Předčasný odtok plodové vody

Předčasné prasknutí plodových obalů je jejich spontánní prasknutí před začátkem porodu v těhotenství od 22. do 42. týdne. Výskyt předčasného prasknutí plodových obalů se pohybuje od 10 do 15 % v závislosti na gestačním věku.

Plodová voda je biologicky aktivní prostředí obklopující plod, které se nachází mezi ním a tělem matky a plní různé funkce během těhotenství a porodu. Normálně se její množství pohybuje kolem 600 ml; kolísání závisí na gestačním věku - od 300 ml (ve 20. týdnu) do 1500 ml (ve 40. týdnu). V donošeném těhotenství je plodová voda produktem sekrece amniotického epitelu, transsudace z cév deciduální membrány a funkce ledvin plodu, vylučuje se placentární a paraplacentární cestou. Za 1 hodinu se nahradí 200-300 ml plodové vody a kompletně - během 3-5 hodin. Kromě toho je plodová voda nejdůležitější součástí obranného systému, který zabraňuje mechanickým, chemickým a infekčním účinkům. Ve fyziologickém těhotenství zůstává plodová voda sterilní. Plodová voda má antimikrobiální aktivitu díky produkci interferonu plodovými membránami, obsahuje lysozym, protilátky proti některým typům bakterií a virů a imunoglobuliny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny předčasného prasknutí membrán

Existuje několik příčin etiologie předčasného prasknutí plodových obalů:

• infekce (amnionitida, ervicitida, vaginitida streptokokové nebo jiné etiologie);
• nadměrné roztažení dělohy (polyhydramnion a/nebo vícečetné těhotenství);
• úzká pánev;
• extenzní vložení hlavice;
• prezentace koncem pánevním;
• nesprávná poloha;
• malformace plodu;
• strukturální změny v tkáních (v důsledku nedostatečného příjmu kyseliny askorbové a mikroelementů, zejména mědi);
• zranění.

Nejčastějším faktorem je infekce. Vzestupná infekce děložního čípku a pochvy vede k oplodnění bakteriemi, které vylučují kolagenázu, což snižuje pevnost a elasticitu plodových obalů.

Byla prokázána přímá souvislost mezi příjmem vitaminu C a stupněm degradace kolagenu vedoucím k předčasnému prasknutí blan. Byla zjištěna souvislost s hladinou inzulínu podobného faktoru ve vaginálním sekretu, s jehož zvýšením prudce roste riziko předčasného prasknutí blan. Na základě toho byla potvrzena role kyseliny askorbové, α-tokoferolu, retinolu a beta-karotenu v prevenci předčasného prasknutí blan. Dále bylo prokázáno, že mechanická pevnost plodového měchýře závisí na obsahu povrchově aktivního fosfolipidu (amniotického surfaktantu).

S nástupem porodu se baktericidní aktivita plodové vody snižuje, může zpozdit vývoj mikroorganismů pouze o 3-12 hodin a následně se stává živnou půdou pro jejich reprodukci.

S prasknutím plodových obalů se možnost průniku mikroorganismů do plodové vody výrazně zvyšuje až do okamžiku porodu. Pokud bezvodé období trvá déle než 6 hodin, narodí se 50 % dětí infikovaných; pokud trvá déle než 18 hodin, kontaminace plodové vody prudce stoupá. Rozvoj chorioamnionitidy a poporodních infekčních komplikací je pozorován v 10–15 % případů, a to i přes přijatá preventivní opatření.

Nejčastější komplikací porodu s předčasným prasknutím plodových obalů je slabost porodní činnosti. Primární slabost porodní činnosti je pozorována 5,7krát častěji a sekundární slabost 4krát častěji ve srovnání s fyziologickým porodem. To se vysvětluje absencí zvýšení koncentrace prostaglandinů po předčasném prasknutí plodových obalů, inhibicí procesů lipidové peroxidace, nedostatkem oxytocinu a nízkou produkcí prostaglandinů choriovými buňkami v důsledku vysoké produkce progesteronu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóza předčasného protržení plodových obalů

Při vyšetření děložního čípku v zrcadlech se vizuálně detekuje plodová voda vytékající z cervikálního kanálu. V případě obtíží se stanovením diagnózy se diferenciálně vyšetřuje plodová voda a moč, zvýšená sekrece plodové vody a cervikální žlázy před porodem pomocí jednoho nebo více z následujících testů:

• nitrazin. Několik kapek tekutiny odebrané z pochvy se nanese na proužek nitrazinového papíru. Pokud je přítomna plodová voda, papír se zbarví do tmavě modré barvy;
• Kapradinový test - jev tvorby listového vzoru kapradiny (arborizace). Vatový tampon se používá k odběru materiálu z vnějšího ústí děložního čípku, tenká vrstva se nanese na čisté podložní sklíčko a poté se preparát suší na vzduchu po dobu 5-7 minut. Preparát se zkoumá pod mikroskopem při malém zvětšení. Stanovení krystalizace ve formě listu kapradiny nebo stromovité struktury potvrzuje přítomnost plodové vody. „List kapradiny“, který se tvoří během arborizace plodové vody, má více větví než během arborizace cervikálního hlenu. Kapradinový test je považován za přesnější než nitrazinový test;
• cytologický. Detekce buněk plodové vody ve vaginálním stěru dává méně falešných výsledků než nitrazinový test a může být pro potvrzení diagnózy nejpřesnější;
• Stanovení pH pomocí testovacího proužku. Plodová voda má zásaditou reakci (pH 7,0–7,5) a vaginální obsah je obvykle kyselý (pH 4,0–4,4). Sterilní vatový tampon se používá k odběru materiálu z vnějšího ústí děložního čípku a jeho nanesení na testovací proužek. Pokud se proužek zbarví do modrozelena (pH 6,5) nebo modra (pH 7,0), indikuje to přítomnost plodové vody v testovaném materiálu. Falešně pozitivní výsledky jsou možné, pokud se do testovaného materiálu dostane krev, moč nebo antiseptika;
• vyšetření vaginálních stěrů metodou dle L. S. Zeyvanga. Na podložní sklíčko se nanesou 1–2 kapky vaginálního obsahu a přidá se 1–2 kapky 1% vodného roztoku eosinu, načež se prohlédne ve světelně-optickém mikroskopu při malém zvětšení. V případě úniku plodové vody se mezi jasně růžovými epiteliálními buňkami vaginálního obsahu a erytrocyty ve vyšetřované tekutině stanoví shluky neobarvených anukleárních buněk fetální epidermis, které barvivo nepřijímají, protože jsou potaženy vernix caseosa;
• ultrazvuk. Pokud je zjištěno dostatečné množství plodové vody, je diagnóza předčasného prasknutí plodové vody sporná. V případě zjištění oligohydramnionu a alespoň jednoho pozitivního testu na plodovou vodu je diagnóza předčasného prasknutí plodové vody stanovena.

Spontánní porod (bez pokusů o jeho vyvolání) během donošeného těhotenství se u 70 % těhotných žen vyvine během prvních 24 hodin od okamžiku detekce prasknutí plodových obalů a u 90 % - během prvních 48 hodin. Expectativní taktika v těchto případech, při absenci klinických projevů infekce a včasné antibiotické profylaxi, nezvyšuje frekvenci hnisavých zánětlivých komplikací u matky a novorozence.

[ 10 ], [ 11 ]

Léčba předčasného prasknutí plodových obalů u těhotných žen

Hospitalizace v porodnické nemocnici III. úrovně je nutná od 22. do 34. týdne těhotenství. Před přeložením těhotné ženy z porodnické nemocnice I.-II. úrovně do zařízení III. úrovně se provádí zevní porodnické vyšetření, vyšetření děložního čípku v zrcadlech a poslech srdeční frekvence plodu. Pokud se potvrdí předčasné protržení plodových obalů, je nutné zahájit prevenci syndromu respirační tísně: dexamethason se podává intramuskulárně v dávce 6 mg každých 12 hodin, po dobu 24 mg (A), nebo betamethason v dávce 12 mg každých 24 hodin, po dobu 24 mg (A).

Od 35. týdne těhotenství lze porod v případě potřeby provést ve zdravotnických zařízeních II. stupně s přivoláním konzultanta ze zdravotnického zařízení poskytujícího zdravotní péči vyššího stupně.

Hlavní fáze vyšetření v nemocnici během hospitalizace:

• stanovení gestačního věku;
• stanovení přibližného času prasknutí plodových obalů na základě anamnézy;
• diagnostika přítomnosti porodu pomocí metod externího vyšetření;
• vyšetření děložního čípku pomocí zrcadel (vaginální vyšetření se neprovádí, pokud nedochází k porodu a existují kontraindikace pro expektoraci těhotné ženy);
• potvrzení diagnózy laboratorními metodami v pochybných případech;
• Ultrazvuk se stanovením objemu plodové vody;
• bakterioskopické vyšetření vaginálního výtoku s Gramovým barvením nátěrů.

Léčba předčasného prasknutí plodových obalů u těhotných žen

V závislosti na gestačním věku, souběžné patologii, porodnické situaci a porodnicko-gynekologické anamnéze se volí individuální taktika léčby.

Ve všech případech musí pacientka a její rodina obdržet podrobné informace o stavu těhotné ženy a plodu, výhodách a možných rizicích té či oné metody dalšího vedení těhotenství a získat písemný souhlas pacientky.

Lze zvolit expektorační metodu (bez vyvolání porodu):

• u těhotných žen s nízkým stupněm předpokládaného perinatálního a porodnického rizika;
• pokud je stav plodu uspokojivý;
• při absenci klinických a laboratorních příznaků chorioamnionitidy (zvýšení tělesné teploty nad 38 °C, specifický zápach plodové vody, srdeční frekvence plodu nad 170 tepů za 1 minutu; přítomnost dvou nebo více příznaků je důvodem k diagnóze chorioamnionitidy);
• při absenci komplikací po odtoku plodové vody (výhřez pupeční šňůry, odtržení placenty a přítomnost dalších indikací pro urgentní porod).

Pokud je zvolen vyčkávací přístup, musí být v porodnici provedeny následující kroky:

• měření tělesné teploty těhotné ženy dvakrát denně;
• stanovení počtu leukocytů v periferní krvi v závislosti na klinickém průběhu, nejméně však jednou denně;
• bakterioskopické vyšetření vaginálního výtoku jednou za tři dny (s počítáním počtu leukocytů v nátěru);
• sledování stavu plodu auskultací dvakrát denně a v případě potřeby zaznamenávání CTG alespoň jednou denně od 32. týdne těhotenství;
• upozornit těhotnou ženu na nutnost samostatně provést test pohybu plodu a v případě změny motorické aktivity plodu (příliš pomalá nebo příliš energická) kontaktovat službu konajícího lékaře;
• profylaktické podávání polosyntetických penicilinů nebo cefalosporinů druhé generace v průměrných terapeutických dávkách od okamžiku hospitalizace po dobu 5-7 dnů při absenci známek infekce u těhotné ženy.

Ve 22.–25. týdnu těhotenství:

• sledování stavu těhotné ženy a plodu bez provedení interního porodnického vyšetření se provádí v podmínkách porodnické nemocnice třetí úrovně lékařské péče;
• Antibakteriální terapie od okamžiku hospitalizace v porodnické nemocnici.

Ve 26.–34. týdnu těhotenství:

• sledování stavu těhotné ženy a plodu bez provedení interního porodnického vyšetření se provádí v podmínkách porodnické nemocnice třetí úrovně lékařské péče;
• antibakteriální terapie od okamžiku hospitalizace v porodnické nemocnici;
• Prevence syndromu respirační tísně plodu intramuskulárním podáním dexamethasonu v dávce 6 mg každých 12 hodin (pro kúru 24 mg) nebo betamethasonu v dávce 12 mg každých 24 hodin (pro kúru 24 mg). Opakované preventivní kúry se neprovádějí.

Ve 35.-36. týdnu těhotenství:

• možné jsou vyčkávací nebo aktivní taktiky;
• Pokud je stav těhotné ženy a plodu uspokojivý a neexistují žádné indikace k operačnímu porodu, provádí se pozorování bez interního porodnického vyšetření ve zdravotnických zařízeních II.-III. úrovně lékařské péče;
• Antibakteriální terapie začíná po 18 hodinách bezvodého období;
• pokud se spontánní porod nerozvine do 24 hodin, provede se interní porodnické vyšetření;
• u zralého děložního čípku se vyvolání porodu začíná ráno (ne dříve než v 6:00) oxytocinem nebo irostaglandiny;
• v případě nezralého děložního čípku se příprava na porod provádí intravaginálním podáním prostaglandinu E2;
• Pokud je to indikováno, porod se provádí císařským řezem.

Ve 37.–42. týdnu těhotenství:

• pokud se spontánní porod nerozvine do 24 hodin, provede se interní porodnické vyšetření;
• u zralého děložního čípku se porod vyvolává ráno (ne dříve než v 6:00) oxytopanem nebo prostaglandinem E2;
• v případě nezralého děložního čípku se příprava na porod provádí intravaginálním podáním prostaglandinu E2;
• Pokud existují indikace, porod se provádí císařským řezem.

Taktika léčby infekčních komplikací u těhotných žen

V případě rozvoje chorioamnionitidy je indikováno ukončení těhotenství.

V léčebném režimu se cefalosporiny generace II-III a metronidazol (nebo ornidazol) předepisují 30 minut před podáním cefalosporinů.

Způsob porodu je určen gestačním věkem, stavem těhotné ženy a plodu a porodnickou situací.

V případě operativního porodu se podává intenzivní antibakteriální terapie v terapeutickém režimu po dobu nejméně 7 dnů.

Předčasné protržení plodových obalů je tedy doprovázeno řadou závažných komplikací, což vyžaduje zlepšení taktiky porodu a prenatální ochrany plodu u této patologie, prevenci hnisavých zánětlivých onemocnění u matky a novorozence a také zvláštní pozornost při léčbě raného neonatálního období.

Kód MKN-10

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10) je kód pro předčasné protržení plodových obalů 042:

• 042.0 Předčasné protržení plodových obalů do 24 hodin před začátkem porodu;
• 042 1 Předčasné protržení plodových obalů, začátek porodu po 24 hodinách bezvodého období;
• 042.2 Předčasné protržení plodových obalů, opožděný porod spojený s terapií;
• 042.9 Předčasné protržení plodových obalů, NS.