Imunologické studie u potratů v těhotenství

Indikace k imunologickému vyšetření: habituální potrat neznámé geneze; anamnéza anembryonie; předchozí těhotenství s intrauterinní růstovou retardací; intrauterinní úmrtí plodu v jakékoli fázi těhotenství; autoimunitní onemocnění a stavy; anamnéza arteriální a žilní trombózy; trombocytopenie; selhání oplodnění in vitro (IVF).

Léčba antibiotiky a některé fyzioterapeutické postupy vedou ke snížení buněčné a humorální imunity. Období obnovení imunitních ukazatelů na počáteční úroveň se pohybuje od 3 do 6 měsíců, proto je nutné před zahájením léčby provést imunologické vyšetření.

Pokud jsou všechny parametry imunity sníženy, musí být léčba antibakteriálními látkami kombinována s imunomodulačními látkami. Těhotenství lze doporučit až po obnovení parametrů buněčné a humorální imunity, protože pro normální průběh těhotenství je nezbytná adekvátní imunitní odpověď těla.

Imunologické vyšetření u pacientek s opakovaným potratem.

• Imunofenotypizace

Imunofenotypizace subpopulací periferních krevních lymfocytů nám umožňuje identifikovat odchylky od normy a zejména posoudit hladinu aktivovaných buněk, které jsou zodpovědné za produkci prozánětlivých cytokinů a autoprotilátek.

• Stanovení protilátek.

Existuje 5 tříd protilátek:

1. IgM – jsou první, které se objevují v reakci na stimulaci antigenem a účinně vázají a aglutinují mikroorganismy (antigeny). Mají větší molekulu než jiné imunoglobuliny a nepronikají placentou k plodu.
2. Protilátky IgG se objevují po IgM během imunitní odpovědi, pronikají do extravaskulárních prostor a procházejí placentou k plodu.
3. IgA - hlavní protilátky obsažené v sekretech ve střevech, plicích, moči. Jejich hlavní funkcí je zabránit pronikání antigenů z povrchu do tkání.
4. IgE - normálně tvoří méně než 1/10 000 všech sérových imunoglobulinů, ale v případě alergie se jeho obsah mnohonásobně zvyšuje, více než 30krát, a obsah specifického IgE více než 100krát.
5. IgD - působí na povrchu B buněk a plní regulační funkci.

Stanovení imunoglobulinů tří hlavních tříd (A, M, G) je nezbytné při hodnocení imunitního stavu. Zvýšení hladiny IgM je pozorováno během primární infekce nebo během exacerbace přetrvávající virové infekce. Nízká hladina IgA je důvodem pro odmítnutí použití imunoglobulinu během léčby, protože jsou možné anafylaktické komplikace. Největší význam v porodnické praxi má stanovení specifických protilátek proti virovým a parazitárním infekcím.

Přítomnost imunoglobulinů IgG specifických pro virus herpes simplex, cytomegalovirus a toxoplazmu znamená, že se pacient s těmito antigeny v minulosti setkal a má imunitu, a při aktivaci infekce virem herpes simplex a/nebo cytomegalovirem plod vážně netrpí, a pokud jsou přítomny protilátky IgG proti toxoplazmě, plod tímto onemocněním netrpí vůbec.

Přítomnost specifických IgM v nepřítomnosti IgG znamená, že se jedná o primární infekci. V přítomnosti specifických protilátek IgM i IgG dochází nejčastěji k exacerbaci chronické virové infekce. Je možné, že k exacerbaci nedojde, ale dochází k dlouhodobé perzistenci protilátek IgM.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientkám, které nemají protilátky proti infekcím, které mohou během těhotenství způsobit závažné poškození plodu - HSV, CMV, toxoplazmóza, zarděnky. Tyto pacientky se nazývají seronegativní. Při kontaktu s infekčním agens dochází k první infekci a v souladu s tím se produkují protilátky. Nejprve se objeví protilátky IgM, dochází k tzv. konverzi a pacientka se ze seronegativní stává seropozitivní na specifickou infekci. V tomto případě, pokud infekce způsobuje malformace plodu, je nejčastěji nutné těhotenství ukončit, než udržovat, zejména pokud byla konverze pozorována v prvním trimestru.

Proto by při určování nosičství viru měla být současně stanovena přítomnost a třída specifických protilátek.

Vyhodnocení interferonového statusu se jeví jako extrémně důležitý aspekt vyšetření.

Interferon-γ je skupina proteinů produkovaných v reakci na virovou infekci, stejně jako pod vlivem lipopolysacharinu atd., produkovaných makrofágy IFN-α, fibroblasty IFN-R a T buňkami (Th-1 pomocníky) IFN-γ. Interferony stimulují buňky k sekreci proteinů, které blokují transkripci virové mediátorové RNA. Interferony jsou druhově specifičtější než jiné cytokiny.

Vysoká hladina interferonu v séru narušuje normální vývoj placentace, omezuje invazi trofoblastů a má přímý toxický účinek na embryo. Za účelem výběru nejúčinnějších induktorů pro konkrétního pacienta (neovir, polyoxidonium, cykloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit) se hodnotí sérový interferon, spontánní IFN reakce leukocytů, produkce IFN-a leukocyty během indukce virem newcastleské choroby (NDV), produkce alfa a beta IFN v reakci na imunomodulátory; produkce IFN-y lymfocyty během indukce fytohemaglutininem (PHA), konkvalinem (ConA) a stafylokokovým enterotoxinem (SEA).

Nerovnováha interferonového systému je přítomna téměř u všech žen s habituálním potratem, zejména u chronických virových infekcí a autoimunitních onemocnění. Tato nerovnováha se projevuje prudkým zvýšením sérového interferonu nebo prudkým poklesem produkce všech typů interferonu krevními buňkami v reakci na různé induktory.

• Stanovení hladin prozánětlivých a regulačních cytokinů se provádí enzymově imunotestem (Elisa) v krevním séru, hlenu a buňkách cervikálního kanálu, supernatantech in vitro aktivovaných lymfocytů.

V současné době je známo více než 30 cytokinů. Tradičně se na základě biologických účinků rozlišuje:

• interleukiny - regulační faktory leukocytů (bylo jich studováno 17);
• interferony - cytokiny s převážně antivirovou aktivitou;
• faktory nekrózy nádorů, které mají imunoregulační a přímé cytotoxické účinky;
• faktory stimulující kolonie - hematopoetické cytokiny;
• chemokiny;
• růstové faktory.

Cytokiny se liší strukturou, biologickou aktivitou a původem, ale mají řadu podobných rysů charakteristických pro tuto třídu bioregulačních molekul.

Normální fungování cytokinového systému je charakterizováno: individuální povahou tvorby a příjmu cytokinů; kaskádovým mechanismem účinku; lokálností fungování; redundancí; vzájemným vztahem a interakcí složek. Cytokiny vytvořené během primární imunitní odpovědi se obvykle prakticky nedostávají do krevního oběhu, nemají systémové účinky, tj. jejich účinek je lokální.

Detekce vysokých hladin cytokinů v periferní krvi vždy naznačuje porušení principu lokálního fungování cytokinové sítě, které je pozorováno u intenzivních, dlouhodobých zánětlivých, autoimunitních onemocnění doprovázených generalizovanou aktivací buněk imunitního systému.

Redundance cytokinového systému se projevuje ve skutečnosti, že každý typ buněk imunitního systému je schopen produkovat několik cytokinů a každý typ cytokinu může být sekretován různými buňkami. Kromě toho se všechny cytokiny vyznačují polyfunkčností se silnými překrývajícími se účinky. Projev obecných i lokálních příznaků zánětu je tedy způsoben řadou cytokinů: il-1, il-6, il-8, TNFα, faktory stimulující kolonie.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa se podílejí na proliferaci T-lymfocytů. Taková duplikace zajišťuje spolehlivost cytokinové kaskády. Pod vlivem specifických antigenů se T-helpery diferencují do dvou subpopulací: Th1 a Th2, které se liší antigeny hlavního histokompatibilního komplexu a produkovanými cytokiny. Th1 vylučují převážně prozánětlivé cytokiny a Th2 regulační, způsobující převážně humorální reakce hematopoézy a angiogeneze.

Generalizovaná povaha uvolňování cytokinů se projevuje řadou systémových účinků. Je známo, že mortalita u septického šoku není určena ani tak účinkem endotoxinu, jako spíše zvýšenou hladinou prozánětlivých cytokinů, které vznikají v reakci na jeho podání.

Nejdůležitějšími antagonisty prozánětlivých cytokinů jsou regulační cytokiny – il-4, il-10.

Cytokinový systém tedy navzdory veškeré své rozmanitosti představuje jednotnou a integrální síť, jejíž poruchy mohou vést k narušení samoregulace, ke změně směru imunitní odpovědi, což nabývá zvláštního významu v raných fázích embryonálního vývoje.

Proto je nesmírně důležité, aby všechny parametry cytokinů byly v předvečer těhotenství v normálních mezích. Normální průběh těhotenství je do značné míry určen poměrem imunomodulačních a imunosupresivních účinků v endometriu, trofoblastu a následně v placentě, na jejichž regulaci se přímo podílejí složky cytokinového systému.

• Studium autoprotilátek.

Autoimunita je zrcadlovým obrazem tolerance, což naznačuje ztrátu tolerance tělem, imunitu vůči vlastním antigenům. Za normálních okolností imunitní systém omezuje autoreaktivitu lymfocytů pomocí běžných mechanismů. Jejich narušení může vést k autoimunitní patologii. Literatura popisuje mnoho variant vývoje autoimunity. Předpokládá se, že intracelulární virová infekce mění antigenní povahu „své“ buňky, v důsledku čehož se mohou objevit protilátky proti „své“ buňce. Je možné, že mikroorganismy mají společné antigeny s lidským tělem, v takovém případě dochází k nedostatečné eliminaci všech autoreaktivních B-lymfocytů a vzniku autoprotilátek. Předpokládá se přítomnost genetických vlivů na úrovni B-lymfocytů, subpopulací T-buněk, makrofágů, cílových tkání a hormonů.

Autoimunitní onemocnění jsou častější a závažnější u žen. V posledních letech se pozornost vědců po celém světě zaměřuje na autoimunitní procesy v lidském těle, zejména v porodnické praxi. Bylo provedeno mnoho výzkumů s cílem pochopit význam těchto poruch, a to i v porodnické patologii.

Nejvýznamnějším autoimunitním onemocněním pro porodnickou praxi je antifosfolipidový syndrom. Výskyt antifosfolipidového syndromu u pacientek s habituálním potratem je 27–42 %.

Lupus antikoagulant se stanovuje hemostaziologickými metodami. Lupus antikoagulant má velký význam v porodnické praxi. Předpokládá se, že detekce lupus antikoagulancia v krvi je kvalitativním projevem vlivu určitých hladin autoprotilátek proti fosfolipidům (kardiolipin, fosfatidylethanol, fosfatidylcholin, fosfatidylserin, fosfatidylinasitol, kyselina fosfatidylová) na stav hemostázy.

Rizikovou skupinou pro přítomnost autoprotilátek proti fosfolipidům je následující kategorie pacientek, jejichž anamnéza zahrnuje: habituální potrat neznámé geneze, intrauterinní úmrtí plodu ve druhém a třetím trimestru těhotenství, arteriální a žilní trombózu, cerebrovaskulární onemocnění, trombocytopenii neznámé geneze, falešně pozitivní reakce na syfilis, časnou toxikózu druhé poloviny těhotenství, intrauterinní růstovou retardaci, autoimunitní onemocnění.

Protilátky proti kardiolipinu, protilátky proti jiným fosfolipidům, fosfoethanolamin, fosfatidylcholin, fosfatidylserin a kyselina fosfatidylová se stanovují enzymatickou imunoanalýzou Elisa.

Vědci se domnívají, že stejný soubor buněk imunitního systému produkuje nejen protilátky proti fosfolipidům, ale i další protilátky: protilátky proti DNA, antinukleární protilátky, antityreoidální protilátky a antispermie. Předpokládá se, že tyto protilátky jsou příčinou až 22 % habituálních potratů imunitního původu a asi 50 % neplodnosti nejasného původu a neúspěchů IVF.

Tyto protilátky mohou být namířeny proti dvojitým i jednoduchým molekulám DNA, stejně jako proti polynukleotidům a histonům. Nejčastěji jsou detekovány u autoimunitních onemocnění, ale mohou se vyskytovat protilátky i bez projevů autoimunitního onemocnění. Jiní výzkumníci tento názor nesdílejí. Podle jejich výzkumu jsou tyto autoprotilátky nespecifické, často přechodné, neexistují žádné vědecké údaje vysvětlující mechanismus jejich účinku u habituálního potratu. Podle výzkumu je třeba mít tyto protilátky na paměti, protože mohou být markery autoimunitních problémů, a ačkoli dosud neexistuje vědecké vysvětlení mechanismu jejich účinku, těhotenství vždy probíhá s komplikacemi v podobě placentární insuficience a intrauterinní růstové retardace.

V posledních letech se objevily studie o významu protilátek proti hormonům. Soubor buněk produkujících protilátky CD 19+5+. Aktivace těchto buněk vede k výskytu autoprotilátek proti hormonům, které jsou nezbytné pro normální průběh těhotenství: estradiol, progesteron, lidský choriový gonadotropin, hormony štítné žlázy a růstový hormon.

Při nadbytku CD19+5+ v důsledku přítomnosti autoprotilátek proti hormonům se pozoruje řada klinických projevů tohoto syndromu: deficit luteální fáze, nedostatečná reakce na stimulaci ovulace, syndrom „rezistentních ovarií“, předčasné „stárnutí“ vaječníků a předčasná menopauza. Při objevení se autoprotilátek vede působení aktivovaného CD19+5+ k časným poruchám implantace, nekróze a zánětu v decidua, narušení tvorby fibrinoidu a nadměrnému ukládání fibrinu. Během IVF u těchto pacientek dochází k pomalému dělení a fragmentaci embryí, pomalému zvyšování hladiny lidského choriového gonadotropinu během těhotenství, poškození žloutkového vaku a subchoriálním hematomům.

V naší klinice dokážeme stanovit pouze protilátky proti lidskému choriovému gonadotropinu a tomuto aspektu přikládáme velký význam u habituálních potratů.

Stejný soubor buněk produkuje autoprotilátky proti neurotransmiterům, včetně serotoninu, endorfinů a enkefalinů. V přítomnosti těchto protilátek se pozoruje rezistence vaječníků vůči stimulaci, snížený krevní oběh v děloze, ztenčení endometria, časté deprese, fibromyalgie, poruchy spánku včetně nočního pocení, záchvaty paniky atd.

Bohužel mnoho metod pro detekci autoprotilátek není standardizováno a vyžaduje objasnění mechanismu účinku. Odborníci potřebují vědět o existenci tohoto směru výzkumu u potratů nejasné geneze, odkazovat se na specializované laboratoře a oddělení a neřešit tento problém předepisováním no-shpy a progesteronu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]