Hormonální testy na potrat těhotenství

Účelem hormonálních studií u pacientek s habituálním potratem je zjistit příčiny vzniku habituálního potratu, závažnost hormonálních poruch za účelem výběru adekvátní terapie.

Vzhledem k významným změnám hladin pohlavních hormonů v průběhu fází cyklu jsme studie provedli v 7.–8. den I. fáze cyklu a v 21.–23. den cyklu (4. den vzestupu bazální teploty).

Produkce estradiolu je charakterizována dvoufázovým nárůstem jeho obsahu v krvi během menstruačního cyklu. V rané folikulární fázi obsah estradiolu nepřesahuje 367 nmol/l (100 pg/ml). Maximální nárůst jeho hladiny je pozorován v předvečer ovulace, což odráží funkční aktivitu zralého folikulu. V následujících dnech je pozorován pokles obsahu estradiolu na 422,0 nmol/l (115 pg/ml); v luteální fázi cyklu se obsah estradiolu postupně zvyšuje na hodnoty mírně nižší než hladina hormonu v předvečer ovulace.

Druhé zvýšení koncentrace estradiolu 21.–22. den cyklu je odrazem hormonální aktivity vyvíjejícího se žlutého tělíska vaječníku. V předvečer menstruace obsah estradiolu klesá na úroveň charakteristickou pro ranou folikulární fázi cyklu.

Obsah progesteronu ve folikulární fázi cyklu nepřesahuje 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). První spolehlivé zvýšení hladiny progesteronu na 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) je zaznamenáno během ovulace. V následujících dnech rané luteální fáze koncentrace progesteronu kontinuálně roste a dosahuje své maximální hodnoty v polovině luteální fáze, poté postupně klesá směrem k menstruaci.

Hladina progesteronu v krevní plazmě ve druhé fázi cyklu 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) indikuje ovulaci, ale pouze hladina progesteronu vyšší než 31,8 nmol/l (10 ng/ml) indikuje plnou funkci žlutého tělíska. Hladina progesteronu uprostřed luteální fáze nižší než 31,8 nmol/l indikuje přítomnost neúplné luteální fáze. Při nízké hladině progesteronu v periferní krvi však biopsie endometria provedená v této době často indikovala normální sekreční transformaci endometria. Vědci tuto situaci vysvětlují tím, že progesteron je vylučován pulzně a hladina v periferní krvi neodpovídá jeho hladině v endometriu. Kromě toho se hladiny progesteronu v periferní krvi žen s normální reprodukční funkcí a u pacientek s potratem ve velkém procentu shodují.

Pokud existuje u pacientky podezření na neúplnou luteální fázi, je nutné určit příčinu. Za tímto účelem se provádí hormonální studie k vyloučení hyperandrogenismu.

Pro detekci hyperandrogenismu se stanoví hladina kortizolu v krevní plazmě, hladina DHEAS, 17-hydroxyprogesteronu, testosteronu a prolaktinu. Tato vyšetření jsou nezbytná, pokud má žena hirsutismus a další známky virilizace, nepravidelnou menstruaci, dlouhý cyklus, oligomenoreu, anamnézu nevyvíjejících se těhotenství, nitroděložní úmrtí plodu neznámé geneze, vzácná těhotenství.

Je pozoruhodné, že nejvyšší hladina kortizolu je pozorována v časných ranních hodinách, což je třeba vzít v úvahu při předepisování glukokortikoidů. Pokud je nutné potlačit hladinu androgenů v případě dysfunkce kůry nadledvin, je vhodné předepisovat glukokortikoidy ve večerních hodinách, aby vrchol jejich účinku odpovídal vrcholu sekrece kortizolu. Pokud jsou glukokortikoidy předepisovány pro autoimunitní onemocnění a není třeba potlačovat produkci androgenů, je lepší předepisovat glukokortikoidy v ranních hodinách, kdy se jejich účinek projeví s menším počtem vedlejších účinků.

Pro detekci adrenálního hyperandrogenismu se stanoví hladina dehydroepiandrosteron-sulfátu (DHEAS) a 17-hydroxyprogesteronu (17OP). Pro detekci ovariálního hyperandrogenismu se testuje hladina testosteronu. Pokud není možné stanovit hladiny androgenů v krvi, lze testovat hladinu vylučování 17KS močí. Při interpretaci výsledků je nutné získaná data porovnat se standardními parametry dané laboratoře. Při stanovení ukazatelů 17KS je nutné pacientovi připomenout postup sběru denní moči a nutnost dodržovat dietu s vyloučením všech červenooranžových produktů po dobu 3 dnů před testem.

Při stanovení hodnot 17KS nad rámec normy u žen s potratem je nutné provést dexamethasonový test pro diferenciální diagnostiku ovariálního nebo adrenálního hyperandrogenismu. Test je založen na skutečnosti, že podání glukokortikoidních léků (prednisolon, dexamethason), které inhibují sekreci ACTH, vede k rychlému a významnému poklesu vylučování 17KS močí při adrenálním hyperandrogenismu. Vzhledem k tomu, že ženy s potratem mají bifázický cyklus a obsah progesteronu se významně mění v závislosti na fázi cyklu, měl by se dexamethasonový test provádět uprostřed fáze I, tj. v 5.–7. dni cyklu, kdy je detekován převážně adrenální hyperandrogenismus. Používají se dva testy – malý a velký. Při malém testu se dexamethason předepisuje v dávce 0,5 mg každých 6 hodin po dobu 3 dnů. Tři dny před testem a 2.–3. den po podání dexamethasonu se stanoví denní vylučování 17KS.

Hlavní test spočívá v předepsání dexamethasonu v dávce 2 mg každých 6 hodin po dobu 3 dnů (8 mg/den). Postup je stejný jako u vedlejšího testu. Při pozitivním dexamethasonovém testu je zaznamenán pokles obsahu 17KS více než 2krát (o 50 % nebo více) ve srovnání s počáteční hodnotou, což je pozorováno u adrenogenitálního syndromu.

V případě pozitivního testu se poslední dávka léku nemění, dokud se neověří hladina 17KS 22. den cyklu a 7. den následujícího menstruačního cyklu. Po provedení testu se stanoví konečná dávka léku tak, aby se normalizovala hladina 17KS, nebo se lék zruší. Pod vlivem testu u ovariálního hyperandrogenismu nebo Cushingova syndromu se hladina 17KS prakticky nesnižuje, nebo se snižuje nevýznamně. Je třeba ještě jednou poznamenat, že potrat je charakterizován latentními formami hyperandrogenismu s mírnými klinickými projevy hyperandrogenismu mimo těhotenství, s normální hladinou 17KS, což komplikuje diagnostiku. Pro stanovení rezervní kapacity nadledvin a povahy jejich dysfunkce se v rané folikulární fázi cyklu provádí test s ACTH s prodlouženým uvolňováním (Synacte-depot 40 mg). V reakci na stimulaci ACTH u pacientů s mírnými formami hyperandrogenismu nadledvinového původu je pozorováno nedostatečné zvýšení vylučování androgenů: 17KS v průměru o 100 %, DHEA o 190 % a pregnanetriolu o 160 %.

U zdravých žen v kontrolní skupině byl zaznamenán nárůst 17KS o 46 %, DHEA o 72 % a pregnanetriolu o 54 %. Nadbytek androgenů u žen s enzymatickou insuficiencí nadledvin je tedy různý a závisí na stupni exprese a typu enzymatické poruchy. U pacientek s klasickými formami adrenogenitálního syndromu je patrný deficit enzymů a u latentních forem adrenogenitálního syndromu je syntéza kortizolu blokována v menší míře a lze ji detekovat při nedostatečné reakci na stimulaci ACTH. Zvýšená hladina androgenů může být způsobena jak nadměrnou produkcí androgenů, tak i porušením jejich metabolismu a vazby na periferii. Klasické syndromy se vyznačují nadměrnou sekrecí aktivních androgenů. U latentních a smíšených forem je nadbytek hladin androgenů často způsoben změnami v metabolismu, vlivem různých faktorů na aktivitu enzymatických systémů, což způsobuje projevy atypického klinického obrazu a komplikuje diagnostiku a terapii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]