Plastiky dolních víček: předoperační hodnocení

Aby se minimalizovaly pooperační komplikace, je nezbytné pečlivé a systematické předoperační vyšetření kandidátů na blefaroplastiku. Analýza pacienta se proto zaměřuje na určení, kolik kůže očních víček, kruhového svalu a orbitálního tuku by mělo být resekováno pro optimalizaci estetických a funkčních výsledků, a také na posouzení, zda zrakové a adnexální struktury tolerují takovou operaci bez nežádoucích účinků.

Rizikové faktory pro rozvoj pooperačních symptomů suchého oka

Vzhledem k tomu, že po blefaroplastice jsou ochranné fyziologické funkce mrkání a zavírání víček dočasně narušeny, mělo by předoperační vyšetření identifikovat faktory, které mohou způsobit větší riziko vzniku syndromu suchého oka v pooperačním období. Nadměrné slzení nebo pocit písku, diskomfort v oku, cizí tělesa, tvorba hlenu, tvorba krust a časté mrkání jsou příznaky, které naznačují hraniční nebo nedostatečnou produkci slz. Je nutné vyloučit možnost atopické příčiny.

Některá systémová onemocnění, zejména kolagenózy (tj. systémový lupus erythematodes, sklerodermie, periarteritis nodosa), Sjögrenův syndrom, Wegenerova granulomatóza, oční pemfigoid a Stevens-Johnsonův syndrom, mohou ovlivnit lubrikační funkci slzných žláz a měly by být identifikovány. Infiltrativní oftalmopatie u Gravesovy choroby může vést k vertikální retrakci víček a nedostatečné ochraně rohovky po operaci. Tento stav vyžaduje předoperační lékařskou léčbu a konzervativní chirurgický přístup. Měla by být také vyloučena hypotyreóza a myxedém, které mohou simulovat vaky na víčkách nebo dermatochalázu. Neúplné zotavení z obrny lícního nervu může bránit uzavření víček a predisponovat k syndromu suchého oka.

Rizikové faktory pro rozvoj pooperační slepoty

Pooperační slepota, nejhorší komplikace blefaroplastiky, je spojena s retrobulbárním krvácením. Proto by měly být před operací identifikovány a upraveny faktory ovlivňující predispozici ke krvácení. Aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky, antiartritika, kortikosteroidy a vitamin E by měly být vysazeny nejméně 14 dní před operací kvůli jejich vlivu na počet krevních destiček. Volně prodejné léky by měly být také vysazeny, protože například ginkgo biloba vyvolává zvýšené krvácení. Totéž platí pro třezalku tečkovanou, která má hypertenzní účinek prostřednictvím mechanismu inhibice monoaminooxidázy. Pro normalizaci hladiny protrombinového času by měly být deriváty warfarinu vysazeny na 48–72 hodin, pokud je to lékařsky možné.

Jakákoli anamnéza snadné tvorby modřin po kontuzích, prodloužené doby tvorby trombu nebo rodinné anamnézy krvácení vyžaduje vyhodnocení hemostatického profilu. Pacienti s hypertenzí by měli mít krevní tlak stabilizovaný léky po dobu 2 týdnů před operací. U žen se riziko krvácení významně zvyšuje během menstruace a to je třeba vzít v úvahu při plánování operace. Mezi další důležité faktory patří konzumace alkoholu a kouření, protože první z nich (ve velkém množství) může ovlivnit funkci krevních destiček a druhý je spojen se zpožděným hojením ran a zhoršenou životaschopností laloků. A konečně, všichni pacienti s dokumentovaným nebo suspektním glaukomem by měli být před operací vyšetřeni oftalmologem, aby se normalizoval nitrooční tlak a zabránilo se akutnímu záchvatu glaukomu s uzavřeným úhlem. Někteří plastičtí chirurgové obličeje doporučují, aby všichni jejich pacienti podstoupili před operací oftalmologické vyšetření.

Posouzení zraku

Vyšetření očí by mělo začít obecným vyšetřením. Oční víčka by měla být posouzena z hlediska symetrie (s ohledem na šířku a výšku očních štěrbin), polohy okrajů dolních víček vzhledem k dolnímu limbu, odkrytí bělimy a přítomnosti ektropia/entropia nebo exoftalmu/enoftalmu. Je třeba zaznamenat také kožní jizvy a léze, protože je může být nutné zahrnout do resekovaného fragmentu tkáně. Je třeba zaznamenat i oblasti změny barvy kůže nebo abnormální pigmentace.

V rozhovoru s pacienty je třeba zdůraznit hlavní rysy periorbitálních oblastí, zejména proto, že je nelze korigovat blefaroplastikou. Jemné vrásky a „zvrásněnou“ kůži víček nelze korigovat pouze blefaroplastikou. Oblasti s abnormální pigmentací nebo změnou barvy (např. v důsledku žilní kongesce) se nezmění, pokud jsou mimo operační oblast, a po operaci se mohou dokonce stát znatelnějšími (v důsledku změn v odrazu světla spojených s transformací konvexního povrchu na konkávní nebo s jeho zploštěním). Jedním z hlavních zdrojů nespokojenosti po operaci dolních víček je přítomnost malárních vaků. Pacient musí pochopit, že podpůrné struktury dolního víčka si nezvládnou tah směrem nahoru, který je nezbytný k redukci takových výčnělků měkkých tkání, a může se vyvinout ektropium. A konečně, laterální vrásky úsměvu (vějířky vrána) nelze korigovat standardní blefaroplastikou, a to i přes laterální prodloužení disekce. Všechny tyto body by měly být s pacienty prodiskutovány.

Základní vizuální vyšetření by mělo minimálně dokumentovat zrakovou ostrost (tj. nejlepší zrakovou korekci, pokud pacienti nosí brýle nebo kontaktní čočky), extraokulární pohyby, srovnání zorného pole, rohovkové reflexy a přítomnost Bellova fenoménu a lagoftalmu. Pokud existují jakékoli pochybnosti týkající se syndromu suchého oka, měl by pacient podstoupit Schirmerův test (kvantitativní produkce slz) a měly by být stanoveny intervaly rozpadu slzného filmu (k posouzení stability prekorneálního slzného filmu). Pacienti s abnormálními výsledky v jednom nebo obou testech nebo s anamnézou či anatomickými faktory, které je predisponují ke komplikacím syndromu suchého oka, by měli být před operací pečlivě vyšetřeni oftalmologem. Takese by měl zvážit šetřící excizi kůže a svalu (pokud se nejedná o vícefázovou resekci horních a dolních víček).

Posouzení buněčných kapes

Vyšetření adnexálních struktur by mělo zahrnovat popis tukových kapes v očnici. Nezbytnou součástí tohoto vyšetření je palpace dolního okraje očnice. Chirurg by si měl uvědomit, že výrazný okraj omezuje množství tuku v očnici, které lze odstranit, aniž by vznikl rozdíl na spojení dolního víčka a přední strany tváře. Co se jeví jako adekvátní resekce tuku, může, pokud je přítomno s velmi výrazným okrajem, vytvářet propadlý vzhled očí. Vyšetření tukových kapes v očnici se nejlépe provádí nasměrováním pohledu pacienta určitými směry; pohled nahoru zdůrazňuje mediální a centrální kapsy, zatímco pohled nahoru a ven zdůrazňuje laterální kapsu. Další potvrzení výraznosti tuku lze získat jemným retropulzováním oční bulby se zavřenými víčky; tím se související tukové polštářky posunou dopředu.

Vyhodnocení podpůrných struktur očního víčka

Vzhledem k tomu, že nejčastější příčinou ektropia dolního víčka po blefaroplastice je podcenění laxity dolního víčka před operací, je důležité řádně posoudit podpůrné struktury víčka. V tomto ohledu jsou užitečné dva jednoduché klinické testy. Test odtažení víčka (snap test) se provádí jemným uchopením střední části dolního víčka mezi palcem a ukazováčkem a odtažením víčka od oční bulvy. Pohyb víčka větší než 10 mm naznačuje abnormálně slabé podpůrné struktury, které vyžadují chirurgické zkrácení víčka. Test abdukce víčka se používá k posouzení tonusu víčka a také stability mediálních a laterálních kanthálních šlach.

Stažením dolního víčka ukazováčkem dolů k orbitálnímu okraji se posuzuje posunutí laterálního koutku a slzného bodu (posunutí slzného bodu o více než 3 mm od mediálního koutku naznačuje abnormální slabost šlachy koutku a vyžaduje tendoplikaci). Po uvolnění víčka se zaznamenává povaha a rychlost jeho návratu do klidové polohy. Pomalý návrat nebo návrat po opakovaném mrkání naznačuje špatný tonus víčka a špatnou oporu víčka. V takových situacích je opodstatněná ekonomická resekce kůže a svalu se zkrácením dolního víčka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]