Prodloužená aktivní fáze porodu

Prodloužená aktivní fáze porodu je charakterizována pomalým roztahováním děložního čípku. Rychlost roztahování je u prvorodiček menší než 1,2 cm/h a u žen, které porodily více dětí, menší než 1,5 cm/h.

Diagnostika. Pro diagnostiku prodloužené aktivní fáze musí být splněny následující podmínky.

1. Rodící žena musí být v aktivní fázi porodu. Někdy, během latentní fáze/porodního období s otevřením děložního čípku 3-4 cm, může být chybně stanovena diagnóza prodloužené aktivní fáze, pokud ještě nebyl zaregistrován vzestup křivky charakterizující začátek aktivní fáze porodu.
2. Porodní proces u rodící ženy by ještě neměl dosáhnout decelerační fáze. Někdy je prodloužená decelerační fáze (porucha způsobená zástavou) zaměňována s prodlouženou aktivní fází (porucha spojená s prodloužením trvání). To se zvláště často pozoruje u kombinovaných anomálií porodu (například prodloužená aktivní fáze a prodloužená decelerační fáze). K takovému zmatku však nedojde, pokud pečlivě vyhodnotíte ukazatele křivky charakterizující porodní proces. Zároveň je porucha spojená s prodloužením trvání charakterizována pomalým otevíráním děložního čípku, což vede ke změně celé délky aktivní fáze.
3. Rodící žena by měla podstoupit alespoň dvě vaginální vyšetření s hodinovým intervalem. Přesnější diagnózu však lze stanovit, pokud se stupeň otevření děložního čípku určí na základě partogramu sestaveného s ohledem na data ze 3 nebo 4 vaginálních vyšetření provedených během 3-4 hodin.

Frekvence. Prodloužená aktivní fáze je pozorována přibližně u 2–4 % případů porodu. Ve více než 70 % se tato anomálie vyskytuje v kombinaci s ukončením porodu nebo prodlouženou latentní fází.

Příčiny. Nejčastějšími etiologickými faktory jsou nadměrné užívání sedativ, převodní anestezie, abnormální poloha plodu a disproporce mezi velikostí plodu a pánve matky. Disproporce se vyskytuje ve 28,1 % případů. V 70,6 % případů je zjištěna transverzální poloha sagitálního švu nebo poloha plodu s týlní kostí směřující dozadu.

Prognóza. Téměř u 70 % žen v porodu s prodlouženou aktivní fází se vyvine jedna z poruch spojených se zastavením dilatace děložního čípku nebo se zastavením sestupu prezentující části plodu. U zbývajících žen porod pokračuje pomalým tempem, prognóza pro matku i plod je při absenci porodních poranění poměrně příznivá.

Prognóza pro rodící ženy, u kterých se po prodloužené aktivní fázi rozvinou poruchy v důsledku zastavení dilatace děložního čípku nebo sestupu plodu, je poměrně nepříznivá. 42 % z nich vyžaduje porod císařským řezem, 20 % aplikací porodnických kleští. Prognóza do značné míry závisí na výskytu určitého vzestupu na křivce, charakterizujícího dilataci děložního čípku. Kombinované poruchy jsou navíc spojeny se špatnou prognózou, pokud jsou zjištěny dříve, než se děložní čípek roztáhne o 6 cm. Dalším důležitým faktorem prognózy porodu je jejich počet: u většiny vícerodiček (83,3 %) s kombinovanými poruchami porodu (zpomalení a zastavení) je léčba účinná a děložní čípek se roztáhne později. Pouze 24 % z nich vyžaduje císařský řez.

Zvládání prodloužené aktivní fáze

Léčba žen s prodlouženou aktivní fází závisí na základní příčině. Vzhledem k tomu, že rozdíl mezi velikostí plodu a pánve matky je poměrně častý, je třeba na jeho přítomnost myslet a před zahájením terapeutických opatření provést klinické posouzení tohoto poměru.

Pokud je žádoucí zjistit, zda hlavička projde pánví, provádí se na konci těhotenství čas od času pokus o aplikaci Müllerovy komprese hlavičky. Za tímto účelem se hlavička silně přitlačí do pánevního otvoru vnější rukou a vnitřní rukou se zjišťuje, zda je schopna do pánevního otvoru vstoupit (v americké literatuře je tato technika popsána jako Hillis-Miiller). Při stanovení normálních rozměrů je třeba zvážit roli možného nadměrného užívání sedativ nebo anestezie, jakož i abnormální prezentace plodu.

Pokud je pravděpodobnou příčinou nadměrné užívání sedativ nebo anestetik, je třeba počkat, až jejich účinek odezní a následně se faktor, který způsobil potlačení porodní aktivity, sám eliminuje. Pokud se zjistí nesrovnalost (podle údajů z pelvimetrie), je třeba provést císařský řez.

Při prodloužené aktivní fázi často není možné identifikovat kauzální faktor. Rozměry pánve jsou normální, při Müllerově manévru je zaznamenán zřetelný sestup předcházející části plodu, poloha hlavičky plodu je normální a vliv jakýchkoli faktorů inhibujících porod nebyl zjištěn. V takových případech se doporučuje zavést nitroděložní katétr pro přesné určení povahy porodu a pokud jsou síly ejekce dělohy nedostatečné, je nutná pečlivá stimulace oxytocinem.

Při normálních kontrakcích nebudou oxytocin, amniotomie ani terapeutický spánek žádným přínosem; dilatace děložního čípku bude pokračovat pomalým tempem až do konce porodu.

Pokud je prodloužená aktivní fáze součástí kombinovaných anomálií porodu, měla by být rodící žena léčena v souladu se standardy vyvinutými pro léčbu nejvýznamnějších kombinovaných komplikací.

Pokud tedy u rodící ženy, spolu s prodlouženou aktivní fází, dojde k zastavení dilatace děložního hrdla, je zvládání porodu určeno taktikou vyvinutou pro sekundární zastavení dilatace děložního hrdla (závažnější z těchto dvou anomálií porodu).

[ 1 ], [ 2 ]