Typy porodních anomálií

Pro úspěšný rozvoj vědeckého i praktického porodnictví je zásadní objasnit příčiny abnormalit v porodu a co nejoprávněnější patogenetickou léčbu.

Obecný koncept anomálií porodní činnosti zahrnuje následující typy patologie kontraktilní aktivity dělohy a břišního lisu během porodu:

• slabost děložní kontraktility - primární, sekundární, univerzální;
• slabost tlačné aktivity - primární, sekundární, univerzální;
• nekoordinovanost práce;
• hyperdynamický porod.

Jedna z kompletních systematizací primární a sekundární slabosti pracovní činnosti je uvedena v klasifikaci S. M. Beckera.

Klasifikace anomálií pracovní činnosti v závislosti na období jejich výskytu:

• latentní fáze (přípravné období podle E. Friedmana);
• aktivní fáze (období dilatace děložního čípku podle Friedmana);
• II. doba porodní (pánevní období podle Friedmana).

Latentní fáze, kdy se děložní čípek připravuje na významné anatomické změny, které nastanou později, zahrnuje pouze jeden typ porodní anomálie, a to prodlouženou latentní fázi.

Anomálie aktivní fáze porodu, charakterizované poruchami v procesech dilatace děložního čípku, zahrnují:

• prodloužená aktivní fáze odhalení;
• sekundární zástava cervikální dilatace;
• prodloužená fáze zpomalení.

Mezi anomálie druhé doby porodní patří:

• neschopnost snížit prezentující část plodu;
• pomalý sestup prezentující části plodu;
• zastavení sestupu prezentující části plodu.

Konečně existuje anomálie, která se vyznačuje nadměrnou porodní aktivitou (rychlý porod). Všech osm typů porodních anomálií je uvedeno níže.

Období porodu	Anomálie
Latentní fáze	Prodloužená latentní fáze
Aktivní fáze	Prodloužená aktivní fáze dilatace děložního čípku
	Sekundární zástava cervikální dilatace
	Prodloužená fáze zpomalení
II. doba porodní	Neschopnost snížit prezentující část plodu
	Opožděný sestup prezentující části plodu
	Zastavení sestupu prezentující části plodu
Všechna období	Rychlý porod

Rozpoznání výše uvedených anomálií není obtížné, pokud porodník použije grafickou analýzu porodu (partogram). Za tímto účelem se na ose souřadnic vyznačí průběh dilatace děložního čípku a sestupu předkládací části plodu a na ose x se vyznačí čas (v hodinách). Diagnostika porodních anomálií bez partogramu je nepřesná a často vede k chybám.

Většina moderních poznatků o porodu a jeho anomáliích je spojena s pracemi Emanuela A. Friedmana. Počínaje rokem 1954 publikoval výsledky klinických studií týkajících se porodu; postupně tak vzniklo vědecké dílo, které je stále nesporně cenné jak pro svou šíři, tak pro závěry v něm prezentované. Friedman poskytl vědecký základ pro klinické hodnocení porodu a učinil mechanismus porodu a jeho anomálií zcela pochopitelným. Hlavní informace jsou uvedeny v monografii E. Friedmana: „Porod: Klinické hodnocení a management“ (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). Na konci monografie autor cituje více než 20 knih, které v literatuře odrážejí různé typy porodních anomálií.

Klasifikace příčin slabosti pracovní činnosti

Příčiny primární slabosti porodu.

A. Anatomická a funkční nedostatečnost neuromuskulárního aparátu dělohy:

1. nadměrné roztažení dělohy;
2. porodní trauma dělohy;
3. chirurgické trauma dělohy;
4. nádory dělohy;
5. chronické zánětlivé změny v tkáních dělohy.

B. Hormonální nedostatečnost.

B. Akutní celková horečnatá onemocnění.

G. Celková chronická onemocnění.

D. Jiné důvody:

1. snížená dráždivost nervových center;
2. vliv psychogenních faktorů;
3. reflexní slabost porodu;
4. avitaminóza.

Příčiny sekundární slabosti porodu.

A. Příčiny, které způsobují výskyt primární slabosti.

B. Funkční nedostatečnost břišního lisu.

B. Únava matky při porodu.

G. Nesprávné řízení práce:

1. předčasné prasknutí plodové vody;
2. porušení cervikálního rtu;
3. neschopnost včas rozpoznat úzkou pánev, nesprávné umístění hlavy nebo polohy plodu;
4. nešikovná úleva od bolesti během porodu.

D. Relativní překážky ze strany pánve a měkkých tkání porodních cest:

1. anatomické zúžení pánve;
2. tuhost cervikální tkáně;
3. jizvové změny v měkkých tkáních porodních cest.

E. Různé důvody:

1. komprese střevních smyček;
2. nešikovné používání látek vyvolávajících porod.

Klasifikace anomálií pracovní činnosti (Jakovlev II, 1961)

Povaha děložních kontrakcí.

Hypertonicita: spastické kontrakce děložních svalů:

• s úplným křečí děložních svalů - tetanie (0,05 %);
• částečný křeč děložních svalů v oblasti zevního ústí na začátku první doby porodní; dolní segment dělohy na konci první a začátku druhé doby porodní (0,4 %).

Normotonus:

• nekoordinované, asymetrické kontrakce dělohy v jejích různých částech, následované ukončením kontraktilní aktivity, tzv. segmentální kontrakce (0,47 %);
• rytmické, koordinované, symetrické kontrakce dělohy (90 %);
• normální kontrakce dělohy, následované slabostí porodní činnosti, tzv. sekundární slabostí kontrakcí.

Hypotonicita neboli skutečná setrvačnost dělohy, tzv. primární slabost kontrakcí:

• s velmi pomalým nárůstem intenzity kontrakcí (1,84 %);
• bez výrazné tendence ke zvýšení intenzity kontrakcí po celou dobu porodu (4,78 %).

Z ukazatelů charakterizujících stav těhotné a rodící dělohy jsou nejdůležitější tonus a dráždivost. U většiny rodících žen není etiopatogenezí kontraktilní dysfunkce dělohy (oslabení nebo úplné zastavení kontrakcí či jejich dezorganizace) únava hladkého svalstva, ale poruchy nervového systému. V některých případech se do popředí dostávají vegetativně-dysfunkční poruchy a v jiných neurotické projevy, které způsobují poruchu kontraktility dělohy. Tonus je biofyzikální stav hladkého svalstva dělohy, jeden z prvků kontraktilní aktivity, plnící svou funkci díky elastickým vlastnostem hladkého svalstva. Tonus charakterizuje pracovní připravenost orgánu k aktivní činnosti. Díky tonusu má děloha schopnost dlouhodobě udržovat stav nezbytný pro provádění některých svých funkcí. V praxi se rozlišuje normotonus, hypo- a hypertonus. Otevření hltanu, tj. jev retrakce, závisí zaprvé na pohybu svalových vláken, jejichž úhel sklonu se stává strmějším, což ukázal již v roce 1911 NZ Ivanov.

V tomto případě, pokud je celkový klidový tonus dělohy nízký, pak předtím, než dojde ke kontrakci, se stěny dělohy musí postupně dostat do stavu napětí. Pokud je klidový tonus vysoký, pak se sebemenší kontrakce motorické části dělohy projeví v děložním čípku, jehož vlákna jsou napjatá a způsobí otevření.

Význam počátečního vysokého tonu dělohy tedy spočívá v rychlém přenosu síly děložních kontrakcí z motorické části dělohy do ústí děložního čípku a k jeho rychlému otevření dochází. Další význam tonu spočívá v udržení dosažené úrovně otevření děložního čípku. Lze předpokládat, že mírně vysoký tonus je příznivým okamžikem pro rychlé otevření a rychlý porod.

Na druhou stranu, nadměrně vysoký děložní tonus může vést ke komplikacím popsaným Phillipsem (1938) v podobě porodních bolestí při absenci kontrakcí a Lorandem (1938) pod názvem „spastická slabost porodu“. Mezi klidovým tonem a amplitudou kontrakcí existuje podle Wolfa přímý vztah – se zvýšením klidového tonusu dochází k poklesu amplitudy kontrakcí. Velikost amplitudy kontrakcí tedy neovlivňuje průběh porodu, pokud je tonus dostatečný.

Klasifikace anomálií porodu [Caldeyro-Barcia, 1958]

Autor rozlišuje následující anomálie porodu.

1. Kvantitativní anomálie děložních kontrakcí. U této skupiny rodících žen mají vlny děložních kontrakcí normální kvalitu, tj. mají normální koordinaci s „trojitým sestupným gradientem“.
   • Hyperaktivita. Děloha je považována za hyperaktivní, když její kontrakce mají abnormálně vysokou intenzitu (nad 50 mm Hg) nebo abnormálně vysokou frekvenci (nad 5 kontrakcí za 10 min), tj. když je děložní aktivita - součin intenzity a frekvence - vyšší než 250 mm Hg za 10 min v jednotkách Montevideo. Abnormálně vysoká frekvence kontrakcí se v dílech zahraničních autorů nazývá tachysystolie, vede ke zvláštnímu typu hypertenzní dělohy.
   • Hypoaktivita. Děloha je považována za hypoaktivní, pokud mají kontrakce abnormálně nízkou intenzitu (pod 30 mm Hg) nebo abnormálně nízkou frekvenci (méně než 2 kontrakce za 10 minut). Pokud je aktivita dělohy menší než 100 jednotek Montevideo, porod postupuje pomaleji než obvykle. Lékaři tento stav považují za hypotonickou nebo normotonickou slabost porodu (setrvačnost dělohy podle terminologie zahraničních autorů). Příčiny hypoaktivity dělohy nejsou dosud dobře známy.
2. Kvalitativní anomálie děložní kontrakce.
   • Inverze gradientů může být obecná a ovlivňuje všechny tři složky: intenzitu, trvání a šíření trojitého sestupného gradientu. V tomto případě kontrakční vlna začíná v dolní části dělohy a šíří se směrem nahoru – vzestupné vlny. V dolní části dělohy jsou silnější a trvají déle než v horní části a jsou zcela neúčinné pro dilataci děložního čípku. V některých případech je reverzibilní pouze jedna nebo dvě ze tří složek – částečná inverze.
   • Nekoordinované děložní kontrakce se pozorují u rodících žen, u kterých se vlna kontrakcí nešíří po celé děloze (generalizovaná forma), ale zůstává lokalizována v určité oblasti dělohy. Caldeyro-Barcia rozlišuje dva stupně nekoordinovaných děložních kontrakcí. To je dáno tím, že děloha je podle autora funkčně rozdělena do četných zón, které se stahují nezávisle a asynchronně.

Děložní nekoordinace je charakterizována zvýšeným děložním tonem od 13 do 18 mm Hg, na jehož pozadí se superponují malé, nerovnoměrné kontrakce s vysokou frekvencí. Tato tzv. fibrilace dělohy je také známá jako „hypertenze s hyposystolou“, „hypertonická forma slabosti porodní činnosti“, „esenciální hypertenze“. B. Hypertenze. Hypertenze dělohy, kdy je tonus dělohy vyšší než 12 mm Hg. Tato anomálie porodní činnosti se častěji pozoruje u komplikovaného porodu a je pro plod velmi nebezpečná. Kvantitativní klasifikace hypertonicity je následující - slabá hypertonicita - od 12 do 20 mm Hg, střední - od 20 do 30 mm Hg, silná - nad 30 mm Hg. Zaznamenává se dokonce až 60 mm Hg.

Hypertonicitu mohou způsobit 4 zcela odlišné faktory:

• nadměrné protahování dělohy (polyhydramnion), zvýšení jejího tonusu;
• nekoordinované děložní kontrakce;
• tachysystolie dělohy, kdy frekvence kontrakcí překročí horní hranici - 5 kontrakcí během 10 minut a tonus dělohy stoupne nad 12 mm Hg. Při frekvenci kontrakcí 7 za 10 minut se zaznamená zvýšení tonusu na 17 mm Hg. Tachysystolie je pro plod velmi nebezpečná, protože průtok krve matky placentou je výrazně snížen, což způsobuje asfyxii plodu a snížení intenzity děložních kontrakcí;
• zvýšení „základního tonusu“, tzv. „esenciální hypertenze“.

Hypotonicita dělohy, kdy je tonus dělohy pod 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia se domnívá, že hypotonie během porodu je velmi vzácná a zcela bezpečná. Hypotonicita dělohy je obvykle spojena s hypoaktivitou dělohy a vede k pomalému porodu.

3. Cervikální dystokie.
   • Pasivní cervikální dystokie způsobená cervikální fibrózou, cervikální atrézií atd.
   • Aktivní cervikální dystokie nastává, když je narušen trojitý sestupný gradient (inverze gradientů), což vede ke spasmu vnitřního ústí. Bylo prokázáno, že i během normálního porodu vyvíjejí kontrakce dolní části dělohy velký tlak na největší obvod hlavičky plodu, zatímco u „spastické“ dělohy je tento tlak výrazně vyšší a dilatace děložního čípku je pomalá.

Reynolds (1965) popsal vzorce kontraktilní aktivity dělohy (hysterogramy) nezbytné pro úspěšné rozšíření děložního hrdla a v roce 1948 zavedl koncept „trojitého sestupného děložního gradientu“. Autor do tohoto konceptu vkládá následující myšlenku: pokles fyziologické aktivity kontrakcí s funkčními složkami – intenzitou a trváním kontrakcí od fundusu k dolnímu segmentu dělohy. Ve své monografii autor uvádí příklady hysterogramů u předčasného porodu, kdy byly aktivní všechny tři úrovně (fundus, tělo, dolní segment dělohy), zejména dolní segment dělohy, a tělo vykazovalo největší nepravidelnou aktivitu. U tzv. „falešného porodu“ (v naší terminologii – patologické preliminární období, podle E. Friedmana – přípravné období) autor zaznamenal silné kontrakce v děloze bez ohledu na umístění senzorů na břišní stěně. V oblasti jejího dolního segmentu je silná aktivita dělohy. V indikované patologii existuje i druhý typ kontrakcí, kdy dolní segment nebyl aktivní, ale nejsilnější kontrakce se vyskytovaly v oblasti těla dělohy a doba trvání těchto kontrakcí v něm byla stejná nebo vyšší než kontrakce v oblasti fundu děložního. Reynolds tento stav nazval „fyziologickým kontrakčním prstencem“. Podle autora jsou prodloužené kontrakce v oblasti dolního segmentu dělohy hlavním důvodem absence pokroku v porodu, tj. dochází ke zvýšené aktivitě a delšímu trvání děložních kontrakcí v dolním segmentu dělohy.

Podle klasifikace Moslera (1968), založené nejen na klinických, ale i na hydrodynamických datech, se mezi anomáliemi porodu rozlišují:

1. hypertenzní dystokie (hypertenzní dystopie) v přítomnosti rigidního děložního čípku;
2. hypotenzní dystokie.

Pozdější studie ukázaly, že abnormální děložní kontrakce lze identifikovat jak při spontánním porodu, tak i během vyvolání porodu a stimulace porodu intravenózním oxytocinem. Tyto abnormality byly obvykle spojeny se snížením frekvence nebo zkrácením pauz mezi kontrakcemi, po čemž následoval rozvoj fetální acidózy.

Na základě hysterografických křivek je navržena následující klasifikace porodních anomálií:

• asymetrie děložní kontrakce s prodloužením relaxační fáze;
• více než jeden vrchol v děložní stahování - polysyle (tyto kontrakce připomínají „dvouhrbé“ kontrakce);
• dvojité kontrakce;
• tachysystolie s krátkými nebo žádnými intervaly mezi kontrakcemi;
• tachysystolie s hypertenzí dělohy;
• děložní tetanus.

Z moderních zahraničních klasifikací je nejúplnější klasifikace H. Junga (1974), která má nejen klinický, ale i fyziologický základ.

Autorka nazývá všechny formy patologie porodní činnosti - děložní dystokií. To je vysvětleno skutečností, že pro normální typ děložních kontrakcí jsou nezbytné optimální podmínky pro excitaci všech buněk myometria s maximální rychlostí vedení vzruchů při stejně vysokém excitačním prahu současně zapnutých refrakterních period všech děložních svalů. Tyto optimální podmínky nejsou dány zejména na začátku otevírací doby a také během porodu, dle autorových pozorování v 20-30 % případů bez substituční léčby látkami regulujícími děložní činnost.

Ideální by bylo rozdělit anomálie porodní činnosti podle etiologických příčin. Tato zkušenost tvořila základ dřívějších publikací týkajících se rozdělení děložní dystopie.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) se domnívají, že patologie porodu (dystokie) etiologicky závisí více na fyziologickém excitačním systému a v menší míře na energetickém a pracovním systému. II. Jakovlev o tom již v roce 1957 napsal, že „u velkého počtu rodících žen není etiopatogenezí poruch kontraktilní aktivity dělohy únava hladkého svalstva, ale poruchy funkce nervového systému.“

Pro klinické účely N. Jung navrhuje následující rozdělení patologických forem kontraktilní aktivity dělohy:

1. Slabost pracovní činnosti.
2. Hyperaktivní porod - tachysystolie kombinovaná s hypertonií dělohy.
3. Hypertenzní porod:
   • v důsledku pasivního protahování dělohy;
   • nezbytná hypertonická práce;
   • sekundární hypertonická porodní aktivita způsobená tachysystolií.
4. Zhoršená koordinace:
   • porucha excitačního gradientu;
   • nekoordinované (nekoordinované) děložní kontrakce.

V současné době je zajímavá pouze primární forma slabosti porodní činnosti, protože sekundární slabost porodní činnosti, která byla často popisována dříve, byla vysvětlena jednoduše vyčerpáním motorické aktivity dělohy v důsledku objektu porodu, stavu porodních cest.

V případě prodlouženého porodu lze předpokládat únavu orgánů na základě vyčerpání extracelulárního zásobování energií nebo poškození transportní funkce elektrolytů v buněčné membráně s vyčerpáním extracelulárního draslíku. V takových případech by se podle Junga měl porodník v moderních podmínkách uchýlit k porodu císařským řezem.

Z primárních forem slabosti porodní činnosti, v zahraniční literatuře často označovaných jako „hypoaktivita dělohy“ nebo známých jako „setrvačnost dělohy“, je nutné podle autora vyzdvihnout nejčastěji se vyskytující typ děložních kontrakcí, fyziologické, které Cietius nazval „falešným porodem“. V naší terminologii tento stav nazýváme normálním nebo patologickým preliminarním obdobím.

U této převládající patologické varianty porodní dysfunkce, zejména na začátku porodu, se jedná především o poruchu koordinace. Dále je důležité poznamenat, že na začátku porodu může mít každá rodící žena přechodnou formu porodní slabosti. Porodní slabost, která přetrvává déle nebo je pozorována po celou dobu dilatace, by však měla být přičítána porušení transportní funkce elektrolytů v membráně nebo změně buněčného metabolismu. To také vysvětluje výskyt zpráv v literatuře, s ohledem na etiologický přístup, o úspěších terapie porodní slabosti intravenózní infuzí roztoku draslíku a na druhé straně úspěchy léčby porodní slabosti sparteinem (synonymum pachykarpin-d-spartein hydrojodidu; Pushpa, Kishoien, 1968). Je třeba zdůraznit, že spartein, stejně jako některé další gangliové blokátory, má jednu z důležitých vlastností, a to schopnost zvyšovat tonus a posilovat kontrakce dělohy. V tomto ohledu byl spartein používán ke zvýšení porodní aktivity v případech slabých kontrakcí a předčasného odtoku vody, stejně jako v případech slabého tlačení. Lék není kontraindikován u rodících žen, které trpí hypertenzí, protože nezvyšuje krevní tlak.

V současné době je metodou volby pro léčbu slabosti porodní aktivity dlouhodobé intravenózní infuze oxytocinu nebo prostaglandinů. Je důležité zdůraznit, že řada autorů považuje subkutánní a intramuskulární injekce oxytocinu za injekce, které nepřinášejí požadovaný účinek, a jejich použití v současné době není opodstatněné, ačkoli mnoho klinik v SNS používá frakční intramuskulární podávání oxytocinu, zejména v kombinaci s chininem.

Hyperaktivní porodse podle většiny autorů pozoruje pouze tehdy, když jednotlivé kontrakce dělohy během porodu naznačují abnormálně vysokou amplitudu kontrakcí - více než 50-70 mm Hg při zaznamenání nitroděložního tlaku nebo pokud frekvence kontrakcí během otevírací doby dosáhne 4 nebo více během 10 minut. V tomto případě aktivita dělohy za 10 minut dosahuje 200-250 jednotek Montevideo. Ve většině případů dochází také ke zvýšení frekvence kontrakcí s abnormálně vysokou amplitudou, což se vysvětluje obecnou závislostí obou parametrů na membránovém potenciálu buněk myometria.

Je nesmírně důležité zdůraznit, že izolovaná tachysystolie je pozorována bez současného zvýšení amplitudy.

Jung poukazuje na to, že hyperaktivní kontraktilní aktivita dělohy je podle starších autorů pozorována jako „Wehenstuim“ v případě hrozící ruptury dělohy. Takové situace vznikají v důsledku endogenního nebo exogenního předávkování oxytocinem. Na základě svých fyziologických experimentů autor nedoporučuje používat pojmy známé starším autorům jako „tetanus uteri“, protože normální kontrakce dělohy je již tetanická. To, co se dnes chápe jako „Wehenstuim“ (německy) nebo „tetanus uteri“, lze vysvětlit fyziologicky dráždivou „Uterus-Kontraktur“ depolarizací buněčné membrány.

Stejně tak může cervikální dystopie (Dystokie) s nedostatečnou elasticitou tkáně reflexně vést k hyperaktivnímu porodu.

Hypertenzní porod se vyznačuje především vysokým klidovým tonem. Tato anomálie porodu nejen prodlužuje průběh porodu, ale je také extrémně nebezpečná pro stav plodu. H. Jung upozorňuje, že je třeba se vyvarovat starého názvu „hypertonická slabost porodních kontrakcí“, který vychází z patofyziologických příčin. Porodníci mají v současnosti přesnější představu o příčině hypertenzního porodu. Hypertenzní porod začíná klidovým tonem nad 12 mm Hg. Studie vlivu protahování na elektrické a kontraktilní vlastnosti myometria ukázaly, že protahování vždy způsobuje snížení membránového potenciálu buněk děložního čípku a těla dělohy, zatímco membránový potenciál buněk těla dělohy je za všech hormonálních podmínek a stupňů protahování větší než membránový potenciál buněk děložního čípku. Kontrakce dělohy se v těle provádějí za souhry autonomních mechanismů a regulačního vlivu autonomního nervového systému. Mezi autoregulační mechanismy patří udržování optimální dráždivosti, optimální úrovně polarizace buněk hladkého svalstva a jejich optimální kontraktility. Jejich hlavními prvky jsou úroveň hormonální saturace a stupeň roztažení dělohy. Brána je jedním z nejdůležitějších článků v regulačním řetězci: pohlavní hormony - excitovatelná membrána - kontraktilní prvky buněk myometria. Fyziologické studie navíc ukazují, že roztahování vláken vede ke snížení membránového potenciálu a tím k narušení procesu iontové výměny během excitace.

Často jsou na základě vysokého klidového tonusu spojeny různé kontrakce menší amplitudy s poruchami rytmu pořadí kontrakcí. Kontinuální protahování myometria navíc přispívá ke snížení prahu a zvýšení dráždivosti. Není proto náhodou, že řada autorů v případě polyhydramnionu během těhotenství provádí léčbu amniocentézou s odběrem 1-2 litrů plodové vody, velmi pomalu, po dobu 6-12 hodin, a s následným podáváním beta-adrenergních látek. Tímto terapeutickým opatřením autoři dosáhli znatelného snížení klidového tonusu.

Studie ukázaly, že reakce nataženého lidského myometria na impuls dodatečného protažení je základem pro synchronizaci kontraktilní aktivity buněk hladkého svalstva myometria během porodu. Hlavní roli zde hrají mechanoreceptorové vlastnosti buněk hladkého svalstva, které reagují na jakýkoli impuls dodatečného protažení zvýšením napětí. Zvýšení napětí je úměrné síle protažení. V době porodu tvoří pojivová tkáň asi 50 % objemu myometria. Bylo zjištěno, že mechanoreceptorové vlastnosti myometria nejsou způsobeny pouze reakcí buněk hladkého svalstva na impuls dodatečného protažení, ale ve větší míře závisí na elastických vlastnostech pojivové tkáňové kostry dělohy.

Esenciální hypertonický porod je aktivní formou svalové hypertonie dělohy a taková anomálie porodu může brzy vést ke snížení krevního zásobení dělohy a představuje tak nebezpečnou formu porodní anomálie pro plod. Z této pozice je důležitý další závěr. Dlouhodobě zvýšený tonus dělohy způsobuje metabolické poruchy myometria, což vede k bolestivým kontrakcím dělohy u těhotných žen a rodících žen.

Důsledkem esenciálního hypertenzního porodu může být předčasné odchlípení normálně umístěné placenty, nejčastěji pozorované u vegetativní dysfunkce. Esenciální hypertenze dělohy může být navíc způsobena reflexním uvolňováním endogenního oxytocinu nebo reflexním zvýšením tonu na základě reflexu „hlava-krk“, který identifikovali Lindgren a Smyth. Podle popsaného reflexu může zvýšená stimulace pro natažení děložního čípku prostřednictvím neurogenní aferentace a prostřednictvím paraventrikulárních jader a neurohypofýzy vést ke zvýšenému uvolňování oxytocinu.

Sekundární hypertonicita dělohy je způsobena tachysystolií. Děloha v důsledku časného nástupu nové kontrakce s vysokou frekvencí nemá čas se plně uvolnit, aby zajistila normální klidový tonus. Podobný obraz lze pozorovat i u nekoordinovaných kontrakcí, protože čím dříve je relaxační fáze samostatné kontrakce přerušena od následných kontrakcí, tím vyšší bude hladina vynuceného sekundárního tonu. To neznamená, že výška tonu je určena frekvencí kontrakcí. Fyziologické experimenty Junga, klinická a hysterografická data z našich studií hovoří proti výlučnému sjednocení sekundární hypertonicity prostřednictvím závislosti na frekvenci kontrakcí.

Poruchy koordinace. Pro efektivní otevření děložního čípku a úspěšné dokončení porodu je nezbytná kontrakční vlna s plnou koordinací různých částí dělohy vzhledem k časovému bodu její kontrakce a kontraktilní účastí všech vláken myometria. Normální porod probíhá s maximální intenzitou a trváním kontrakcí ve spodní části dělohy, tzv. „trojitý sestupný gradient“ děložních kontrakcí podle Reynoldse, Caldeyro-Baicii. Poruchy celkové koordinace nebo jednotlivých prvků „trojitého sestupného gradientu“ mohou vést k mnoha patologickým formám kontrakcí, které mohou porod ve větší či menší míře zpomalit.

Existují dva typy poruch gradientu vzrušení, které se odchylují od fyziologického průběhu děložních kontrakcí. První typ poruchy gradientu vzrušení se projevuje tím, že kontrakce v dolním segmentu dělohy jsou silnější a delší než v jejím dně. Druhý typ je, když kontrakční vlny mají rostoucí nebo rozšiřující se rozpětí. V literatuře se objevují tvrzení, že oba tyto typy poruch gradientu vzrušení vedou k pomalému otevírání děložního hrdla během porodu, protože je narušena normální retrakce svalů ve dně dělohy.

Někteří kliničtí lékaři zaznamenávají tzv. sekundární slabost porodní činnosti, kdy se děložní hrdlo otevře na 6-8 cm, a spojují ji s poměrně častou tvorbou „zámku“ děložního hrdla během tohoto otevírání současně s kontrakcemi. Ztrátu blokovací funkce krčních svalů považují za jeden z důležitých článků v prenatální restrukturalizaci myometria. Funkce této části dělohy má velký význam pro udržení těhotenství a fyziologický průběh porodu. Mnoho porodníků nazývá proces ztráty blokovací funkce krčního svalu „zráním děložního hrdla“. N. S. Bakšev se domnívá, že tento termín je nevhodný a neodráží fyziologickou podstatu tohoto procesu. Lindgrenovy studie ukázaly, že taková hypertonie dělohy v jejím dolním segmentu („zámek“) je pozorována u 1-2 % rodících žen a v případě pomalého průběhu porodu ji lze eliminovat použitím inhalačních činidel ze skupiny obsahující halogeny (fluorothan). Někteří autoři v takové porodnické situaci a při rozšíření děložního ústí o 8 cm a více doporučují digitální dilataci děložního ústí s následným chirurgickým porodem - vakuovou extrakcí plodu na pozadí anestezie barbiturát-fluorothanem (halothanem). Stejně důležité je zdůraznit velkou obtížnost stanovení správné diagnózy porodníkem při určování porušení kontrakčního gradientu, protože ani použití vnitřní hysterografie se stanovením velikosti nitroděložního tlaku v této porodnické situaci není orientační.

Nepochybně u patologických forem porodních kontrakcí, zejména na začátku dilatačního období, má porušení koordinace kontrakcí zvláštní význam.

Během normálního porodu se vlna kontrakcí šíří a zahrnuje všechny části dělohy od „kardiostimulátoru“, který se nachází převážně v levém úhlu vejcovodů fundu děložního, dolů celou dělohou. Existují však typické poruchy v podmínkách excitace a lokální rozdíly v dráždivosti, jejichž důsledkem jsou kontrakce na sobě nezávislé v různých částech dělohy, a to jak v místě, tak v čase jejich výskytu. V tomto případě mohou některé kontrakce pocházet z „kardiostimulátoru“, převládajícího v levém úhlu vejcovodů. Mohou však být detekovány díky četným potenciálně dráždivým ložiskům myometria v jakýchkoli jiných částech myometria.

Při vysvětlování různých klinických a hysterografických obrazů je nutné vědět, že k porušení koordinace děložních kontrakcí může docházet za účasti dvou různých excitačních center. Všechny ostatní varianty poruchy koordinace je třeba posuzovat mezi výše popsanou formou a nezávislými více excitačními a kontrakčními centry. V tomto případě je evokovaná bioelektrická aktivita v 60 % případů doprovázena lokální kontrakcí a ve 40 % se šíří podle typu pacemakeru.

Tato forma se klinicky projevuje velmi častými kontrakcemi s malou lokální amplitudou. Ve většině takových nekoordinovaných center jsou porodní kontrakce některými autory označovány jako „svalové mihotání“ („muscle-flimraern“). Je známo, že normální průběh porodu je při poruše koordinace výrazně narušen. Kliničtí lékaři si však dobře uvědomují případy, kdy žena často spontánně rodí bez regulační terapie. Jungova práce uvádí hysterogram zobrazující obraz mezi hlavním rytmem kontrakcí a podřízeným, sekundárním rytmem z jiného excitačního centra. V tomto případě excitace z primárního hlavního rytmu přechází do refrakterní fáze sekundárního rytmu. Při detailním zkoumání hysterografických snímků je patrné, že hlavní rytmus probíhá paralelně s kontrakčními intervaly sekundárního rytmu. Je zřejmé, že takový průběh porodu s optimální frekvencí kontrakcí a jejich amplitudami, a to i přes přítomnost menších poruch rytmu, může poskytnout obraz „normálního“ období dilatace. Proto se v posledních letech široce diskutuje o otázce zavedení monitorování srdeční činnosti a hysterografického monitorování do klinické porodnické praxe během normálního a zvláště komplikovaného porodu.

Příčiny poruch kontraktilní aktivity dělohy mohou být:

• nadměrný nervový a psychický stres, negativní emoce;
• selhání neurohumorálních mechanismů regulujících pracovní činnost v důsledku akutních a chronických infekčních onemocnění, onemocnění nervového systému a poruch metabolismu lipidů;
• vývojové anomálie a nádory dělohy (sedlovitý tvar, jednorožcový tvar, septum v děloze, děložní myom atd.);
• patologické změny v děložním čípku a těle dělohy;
• přítomnost mechanické překážky bránící postupu plodu (úzká pánev, nádory atd.);
• polyhydramnion, vícečetné těhotenství, oligohydramnion;
• těhotenství po termínu;
• iracionální užívání uterotonických léků.

Skupina těhotných žen s „vysokým rizikem“ vzniku porodních anomálií by měla zahrnovat pacientky s:

• časté akutní infekční onemocnění v dětství a dospělosti;
• chronická infekční a alergická onemocnění (chronická tonzilitida, pyelonefritida atd.);
• pozdní a časný nástup menarchy;
• menstruační dysfunkce;
• obecný a genitální infantilismus;
• poruchy reprodukční funkce (anamnéza neplodnosti);
• historie potratů;
• zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů;
• endokrinopatie, poruchy metabolismu lipidů (zejména obezita III.-IV. stupně);
• komplikovaný průběh předchozích porodů (abnormality porodu atd.);
• komplikovaný průběh současného těhotenství (hrozba potratu, toxikóza, častá interkurentní onemocnění);
• spodní umístění placenty;
• věk prvorodičky je do 19 a nad 30 let;
• absence známek připravenosti těla těhotné ženy k porodu (nezralost děložního čípku, negativní oxytocinový test atd.).

Klasifikace anomálií pracovní činnosti [Chernukha EA et al., 1990]

1. Patologické preliminární období.
2. Slabost porodní aktivity (hypoaktivita nebo setrvačnost dělohy):
   • primární;
   • sekundární;
   • slabost při tlačení (primární, sekundární).
3. Nadměrně silná porodní aktivita (hyperaktivita dělohy).
4. Koordinovaná práce:
   • dyskondinace;
   • hypertonicita dolního segmentu dělohy (reverzní gradient);
   • kruhová dystokie (kontrakční prstenec);
   • křečovité kontrakce (děložní tetanie).