronické integrátory, kdy se měří plocha aktivního tlaku pod křivkou nitroděložního tlaku, zejména při použití vnitřní hysterografie.

Abychom racionalizovali výpočty a ušetřili čas, navrhli jsme speciální pravítko pro analýzu hysterogramů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]