Hypoglykémie u novorozenců

Hypoglykémie je hladina glukózy v séru nižší než 40 mg/dL (méně než 2,2 mmol/l) u donošených dětí nebo nižší než 30 mg/dL (méně než 1,7 mmol/l) u předčasně narozených dětí. Mezi rizikové faktory patří předčasný porod a asfyxie během porodu. Nejčastějšími příčinami jsou nedostatečné zásoby glykogenu a hyperinzulinémie. Mezi příznaky hypoglykémie patří tachykardie, cyanóza, záchvaty a apnoe.

Diagnóza hypoglykémie se předpokládá empiricky a potvrzuje se stanovením hladiny glukózy. Prognóza závisí na příčině, léčba spočívá v enterální výživě nebo intravenózním podávání glukózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje hypoglykémii u novorozenců?

Hypoglykémie u novorozenců může být přechodná nebo přetrvávající. Přechodná hypoglykémie je způsobena nedostatečným substrátem nebo nezralou funkcí enzymů, což má za následek nedostatečné zásoby glykogenu. Přetrvávající hypoglykémie je způsobena hyperinzulinismem, poruchami kontrainzulárních hormonů a dědičnými metabolickými onemocněními [např. glykogenózy, poruchy glukoneogeneze, poruchy oxidace mastných kyselin].

Nedostatečné zásoby glykogenu při narození jsou běžné u předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW), u kojenců, kteří jsou vzhledem k gestačnímu věku malí v důsledku placentární insuficience, a u kojenců, kteří prodělali intrapartální asfyxii. Anaerobní glykolýza u těchto kojenců vyčerpává zásoby glykogenu a hypoglykémie se může rozvinout kdykoli během prvních několika dnů, zejména pokud je mezi krmeními dlouhý interval nebo pokud je příjem živin nízký. Proto je udržování exogenní glukózy důležité pro prevenci hypoglykémie.

Přechodný hyperinzulinismus je nejčastější u kojenců diabetických matek. Často se také vyskytuje u kojenců malých vzhledem k gestačnímu věku během fyziologického stresu. Mezi méně časté příčiny patří hyperinzulinismus (děděný autozomálně dominantním i autozomálně recesivním typem), těžká fetální erytroblastóza a Beckwithův-Wiedemannův syndrom (u kterého je hyperplazie buněk ostrůvků spojena s rysy makroglosie a pupeční kýly). Hyperinzulinémie je charakterizována rychlým poklesem hladiny glukózy v séru v prvních 1–2 hodinách po porodu, kdy ustává nepřetržitý přísun glukózy placentou.

Hypoglykémie se může rozvinout také, pokud je intravenózní podávání roztoku glukózy náhle ukončeno.

Příznaky hypoglykémie u novorozenců

Mnoho dětí nemá žádné příznaky hypoglykémie. Dlouhodobá nebo těžká hypoglykémie způsobuje jak autonomní, tak neurologické příznaky centrálního původu. Mezi autonomní příznaky patří pocení, tachykardie, slabost a zimnice nebo tremor. Mezi centrální neurologické příznaky hypoglykémie patří záchvaty, kóma, epizody cyanózy, apnoe, bradykardie nebo respirační tísně a hypotermie. Mohou být přítomny letargie, špatné krmení, hypotonie a tachypnoe. Všechny projevy jsou nespecifické a jsou pozorovány také u novorozenců s anamnézou asfyxie, sepse, hypokalcemie nebo abstinenčních příznaků po opioidech. Proto rizikoví pacienti s těmito příznaky nebo bez nich vyžadují okamžité sledování kapilární krevní glukózy. Abnormálně nízké hladiny se potvrzují stanovením žilní glukózy.

Léčba hypoglykémie u novorozenců

Většina rizikových kojenců je léčena preventivně. Například kojenci žen s inzulín-dependentním diabetem dostávají často intravenózní infuze 10% glukózy nebo perorální glukózy ihned po narození, stejně jako nemocní, extrémně předčasně narození děti nebo kojenci se syndromem respirační tísně. Rizikoví kojenci by měli dostávat včasnou a častou umělou výživu, aby jim byly zajištěny sacharidy.

U každého novorozence, u kterého hladina glukózy klesne na méně než 50 mg/dl nebo rovnou, by měla být zahájena vhodná léčba enterální výživou nebo intravenózní infuzí až 12,5% glukózy v koncentraci 2 ml/kg po dobu 10 minut; v případě potřeby lze centrálním katétrem podávat vyšší koncentrace. Infuze by poté měla pokračovat rychlostí, která dodá 4–8 mg/(kg min) glukózy [tj. 10% glukózy v koncentraci přibližně 2,5–5 ml/(kg h)]. Je třeba sledovat hladiny glukózy v séru, aby se upravila rychlost infuze. Jak se stav novorozence zlepšuje, může enterální výživa postupně nahradit intravenózní infuzi, přičemž koncentrace glukózy je i nadále monitorována. Intravenózní infuze glukózy by měla být vždy postupně snižována, protože náhlé ukončení podávání může způsobit hypoglykémii.

Pokud je u hypoglykemického novorozence obtížné zahájit intravenózní podávání tekutin, glukagon v dávce 100–300 mcg/kg intramuskulárně (maximálně 1 mg) obvykle rychle zvýší hladinu glukózy, přičemž tento účinek přetrvává 2–3 hodiny, s výjimkou novorozenců s vyčerpanými zásobami glykogenu. Hypoglykémii refrakterní na vysokorychlostní infuzi glukózy lze léčit hydrokortizonem 2,5 mg/kg intramuskulárně dvakrát denně. Pokud hypoglykémie nereaguje na léčbu, je třeba vyloučit jiné příčiny (např. sepsi) a může být indikováno endokrinologické vyšetření k detekci přetrvávajícího hyperinzulinismu a poruch glukoneogeneze nebo glykogenolýzy.