Prodloužená latentní fáze porodu

Latentní fáze porodu je doba mezi začátkem porodu a začátkem aktivní fáze (vzestup křivky označující otevření děložního čípku). Průměrná délka latentní fáze u prvorodiček je 8,6 hodiny, u vícerodiček - 5,3 hodiny.

Prodloužená latentní fáze může být zvažována v případech, kdy její trvání je 20 hodin u prvorodiček a 14 hodin u vícerodiček.

Diagnózu komplikuje načasování začátku porodu a nástup aktivní fáze. V mnoha případech je obtížné rozlišit mezi falešným porodem a latentní fází porodu. Navíc je někdy obtížné rozhodnout, zda se jedná o prodlouženou latentní fázi nebo o časnou sekundární zástavu dilatace děložního čípku.

Problém diferenciální diagnostiky mezi latentní fází porodu a falešným porodem nehraje rozhodující roli, pokud se porodník vyhýbá takovým aktivním zásahům, jako je amniotomie nebo stimulace porodu. Egzekuční vedení nepoškozuje ani dítě, ani matku. Naproti tomu intervence může vést k řadě komplikací a v důsledku toho k perinatální a mateřské morbiditě.

Za nejvhodnější známku začátku porodu by mělo být považováno vyhlazení a otevření děložního čípku.

Důležitější je diferenciální diagnóza mezi prodlouženou latentní fází a časnou sekundární zástavou dilatace děložního hrdla. První stav není nebezpečný, zatímco druhý je spojen s významným rizikem nesouladu pánve plodu. S diagnózou obvykle nebývají problémy, pokud byla těhotná žena v porodnici několik hodin pozorována, v důsledku čehož byl zaznamenán zřetelný vzestup křivky dilatace děložního hrdla. Problémy obvykle nastávají v případech, kdy jsou těhotné ženy přijaty s děložním hrdlem otevřeným o 3-4 cm, s výrazným vyhlazením děložního hrdla, pravidelnými kontrakcemi, ale k další dilataci v následujících hodinách nedochází. U těchto těhotných žen může dojít ke sekundární zástavě dilatace děložního hrdla nebo k prodloužené latentní fázi. Vzhledem k tomu, že diferenciální diagnóza je za takových okolností nemožná, je nejlepší předpokládat nejhorší (sekundární ukončení dilatace děložního hrdla) a zahájit nezbytná diagnostická a terapeutická opatření.

Frekvence: Prodloužená latentní fáze je pozorována u 1,45 % prvorodiček a 0,33 % vícerodiček.

Příčiny. Nejčastějším etiologickým faktorem (asi 50 % případů) způsobujícím prodlouženou latentní fázi u prvorodiček je časné a nadměrné užívání sedativ a léků proti bolesti během porodu. V takových případech k obnovení normálního porodu obvykle dochází po odeznění účinku těchto léků. Druhým důvodem pro rozvoj komplikací u prvorodiček je nedostatečná zralost děložního čípku na začátku porodu. Děložní čípek zůstává hustý, nevyhlazený a neotevřený.

Nejčastější příčinou prodloužené latentní fáze u žen, které poprvé rodily, je rozvoj falešného porodu. Pokud jsou pozorovány u přibližně 10 % prvorodiček s počáteční diagnózou prodloužené latentní fáze, pak u vícerodiček se stejnou diagnózou jsou pozorovány ve více než 50 % případů. Rozdíl ve četnosti falešného porodu naznačuje, jak obtížné je stanovit začátek porodu u žen, které poprvé rodily.

U 75 % rodících žen s touto anomálií pokračuje normální porod po latentní fázi a končí normálním porodem. U menšího počtu žen se po protrahované latentní fázi vyvine další anomálie - sekundární zastavení dilatace děložního hrdla (u 6,9 % rodících žen) nebo protrahovaná aktivní fáze (u 20,6 %). Pokud jsou přítomny další anomálie porodu, je prognóza nepříznivá, protože císařský řez je nutný poměrně často (asi ve 100 % případů). Nakonec se falešný porod vyskytuje přibližně u 10 % rodících žen s protrahovanou latentní fází.

Vedení porodu během prodloužené latentní fáze porodu

Existují dva přístupy k léčbě těhotných žen s prodlouženou latentní fází: 1) udržování klidu a 2) stimulace porodu oxytocinem. Obě metody poskytují přibližně stejné výsledky a pomáhají eliminovat stávající poruchy porodu v přibližně 85 % případů.

Při výběru metody léčby je nutné zohlednit stupeň únavy a úzkosti rodící ženy, hlavní příčinu této komplikace (předávkování sedativy, nezralý děložní čípek) a také preferenci použití té či oné metody jak pro matku, tak pro porodníka.

Pokud je rozhodnuto zvolit metodu léčby klidovým režimem (terapeutický spánek), má být těhotné ženě podáno 0,015 g morfinu intramuskulárně a následně sekobarbital.

Morfin. Rozsáhlé zkušenosti s klinickým použitím morfinu ukázaly, že tento lék má nepochybné výhody. Morfin poskytuje hlubokou úlevu od bolesti bez amnézie, nezpůsobuje senzibilizaci myokardu na katecholaminy, nenarušuje průtok krve a jeho regulaci v mozku, srdci, ledvinách a nemá toxický účinek na játra, ledviny a další orgány. Intramuskulární a subkutánní podání morfinu zajišťuje optimální trvání jeho účinku, zatímco po intravenózním podání je poločas rozpadu (T1 _/2 ) pouze asi 100 minut. Morfin se částečně váže na plazmatické proteiny. Prahový analgetický účinek léku se rozvíjí při koncentraci volného morfinu v krevní plazmě 30 ng/ml. Morfin se z těla vylučuje převážně ledvinami, zejména ve formě glukuronidu. Experimenty ukázaly, že aktivita morfinu se může 7krát měnit v závislosti na denní době a fázi menstruačního cyklu.

Morfin a další léky podobné morfinu mohou procházet placentou. Bylo zjištěno, že po intramuskulárním podání 2 mg morfinu na 10 kg tělesné hmotnosti matce se poměr koncentrací léku u plodu a matky zvyšuje přibližně během 1/2 hodiny. U matky bylo maximální koncentrace morfinu v krevní plazmě dosaženo 1 hodinu po této injekci. Morfin proniká do mateřského mléka pouze v malém množství a v terapeutických dávkách nemá na dítě významný vliv.

Promedolje domácí syntetický analog meperidinu, 5-6krát méně účinný než morfin, s různými způsoby podání. Promedol je pro plod bezpečnější. Je však třeba mít na paměti, že po podání promedolu (meperidinu) během porodu se u plodu mohou vyvinout škodlivé účinky v závislosti na době podání léku matce. Proto by se narkotická analgetika během porodu měla podávat pouze v první polovině první doby porodní nebo pokud se dítě má narodit do hodiny. Promedol má navíc určitý stimulační účinek na porod a příznivě ovlivňuje krevní oběh v těhotné děloze, což umožňuje jeho použití jako léku volby v porodnické klinice.

Sekobarbital sodný (Seconal) je krátkodobě působící barbiturát. Jednorázová dávka 100–200 mg léku vyvolává hypnotický účinek. Je k dispozici ve formě 100mg tablet, elixíru 4 mg/ml a 250mg injekcí. Sekobarbital vyvolává krátkodobě působící hypnotický účinek (méně než 4 hodiny).

Léčba těmito léky je účinná: drtivá většina žen usne do 1 hodiny po jejím začátku a probudí se o 4-5 hodin později s aktivním porodem nebo bez jeho známek. K tomu může dojít v důsledku inhibice uvolňování oxytocinu ze zadní hypofýzy opioidy pod vlivem opiátů podobných morfinu a opioidních peptidů - analogů beta-endorfinu a enkefalinu.

S touto léčbou existuje riziko dvou potenciálních problémů. Prvním je chybné předepsání velké dávky omamných látek ženě, která již aktivně rodí, a která může krátce po léčbě porodit dítě se známkami útlumu vitálních funkcí. Aby se tomu předešlo, je nutné před předepsáním farmakologické terapie pečlivě posoudit stav porodu. Pokud k tomu dojde, měl by být pediatr před porodem upozorněn, aby byl v případě potřeby připraven zahájit vhodnou léčbu novorozence.

Druhým problémem je podávání malých dávek léků, které jsou často neúčinné a zhoršují průběh stávající komplikace. Výše doporučené dávky jsou pro většinu žen dostatečné a lze je snížit pouze u žen malého vzrůstu a nízké tělesné hmotnosti. U žen s vyšší tělesnou hmotností může dávka morfinu dosáhnout až 20 mg subkutánně. Pokud se 20 minut po podání morfinu objeví děložní kontrakce, je nutné dodatečně podat 10 mg, a v případě nadváhy rodící ženy - 15 mg morfinu.

Při rozhodování o zahájení stimulace porodu oxytocinem se podává intravenózně kapačkou; porod je třeba sledovat. Pokud porod již začal, nemusí být k zahájení aktivní fáze nutné podávání velkých dávek léku. Oxytocin by měl být podáván od 0,5 do 1,0 mIU/min a dávka by se měla postupně zvyšovat v 20-30minutových intervalech. U většiny rodících žen s latentní fází porodu je účinek pozorován při dávkách oxytocinu nepřesahujících 8 mIU/min. Doporučuje se zředit 10 U oxytocinu v 1000 ml 5% roztoku dextrózy. Podávání by mělo být prováděno pomocí speciálního perfuzoru a dávka by se měla postupně zvyšovat každých 20 minut, dokud se nerozvine dostatečný porodní rytmus.

Terapeutická chyba, které je třeba se v případě prodloužené latentní fáze vyvarovat, je otevření plodové vody za účelem urychlení porodu. Podle E. Friedmana (1978) není amniotomie v tomto případě úspěšná.

Navíc, vzhledem k tomu, že prognóza prodloužené latentní fáze je poměrně příznivá a léčba této poruchy je obvykle úspěšná, provedení císařského řezu v takových případech není opodstatněné, pokud neexistují jiné indikace než anomálie porodu. Provádění císařského řezu v prodloužené latentní fázi nemá žádný smysl.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]