Diagnostické testy k posouzení průběhu těhotenství

Stanovení bazální teploty v prvních 12 týdnech těhotenství. V případě příznivého těhotenství se bazální teplota zvyšuje na 37,2-37,4 °C. Teplota pod 37 °C s kolísáním naznačuje nepříznivé těhotenství. Možnosti tohoto testu jsou velmi omezené, protože v případě nevyvíjejícího se těhotenství, v případě anembryonie, zůstává teplota zvýšená po celou dobu života trofoblastu.

Cytologické vyšetření vaginálního výtoku se v současnosti zřídka bere v úvahu, protože mezi ženami s potratem je mnoho infikovaných cervicitidou, vaginózou, u kterých studie není informativní, a při absenci infekce lze tento test použít. Do 12. týdne těhotenství cytologický obraz nátěru vaginálního obsahu odpovídá luteální fázi cyklu a karyopyknostický index (KPI) nepřesahuje 10 %, ve 13.–16. týdnu – 3–9 %. Do 39. týdne zůstává hladina KPI v rozmezí 5 %. Při výskytu známek hrozby přerušení těhotenství se v nátěrech objevují erytrocyty současně se zvýšením KPI, což naznačuje zvýšení hladiny estrogenů, nerovnováhu ve vztazích progesteron-estrogen a výskyt mikrooddělení chorionu nebo placenty.

Dynamické stanovení hladiny choriového gonadotropinu má velkou prognostickou hodnotu pro posouzení průběhu těhotenství v prvním trimestru. Stanovuje se v moči nebo krvi ve 3. týdnu těhotenství. Jeho obsah v moči se zvyšuje z 2500-5000 U v 5. týdnu na 80 000 U v 7.-9. týdnu, klesá na 10 000-20 000 U ve 12.-13. týdnu a na této úrovni zůstává do 34.-35. týdne, poté mírně stoupá, ale význam tohoto zvýšení není jasný.

Protože choriový gonadotropin je produkován trofoblastem, jeho dysfunkce, odchlípení, dystrofické a generativní změny vedou ke snížení hladiny vylučování choriového gonadotropinu. Pro posouzení průběhu těhotenství je důležitá nejen hodnota choriového gonadotropinu, ale také poměr vrcholové hodnoty choriového gonadotropinu k gestačnímu věku. Příliš časný výskyt vrcholu choriového gonadotropinu v 5.–6. týdnu, stejně jako pozdní výskyt v 10.–12. týdnu a v ještě větší míře absence vrcholu choriového gonadotropinu naznačuje dysfunkci trofoblastu, a tedy i žlutého tělíska těhotenství, jehož funkci podporuje a stimuluje choriový gonadotropin.

Je třeba poznamenat, že k časnému výskytu choriového gonadotropinu a jeho vysoké hladině může dojít u vícečetných těhotenství. U nevyvíjejících se těhotenství někdy zůstává choriový gonadotropin na vysoké hladině i přes smrt embrya. To je způsobeno tím, že zbývající část trofoblastu produkuje choriový gonadotropin i přes smrt embrya. Ukončení těhotenství v prvním trimestru je ve většině případů důsledkem selhání trofoblastu jakožto endokrinní žlázy.

Pro posouzení průběhu těhotenství lze použít takový test pro posouzení funkce trofoblastu, jako je stanovení placentárního laktogenu v krevní plazmě. Častěji se však uvádí ve vědeckých studiích k potvrzení nebo vyvrácení vzniku placentární insuficience než v klinické praxi. Placentární laktogen se stanovuje od 5. týdne těhotenství a jeho hladina neustále roste až do konce těhotenství. Při dynamickém sledování hladiny placentárního laktogenu je absence zvýšení nebo snížení jeho produkce nepříznivým znakem.

V prvním trimestru těhotenství má stanovení hladin estradiolu a estriolu velkou prognostickou a diagnostickou hodnotu.

Pokles hladiny estradiolu v prvním trimestru a estriolu ve druhém a třetím trimestru naznačuje rozvoj placentární insuficience. V posledních letech se však tomuto testu přikládá menší význam a používá se hlavně k posouzení placentární insuficience pomocí ultrazvuku a Dopplerovského ultrazvuku fetoplacentárního a uteroplacentárního průtoku krve, protože se předpokládá, že pokles estriolu může být způsoben snížením aromatizačních procesů v placentě, a nikoli fetální tísní.

Při užívání glukokortikoidů je zaznamenán pokles produkce estriolu.

U žen s hyperandrogenismem hraje stanovení obsahu 17KS v denní moči důležitou roli při sledování průběhu těhotenství a hodnocení účinnosti glukokortikoidní terapie. Každá laboratoř má své vlastní standardy pro hladinu 17KS, se kterými by se získaná data měla porovnávat. Je nutné pacientkám připomenout pravidla pro sběr denní moči, nutnost diety bez červenooranžových barviv po dobu 3 dnů před sběrem moči. U nekomplikovaného těhotenství nedochází k významným výkyvům ve vylučování 17KS v závislosti na gestačním věku. Normálně se výkyvy pohybují od 20,0 do 42,0 nmol/l (6-12 mg/den). Současně se studiem 17KS je vhodné stanovit i obsah dehydroepiandrosteronu. Normálně je hladina DHEA 10 % vylučování 17KS. Během těhotenství k významným výkyvům hladiny 17KS a DHEA nedochází. Zvýšení obsahu 17KS a DHEA v moči nebo 17OP a DHEA-S v krvi naznačuje hyperandrogenismus a potřebu léčby glukokortikoidy. Při absenci adekvátní terapie je vývoj těhotenství nejčastěji narušen typem nevyvíjejícího se těhotenství; ve II. a III. trimestru je možné intrauterinní úmrtí plodu.

Extrémně důležitým aspektem práce s pacientkami s habituálním potratem je prenatální diagnostika. V prvním trimestru, v 9. týdnu, lze provést choriovou biopsii k určení karyotypu plodu a vyloučení chromozomální patologie. Ve druhém trimestru se k vyloučení Downova syndromu (pokud vyšetření nebylo provedeno v prvním trimestru) doporučuje, aby všechny těhotné ženy s anamnézou habituálního potratu podstoupily vyšetření hladin lidského choriového gonadotropinu, estradiolu a alfa-fetoproteinu v krvi matky. Vyšetření se provádějí v 17.–18. týdnu. Zvýšení lidského choriového gonadotropinu nad standardní parametry pro toto období, snížení estradiolu a alfa-fetoproteinu jsou podezřelé z Downova syndromu u plodu. S těmito ukazateli musí všechny ženy a po 35 letech, bez ohledu na získané parametry, podstoupit amniocentézu s posouzením karyotypu plodu. Kromě této analýzy, ve všech případech s hyperandrogenismem a zatíženou anamnézou s podezřením na adrenogenitální syndrom (pokud mají manželé v systému HLAB14, B35-B18 a jsou možnými nositeli genu adrenogenitálního syndromu v rodině), provádíme vyšetření hladin 17-hydroxyprogesteronu v krvi. Pokud se tento parametr v krvi zvýší, provádí se amniocentéza a stanovení hladiny 17OP v plodové vodě. Zvýšené hladiny 17OP v plodové vodě naznačují přítomnost adrenogenitálního syndromu u plodu.

Nejinformativnějším testem pro posouzení průběhu těhotenství, stavu embrya, plodu a placenty je ultrazvukové vyšetření. Ve většině případů umožňuje ultrazvuk určit těhotenství od 3. týdne a určit umístění těhotenství v děloze nebo mimo ni. V této době je oplodněné vajíčko kulatý útvar bez echostruktur, který se nachází v horní nebo střední třetině děložní dutiny. Ve 4. týdnu těhotenství je možné identifikovat obrysy embrya. Podle ultrazvukových dat se děloha začíná zvětšovat od 5. týdne a placenta se začíná tvořit od 6. do 7. týdne. Cenné informace o povaze těhotenství lze získat měřením dělohy, oplodněného vajíčka a embrya. Současné stanovení velikosti dělohy a oplodněného vajíčka umožňuje identifikovat některé patologické stavy. Při normálních velikostech oplodněného vajíčka se pozoruje zmenšení velikosti dělohy s její hypoplazií. Zvětšení velikosti dělohy se pozoruje u děložních myomů. Vícečetné těhotenství se zjišťuje v raných stádiích těhotenství. Na základě velikosti a stavu žloutkového vaku lze posoudit, jak těhotenství postupuje v raných stádiích. Echografie je jednou z nejdůležitějších metod pro diagnostiku nevyvíjejícího se těhotenství. Odhaluje rozmazané kontury a zmenšení velikosti vajíčka, embryo není viditelné a není patrná srdeční ani motorická aktivita.

Nelze se však spoléhat na jednu studii, zejména v raných fázích těhotenství je nutné dynamické sledování. Pokud opakované studie tyto údaje potvrdí, pak je diagnóza nevyvíjejícího se těhotenství spolehlivá.

V pozdější fázi lze v důsledku stavu myometria zaznamenat známky hrozby ukončení těhotenství.

Často se v přítomnosti krvavého výtoku objevují oblasti odtržení placenty a mezi stěnou dělohy a placentou se objevují echonegativní prostory, což naznačuje hromadění krve.

Malformace dělohy se lépe detekují během těhotenství než mimo něj. Isthmicko-cervikální insuficience se diagnostikuje, pokud již dochází ke změně děložního čípku a prolapsu plodového močového měchýře.

Extrémně důležitým aspektem ultrazvuku je detekce malformací plodu. Identifikace znaků placenty, lokalizace, velikosti, přítomnosti nebo nepřítomnosti placentitidy, strukturálních anomálií, přítomnosti nebo nepřítomnosti placentárního edému, infarktů, stupně zralosti placenty atd.

Množství plodové vody: polyhydramnion se může vyskytnout při malformacích plodu a infekcích; oligohydramnion je známkou placentární insuficience. Extrémně důležitým aspektem je přítomnost odtržení placenty, retrochoriálních hematomů a fenoménu „migrace“ placenty.

Extrémně důležitou metodou pro posouzení stavu plodu je Dopplerovské vyšetření uteroplacentárního a fetoplacentárního průtoku krve, jeho soulad s gestačním věkem. Studie se provádějí od 20. do 24. týdne těhotenství s intervalem 2–4 týdnů v závislosti na stavu plodu. Provádí se registrace spekter křivek rychlostí průtoku krve levé a pravé děložní tepny, pupečníkové tepny a střední mozkové tepny plodu. Hodnocení křivek rychlostí průtoku krve se provádí analýzou maximální systolické (MSBV) a koncové diastolické rychlosti průtoku krve (EDBV) s výpočtem úhlově nezávislých ukazatelů: systolicko-diastolický poměr, index odporu (RI) podle vzorce:

IR = MSK - KDSK / MSK

, kde index (IR) je informativní ukazatel charakterizující periferní odpor zkoumaného cévního systému.

Kardiotokografie - sledování stavu plodu se provádí od 34. týdne těhotenství v intervalech 1-2 týdnů (dle indikace).

Analýzu kontraktility dělohy lze provést na kardiomonitoru, protože CTG záznam lze provádět současně se záznamem kontraktility dělohy a lze jej také provést pomocí hysterografie a tonusometrie.

Hysterogramy se zaznamenávají na jedno- nebo tříkanálovém dynamometru. Pro kvantitativní vyhodnocení hysterogramů má přístroj kalibrační zařízení, jehož signál odpovídá 15 g/cm² ^. Registrace se provádí u těhotné ženy ležící na zádech. Snímač přístroje je upevněn k přední břišní stěně v oblasti těla dělohy pomocí pásu. Doba trvání jednotlivé studie je 15–20 minut. Hysterogramy se zpracovávají kvalitativními a kvantitativními analytickými metodami s přihlédnutím k délce trvání, frekvenci a amplitudě jednotlivé kontrakce.

Tonometrie - používá se tonometr vyvinutý Khasinem AZ a kol. (1977). Zařízení je vyrobeno ve tvaru dvou válců o různých průměrech. Větší válec je dutý. Druhý válec je menší, referenční hmotnost je umístěna uvnitř prvního a může se vzhledem k němu pohybovat. Stupeň pohybu pohyblivého válce závisí na poddajnosti podpěry, na které je instalován, a na ploše koncové části vnitřního válce. Hloubka ponoření pohyblivého válce do podkladové základny se zaznamenává na měřicí stupnici tonometru a vyjadřuje se v konvenčních jednotkách. Měření se provádí u ženy ležící na zádech. Zařízení se instaluje podél středové linie břicha na přední břišní stěně v projekční zóně dělohy. Tonus dělohy se měří v konvenčních jednotkách. Pokud jsou hodnoty tonometru do 7,5 konvenčních jednotek, je tonus dělohy považován za normální a více než 7,5 konvenčních jednotek se považuje za zvýšení bazálního tonusu dělohy.

Zkušený klinický lékař samozřejmě dokáže palpací určit, zda je děloha v tonusu či nikoli, ale při určování účinnosti různých metod terapie, při hodnocení různých pozorovacích skupin, nejsou potřeba klinické závěry, ale přesný digitální odraz procesu, takže tato metoda hodnocení je velmi pohodlná, zejména v podmínkách prenatálních klinik.

Další výzkumné metody nezbytné pro posouzení průběhu těhotenství: hodnocení hemostasiogramu, virologický, bakteriologický výzkum, posouzení imunitního stavu se provádějí stejným způsobem jako ve studii před otěhotněním.

24hodinové monitorování krevního tlaku. Hemodynamické poruchy přispívají ke komplikacím během těhotenství. Arteriální hypertenze je registrována u 5-10 % těhotných žen. Arteriální hypotenze se vyskytuje u 4,4 % až 32,7 % těhotných žen. Nadměrný pokles krevního tlaku vede k hypoperfuzi myokardu, mozku, kosterních svalů, což často přispívá ke komplikacím, jako jsou závratě, mdloby, slabost, únava atd. Dlouhodobá hypertenze, stejně jako hypotenze, nepříznivě ovlivňuje průběh těhotenství. Metoda 24hodinového monitorování krevního tlaku (ABPM) u těhotných žen umožňuje přesnější stanovení hemodynamických parametrů než pouhé jednorázové stanovení krevního tlaku.

Přístroj ABPM je přenosný senzor o hmotnosti cca 390 g (včetně baterií), který se připevňuje k pacientovu opasku a propojuje s manžetou na paži. Před zahájením měření je nutné přístroj naprogramovat pomocí počítačového programu (tj. zadat požadované intervaly měření krevního tlaku, dobu spánku). Standardní metoda ABPM zahrnuje měření krevního tlaku po dobu 24 hodin v 15minutových intervalech během dne a 30minutových intervalech v noci. Pacienti vyplňují monitorovací deník, do kterého zaznamenávají čas a trvání období fyzické a duševní aktivity a odpočinku, čas ukládání do postele a probuzení, okamžiky jídla a užívání léků, nástup a ukončení různých změn v pohodě. Tyto údaje jsou nezbytné pro následnou interpretaci dat ABPM lékařem. Po dokončení 24hodinového cyklu měření se data přenesou pomocí propojovacího kabelu do osobního počítače pro následnou analýzu, výstup získaných výsledků na displej monitoru nebo na tiskárnu a jejich uložení do databáze.

Při provádění ABPM se analyzují následující kvantitativní ukazatele:

1. Aritmetické průměrné hodnoty systolického, diastolického, středního arteriálního tlaku a tepové frekvence (mmHg, tepy za minutu).
2. Maximální a minimální hodnoty krevního tlaku v různých denních dobách (mmHg).
3. Časový hypertenzní index je procento doby monitorování, během které byla hladina krevního tlaku nad stanovenými parametry (%).
4. Dočasný hypotonický index - procento doby monitorování, během které byla hladina krevního tlaku pod stanovenými parametry (%). Za normálních okolností by dočasné indexy neměly překročit 25 %.
5. Denní index (poměr průměrných denních hodnot k průměrným nočním hodnotám) nebo stupeň nočního poklesu krevního tlaku a tepové frekvence je rozdíl mezi průměrnými denními a průměrnými nočními hodnotami, vyjádřený v absolutních číslech (nebo v procentech z průměrných denních hodnot). Normální cirkadiánní rytmus krevního tlaku a tepové frekvence se vyznačuje alespoň 10% poklesem během spánku a denním indexem 1,1. Pokles tohoto ukazatele je obvykle charakteristický pro chronické selhání ledvin, hypertenzi renální a endokrinní geneze, hypertenzi během těhotenství a preeklampsii. Inverze denního indexu (jeho záporná hodnota) je detekována u nejzávažnějších klinických variant patologie.

Index plochy hypotenze je oblast ohraničená dole grafem tlaku v závislosti na čase a nahoře čarou prahových hodnot arteriálního tlaku.

Variabilita systolického krevního tlaku (SBP), diastolického krevního tlaku (DBP) a srdeční frekvence, nejčastěji hodnocená směrodatnou odchylkou od průměru. Tyto ukazatele charakterizují stupeň poškození cílových orgánů při hemodynamických poruchách.

Denní monitorování arteriálního tlaku v porodnické ambulanci má vysoký diagnostický a prognostický význam. Na základě výsledků aplikovaného monitorování arteriálního tlaku v ambulanci pro potratové pacienty lze učinit následující závěr:

1. Denní monitorování krevního tlaku u těhotných žen umožňuje mnohem informativnější identifikaci a posouzení závažnosti arteriální hypotenze a hypertenze než epizodické měření.
2. Téměř polovina pacientek s potratem (45 %) zažívá hypotenzi nejen v raných fázích, ale také v průběhu celého těhotenství.
3. Přestože je problém hypotenze jako patologického stavu v poslední době ve světové literatuře diskutován a neexistuje jednoznačný konečný názor na jeho povahu, je nepříznivý vliv hypotenze na průběh těhotenství a stav plodu zřejmý. U pacientek s anamnézou potratu jsme identifikovali úzký vztah mezi hypotenzí a přítomností placentární insuficience a při závažné hypotenzi je zaznamenáno závažnější utrpení plodu, potvrzené objektivními metodami funkční diagnostiky.
4. Všechny těhotné ženy zažívají „efekt bílého pláště“, který maskuje skutečnou hladinu krevního tlaku, což vede k chybné diagnóze hypertenze a k neodůvodněné hypotenzní terapii, která dále zhoršuje stav pacientky a plodu.
5. Opakované denní sledování krevního tlaku během těhotenství umožní včasné odhalení nejen počátečních známek změn krevního tlaku u pacientek, ale také zlepší kvalitu diagnostiky placentární insuficience a nitroděložní fetální tísně.
6. Další studium průběhu těhotenství, stavu pacientky a plodu pomocí této metody umožní hlouběji se zabývat problematikou patogeneze arteriální hypertenze, hypotenze během těhotenství a placentární insuficience. Denní monitorování arteriálního tlaku během těhotenství má nejen diagnostický a prognostický, ale i terapeutický význam, protože umožňuje určit individuální léčebnou taktiku, její účinnost, a tím snížit frekvenci těhotenských komplikací a zlepšit výsledek porodu pro plod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]