Sekundární zástava cervikální dilatace

Sekundární zástavu dilatace děložního hrdla lze zaznamenat, když se během období maximálního vzestupu Friedmanovy křivky v aktivní fázi porodu dilatace zastaví na 2 hodiny nebo déle.

Diagnostika

Diagnóza sekundární zástavy cervikální dilatace vyžaduje alespoň dvě vaginální vyšetření s odstupem 2 hodin, která potvrdí absenci dilatace během tohoto období. Zástava musí být zaznamenána během fáze maximálního vzestupu křivky cervikální dilatace, aby se předešlo záměně s prodlouženou latentní fází (abnormalita, ke které dochází, když fáze maximálního vzestupu ještě nezačala) nebo prodlouženou retardací (abnormalita, ke které dochází, když fáze maximálního vzestupu skončila).

[ 1 ], [ 2 ]

Frekvence

Nejčastější abnormalitou pozorovanou během aktivní fáze porodu je sekundární zástava dilatace děložního hrdla, která je pozorována u 6,8 % prvorodiček a 3,5 % vícerodiček. Podle E. Friedmana a kol. (1978) je pozorována o něco častěji - u 11,7 % prvorodiček a u 4,8 % vícerodiček. V každém případě je tato abnormalita porodu častější u prvorodiček a často je součástí situací, kdy je pozorováno několik abnormalit porodu současně.

Důvody

U sekundární zástavy děložního čípku v důsledku dilatace je etiologickým faktorem v přibližně 50 % případů rozdíl mezi velikostmi plodu a pánve matky. Tak vysoká frekvence rozdílů vyžaduje přísné posouzení poměru velikostí plodu a pánve matky v každém případě, kdy je tato anomálie porodu zjištěna. Dalším etiologickým faktorem je nesprávná poloha hlavičky plodu, stejně jako nadměrná anestezie a regionální anestezie. Poměrně často se pozoruje kombinace dvou nebo více těchto faktorů, včetně rozdílu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Předpověď

Vysoká frekvence rozdílů ve velikosti plodu a pánve u rodících žen se sekundární zástavou děložního čípku nás nutí hovořit o prognóze těchto stavů opatrně. Pomocí pelvimetrie je možné určit přítomnost absolutního rozdílu ve velikosti u 25–30 % žen s touto anomálií porodu. Po poměrně aktivním pokusu o normalizaci průběhu porodu se ukazuje, že dalších 10–15 % rodících žen (z nichž většina má hraniční rozdíl mezi velikostí pánve plodu a matky) nepociťuje účinek léčby a vyžadují ukončení porodu císařským řezem. Zbytek rodících žen (přibližně 55 %) ukončuje porod přirozenými porodními cestami.

Řízení porodu začíná stanovením poměru velikostí plodu a pánve matky, aby se potvrdila přítomnost nesrovnalosti a vyloučila zbytečná a potenciálně nebezpečná stimulace porodu.

Nejdůležitější klinickou technikou používanou k posouzení poměru plodu k pánvi matky (stávající metody pro posouzení disproporce mezi plodem a pánví matky - rentgenopelviometrie, echografie, nukleární magnetická rezonance atd. - nejsou dostatečně citlivé) je test navržený Gillisem a Mullerem. K jeho provedení provádí porodník vaginální vyšetření před kontrakcí nebo na jejím samém začátku. Když kontrakce dosáhne svého vrcholu, pokusí se zatlačit předkládací část plodu do malé pánve tlakem volné ruky na fundus dělohy. Současně se rukou zavedenou do pochvy pokusí určit možný sestup předkládací části plodu do malé pánve rodící ženy tlakem volné ruky lékaře na břišní stěnu v oblasti fundusu dělohy. Pokud se předkládací část pohybuje velmi málo nebo se vůbec nepohybuje, pak je pravděpodobnost rozdílu mezi velikostmi plodu a pánve matky velmi vysoká. Pokud se prezentující část snadno pohybuje do malé pánve, pak je nesrovnalost nepravděpodobná.

U rodících žen se sekundární zástavou porodu a omezenou pohyblivostí plodu během Gillies-Mullerova testu se doporučuje provést vyšetření pomocí rentgenové pelvimetrie, která umožňuje diagnostikovat absolutní nesoulad mezi velikostmi plodu a pánve matky a vyloučit další pokusy o vaginální porod u přibližně 1/3 rodících žen se sekundární zástavou děložního čípku. Další 1/3 rodících žen má hraniční hodnoty a 1/3 nemá žádný nesoulad ve velikostech. Pokud se potvrdí klinický nesoulad, je nutné bez dalšího odkladu provést porod císařským řezem.

Pokud si velikosti pánve a hlavičky plodu odpovídají (pozitivní Gillisův-Mullerův test, pelvimetrie), je nutná stimulace porodu pomocí interní hysterografie, přímé fetální elektrokardiografie a stanovení aktuálního pH z hlavičky plodu. Většina těchto rodících žen má sníženou děložní aktivitu a rozumné použití oxytocinu umožňuje eliminovat poruchy spojené s ukončením porodu a dosáhnout normálního porodu plodu.

Některé rodící ženy se sekundární zástavou dilatace děložního čípku a normálními nebo hraničními výsledky pelvimetrie (jak při Gillis-Mullerově testu, tak při rentgenovém vyšetření) mají poměrně dobrou porodní aktivitu (kontrakce každé 2-2,5 minuty trvající 60 sekund; tlak ve vrcholu kontrakce je více než 50 mm Hg). Na léčbu těchto těhotných žen existují protichůdné názory.

Někteří porodníci považují děložní aktivitu u této patologie za zcela uspokojivou a dodatečnou stimulaci za nežádoucí a někdy i nebezpečnou. Podle jiných je děložní aktivita snížena, protože nevede k dostatečnému otevření děložního čípku; při absenci disproporce mezi velikostmi pánve a hlavičky plodu u těchto rodících žen je v mnoha případech možná úspěšná opatrná (!) stimulace, protože použití oxytocinu u rodících žen s dostatečně účinnou porodní aktivitou může být nebezpečné a mělo by být prováděno s maximální opatrností.

Léčba by měla být zahájena oxytocinem v dávce 0,5 mIU/min a pokud pečlivé vyšetření neodhalí žádné známky hyperstimulace nebo ohrožujícího stavu plodu, lze dávku periodicky zvyšovat o 0,5 mIU/min v 20minutových intervalech. V takových případech by neměla být překročena maximální dávka 0,5 mIU/min.

Při tomto způsobu léčby rodících žen vyvstává otázka - jak dlouho a v jakém množství by měl být oxytocin podáván ke zvýšení aktivity porodu. Téměř všechny rodící ženy pociťují účinek během 6 hodin po stimulaci, ačkoli 85 % z nich má pozitivní reakci již v prvních 3 hodinách. Pozitivní reakce v reakci na stimulaci je charakterizována výskytem zvýšení křivky dilatace děložního hrdla. Proto 3hodinová doba normální děložní aktivity (po zástavě) vytváří dostatečné podmínky pro obnovení porodu u rodících žen se sekundární zástavou dilatace děložního hrdla, které dostávají oxytocinovou léčbu.

Pokud po 3hodinové stimulaci a aktivnějším porodu nedojde k dalšímu rozšíření děložního čípku, další pokusy o vaginální porod jsou neopodstatněné a porod by měl být dokončen císařským řezem.

Při dobrém účinku stimulace oxytocinem může být vzestup křivky dilatace děložního hrdla po zastavení těhotenství stejný nebo i vyšší než předtím. V těchto případech je prognóza příznivá a existují všechny možnosti pro vaginální porod.

Pokud nedojde k žádné reakci na oxytocin nebo je vzestup křivky dilatace děložního čípku menší než před zástavou, je nutné situaci vážně přehodnotit, protože v mnoha takových případech nebyl při prvním vyšetření přehlédnut rozdíl mezi rozměry pánve plodu a matky. Gilliesův-Mullerův manévr by měl být zopakován a rentgenové snímky a výsledky pelvimetrie by měly být pečlivě analyzovány, aby se určil zdroj chyby. Zpravidla se zjistí nepoměr mezi pánví a hlavou plodu a musí se provést císařský řez.

Existují určité rozdíly v povaze a výsledku sekundární zástavy cervikální dilatace v závislosti na době jejího vývoje v průběhu porodu. Časná zástava je skutečně často spojena s rozdílem mezi velikostí plodu a pánve matky a vyžaduje chirurgický zákrok mnohem častěji než zástava, ke které dochází v aktivní fázi porodu. Kromě toho, pokud je během časné zástavy dobrá odpověď na stimulaci oxytocinem, je vzestup křivky cervikální dilatace po zástavě obvykle vyšší než před ní a existuje vynikající šance na vaginální porod. Jinými slovy, časná zástava je zřídka přístupná korekci, ale případy, u kterých je dobrá odpověď na oxytocin, mají příznivou prognózu.

Pokud se dilatace děložního čípku opět zastaví, měl by být porod dokončen císařským řezem, pokud není možné prokázat přítomnost jiných faktorů než inkompatibility (epidurální anestezie, předávkování sedativy), které mohly způsobit opětovné zastavení.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]