Invazivní metody prenatální diagnostiky

Invazivní metody prenatální diagnostiky se široce používají k identifikaci velkého množství onemocnění plodu, včetně genetických onemocnění a chromozomálních abnormalit (trisomie 18. a 21. páru chromozomů, syndrom Cri Du Chat, Duchennova svalová dystrofie, defekty neurální trubice, vrozené metabolické poruchy atd.), a také k detekci abnormalit plodu.

[ 1 ], [ 2 ]

Amniocentéza

Odběr plodové vody pro biochemická, hormonální, imunologická, cytologická a genetická vyšetření, umožňující posoudit stav plodu. Indikace k amniocentéze jsou: izoserologická nekompatibilita krve matky a plodu, chronická hypoxie plodu (po termínu těhotenství, OPG-gestóza, extragenitální onemocnění matky atd.), stanovení stupně zralosti plodu, prenatální diagnostika pohlaví, kardiologické vyšetření v případě vývojových vad plodu, mikrobiologické vyšetření.

V závislosti na místě vpichu se rozlišuje transvaginální a transabdominální amniocentéza. Transvaginální amniocentéza se doporučuje pro těhotenství do 16-20 týdnů, transabdominální - po 20 týdnech. Operace se vždy provádí pod ultrazvukovou kontrolou, přičemž se volí nejvhodnější místo vpichu v závislosti na umístění placenty a malých částí plodu.

Při transabdominální amniocentéze se po ošetření přední břišní stěny antiseptickým roztokem kůže, podkožní tkáň a subgaleální prostor anestetizují 0,5% roztokem novokainu. K vyšetření je zapotřebí alespoň 40 ml plodové vody. Místo vpichu na přední břišní stěně se ošetří antiseptikem a aplikuje se aseptická nálepka. Transvaginální amniocentéza se provádí přes přední poševní fornix, cervikální kanál nebo zadní poševní fornix. Volba místa vpichu punkční jehly závisí na umístění placenty. Po předběžné sanitaci pochvy se děložní hrdlo fixuje kulatou pinzetou, posune se nahoru nebo dolů v závislosti na zvolené metodě a poševní stěna se propíchne pod úhlem ke stěně dělohy. Po vniknutí jehly do děložní dutiny se z jejího otvoru uvolní plodová voda.

Biochemické složení plodové vody je relativně konstantní. V závislosti na gestačním věku a stavu plodu dochází k drobným výkyvům v koncentraci minerálních a organických látek. Hodnota pH plodové vody koreluje s hodnotou pH krve plodu odebrané z pokožky hlavy. V donošeném těhotenství je pH plodové vody 6,98–7,23. Nejvíce informativními hodnotami pro diagnostiku fetální hypoxie jsou pH (méně než 7,02), pCO2 (nad 7,33 kPa), pO2 (méně než 10,66 kPa), koncentrace draslíku (nad 5,5 mmol/l), močoviny (7,5 mmol/l) a chloridů (nad 100 mmol/l). Jedním z důležitých ukazatelů metabolismu v plodové vodě je kreatinin, jehož koncentrace se s postupujícím těhotenstvím zvyšuje a na jeho konci dosahuje 0,18–0,28 mmol/l. Kreatinin odráží stupeň zralosti ledvin plodu, zvýšení jeho hladiny v plodové vodě je pozorováno u hypotrofie plodu a pozdní toxikózy těhotenství. Zvýšení obsahu bílkovin v plodové vodě může naznačovat hemolytické onemocnění, intrauterinní úmrtí plodu, anencefalii a další vývojové abnormality plodu. Hladina glukózy v plodové vodě 15 mg/100 ml a vyšší je známkou zralosti plodu, pod 5 mg/100 ml - jeho nezralosti. V po termínu těhotenství se koncentrace glukózy snižuje o 40 % v důsledku snížení obsahu glykogenu v placentě v důsledku dystrofických změn.

Pro diagnostiku hemolytické choroby plodu se stanoví optická hustota bilirubinu (ODB) v plodové vodě. Hodnota ODB se stanoví pomocí spektrofotometru při vlnové délce 450 nm. Pokud je ODB nižší než 0,1, je spektrofotometrická křivka hodnocena jako fyziologická.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cytologické vyšetření plodové vody

Pro diagnostiku stupně zralosti plodu se provádí cytologické vyšetření plodové vody. Hlavním zdrojem buněčného složení plodové vody je kůže a epitel močových cest plodu. Zahrnuje epitel amnionu, pupeční šňůry a ústní dutiny plodu. Pro získání a vyšetření sedimentu se plodová voda centrifuguje při 3000 ot/min po dobu 5 minut, nátěry se fixují směsí etheru a alkoholu a poté se barví metodou Harras-Shore, Papanicolaou nebo 0,1% roztokem nilské modři, která barví anukleární buňky obsahující lipidy (produkt mazových žláz kůže plodu) oranžově (tzv. oranžové buňky). Procento oranžových buněk v nátěru odpovídá zralosti plodu: do 38. týdne těhotenství jejich počet nepřesahuje 10 %, nad 38. týdne dosahuje 50 %. Pro posouzení zralosti plic plodu se měří koncentrace fosfolipidů v plodové vodě, zejména poměr lecitin/sfingomyelin (L/S). Lecitin, nasycený fosfatidylcholin, je hlavní účinnou látkou surfaktantu. Hodnoty poměru L/S se interpretují následovně:

• L/S = 2:1 nebo více - plíce jsou zralé; pouze 2 % novorozenců je ohroženo rozvojem syndromu respirační tísně;
• L/S = 1,5-1,9:1 - pravděpodobnost vzniku syndromu respirační tísně je 50 %;
• L/S = méně než 1,5:1 - v 73 % pozorování je možný rozvoj syndromu respirační tísně.

V každodenní praxi se používá kvalitativní hodnocení poměru lecitinu a sfingomyelinu (pěnový test). Za tímto účelem se do zkumavky s 1 ml plodové vody přidají 3 ml etylalkoholu a zkumavka se třepe po dobu 3 minut. Vzniklý pěnový kroužek indikuje zralost plodu (pozitivní test), absence pěny (negativní test) indikuje nezralost plicní tkáně.

Vyšetření plodové vody za účelem diagnostiky vrozených vývojových vad se obvykle provádí ve 14.–16. týdnu těhotenství. Fetální buňky obsažené v plodové vodě a používané pro genetický výzkum se pěstují v tkáňové kultuře. Indikace pro amniocentézu v tomto případě jsou:

• žena je starší 35 let (s ohledem na vysoké riziko vzniku trizomie 21 párů chromozomů);
• přítomnost chromozomálních onemocnění u dětí narozených dříve;
• podezření na X-vázané onemocnění u matky.

Komplikace amniocentézy: předčasné protržení plodových obalů (častější při transcervikálním přístupu), poranění cév plodu, poranění močového měchýře a střev matky, chorioamnionitida; méně časté - předčasný porod, odloučení placenty, poranění plodu a poranění pupeční šňůry. Vzhledem k širokému používání ultrazvukového monitorování jsou však komplikace amniocentézy extrémně vzácné.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Odběr choriových klků

Operace zaměřená na získání choriových buněk pro karyotypizaci plodu a stanovení chromozomálních a genových abnormalit (včetně stanovení dědičných metabolických poruch). Vzorky se odebírají transcervikálně nebo transabdominálně mezi 8. a 12. týdnem těhotenství pod kontrolou ultrazvuku. Mezi komplikace biopsie choriových klků může patřit intrauterinní infekce, krvácení, spontánní potraty a hematomy. Mezi pozdější komplikace patří předčasný porod, nízká porodní hmotnost (

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocentéza

Kordocentéza (odebrání vzorků fetální krve punkcí pupečníkové žíly) se provádí za účelem karyotypizace plodu a imunologických vyšetření. Relativními kontraindikacemi pro kordocentézu jsou oligohydramnion, polyhydramnion a špatné postavení plodu. Možné komplikace (1–2 %): chorioamnionitida, ruptura plodových obalů, Rh imunizace, krvácení z plodu, cévní hematom pupeční šňůry, intrauterinní růstová retardace plodu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fetální chirurgie

Se zlepšením ultrazvuku a invazivních metod prenatální diagnostiky se otevřela příležitost pro rozvoj nového směru v perinatologii - fetální chirurgie. Některé patologické stavy plodu lze korigovat ještě před jeho narozením, což zabraňuje narození dětí v závažném stavu. První intrauterinní chirurgická operace - náhradní transfuze fetální krve - byla provedena u těžké formy hemolytické choroby plodu kordocentézou. Vysoká frekvence intrauterinních úmrtí plodu však neumožňuje široké využití této metody.

Další oblastí fetální chirurgie je punkce a vyprazdňování patologických akumulací tekutiny v dutinách plodu (hydrothorax, ascites, hydroperikard), ke kterým dochází v případech imunitního i neimunitního hydropsu plodu.

Objevily se také pokusy o intrauterinní léčbu plodů s hydrocefalem, která spočívala v implantaci ventrikuloamniotického shuntu ke snížení nitrolebního tlaku. Navzdory povzbudivým výsledkům experimentálních studií nebyla hodnota klinického využití této metody definitivně stanovena: perinatální úmrtnost u léčených plodů byla 18 %; u 66 % přeživších bylo zjištěno středně těžké až těžké fyzické a duševní vývojové postižení.

Slibné jsou chirurgické zákroky pro reverzní arteriální perfuzi u dvojčat (specifická patologie u vícečetných těhotenství charakterizovaná cévní komunikací mezi plody, která může způsobit úmrtí jednoho nebo druhého dvojčete). Reverzní arteriální perfuze se vyskytuje pouze u dvojčat se srostlými placentami. V případě městnavého srdečního selhání (vznik perikardiálního výpotku) se provádí hydroperikardiální punkce; v případě polyhydramnionu terapeutická amniocentéza. Dále je možné provést ligaci komunikujících cév v pupeční šňůře nebo jejich laserovou koagulaci, prováděnou pod endoskopickou kontrolou.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]