Operace dolních víček: chirurgický zákrok

Pro plastickou operaci dolních víček se používají následující hlavní chirurgické přístupy:

• transkonjunktivální,
• přes kožně-svalový lalok,
• přes kožní lalok.

Transkonjunktivální přístup

Transkonjunktivální přístup k operaci dolních víček poprvé popsal Bourquet v roce 1924. Ačkoli se nejedná o nový postup, v posledních 10 letech se o tento přístup dozvěděl prudký nárůst zájmu a podpory. Transkonjunktivální operace dolních víček zachovává integritu kruhového svalu (musculus orbicularis), aktivní podpůrné struktury dolního víčka. Tím se minimalizuje riziko ektropia. Také se netvoří žádná vnější jizva.

Transkonjunktivální operace vyžaduje správný výběr pacienta. Mezi ideální kandidáty patří starší pacienti s pseudoherniovaným orbitálním tukem a mírným kožním přebytkem, mladí pacienti s familiárním herniovaným orbitálním tukem bez kožního přebytku, všichni pacienti vyžadující korekci předchozí blefaroplastiky, pacienti, kteří si nepřejí mít vnější jizvu, pacienti s predispozicí ke keloidům a pacienti s tmavou pletí, u kterých existuje určité riziko hypopigmentace vnější jizvy. Vzhledem k tomu, že někteří autoři uvádějí významné snížení výskytu časných a pozdních komplikací po transkonjunktivální operaci dolních víček ve srovnání s muskulokutánní metodou, indikace pro tento zákrok se postupně rozšiřují. Přítomnost přebytečné kůže na dolním víčku nevylučuje použití transkonjunktiválního přístupu. V praxi prvního autora této kapitoly se nejčastěji prováděná operace dolních víček skládá z transkonjunktivální excize tuku, pinch excize kůže a peelingu 35% kyselinou trichloroctovou (popsáno níže). Po excizi tuku je nutná excize kůže k úpravě kontury dolního víčka. Často je po excizi tuku méně přebytečné kůže, než se dříve myslelo.

• Příprava

Pacient je požádán, aby se vsedě podíval vzhůru. To pomáhá chirurgovi osvěžit si paměť ohledně nejvýraznějších tukových polštářků, které jsou označeny. Pacient je poté uložen do polohy vleže na zádech. Do každého dolního fornixu se vkapou dvě kapky 0,5% očního roztoku tetrakain hydrochloridu. Před podáním lokálních anestetických injekcí se našim pacientům obvykle podává sedace intravenózním midazolamem (Versed) a meperidin hydrochloridem (Demerol). Pro snížení pooperačního otoku se intravenózně podává 10 miligramů dexamethasonu (Decadron). Poté se do dolní tarzální spojivky vstříkne lokální anestetická směs stejných dílů 0,25% bupivakainu (Marcaine) a 1% lidokainu (Xylocaine) s adrenalinem v poměru 1:100 000 a 10násobným hydrogenuhličitanem sodným jehlou 30 gauge. Zkušenosti ukázaly, že tato směs poskytuje dlouhodobý analgetický účinek a minimalizuje akutní bolest počáteční infiltrace alkalizací. Jehla se zavádí spojivkou, dokud se nedotkne kostěného okraje orbity. Anestetikum se pomalu vstřikuje mediálním, laterálním a centrálním směrem, jak jehla postupuje. Někteří chirurgové dávají přednost injekci do oblasti V2 přes kůži, ačkoli se domníváme, že to obvykle není nutné a může to způsobit zbytečné trauma.

• Sekce

Po 10minutové pauze, která umožní vazokonstrikci, asistent jemně stáhne spodní víčko dolů dvěma malými dvouhrotými háčky. Pod horní víčko se umístí kulička, která ho chrání. Pod spodní okraj dolní víčkové ploténky se podvede buď izolovaná jehlová elektroda s nízkým proudem, nebo skalpel č. 15, k provedení 2mm transkonjunktiválního řezu pod spodním okrajem dolní víčkové ploténky. Spodní okraj dolní víčkové ploténky se skrz spojivku jeví šedý. Mediální část řezu je v úrovni dolního slzného bodu. Řez je pouze 4–5 mm od laterálního koutku oka.

Ihned po provedení transkonjunktivální incize se do spojivky co nejblíže k fornixu umístí jediný nylonový steh 5/0, kterým se odtáhne zadní lamela od rohovky. Steh se napne pomocí moskytiérové svorky připevněné k chirurgickému roušce zakrývajícímu hlavu pacienta. Spojivka slouží jako ochrana rohovky a její zatažení směrem nahoru usnadňuje určení roviny disekce. Oba kožní háčky se opatrně odstraní a k vyklopení volného okraje dolního víčka se použije Desmarresův retraktor.

Vzdálenost transkonjunktiválního řezu od dolního okraje dlahy dolního víčka určuje volbu preseptálního nebo retroseptálního přístupu k orbitálnímu tuku. Obvykle používáme první přístup, proto jsou naše řezy vždy přibližně 2 mm pod dlahou víčka. Preseptální rovina je avaskulární zóna mezi kruhovým očním svalem (m. orbicularis oculi) a orbitálním septem. Vzhledem k tomu, že orbitální septum není během disekce v preseptální rovině narušeno, orbitální tuk nevyboulí do zorného pole. Výsledný vzhled je velmi podobný myokutánní blefaroplastice. Aby bylo možné získat přístup k podkladovému orbitálnímu tuku, bude stále nutné orbitální septum otevřít.

Jiní chirurgové preferují transseptální přístup k orbitálním tukovým polštářkům. Pro přímý přístup k tukovým polštářkům se spojivka nařízne přibližně 4 mm pod dolním okrajem dolní víčkové ploténky a přímo směrem k přednímu infraorbitálnímu okraji. Velkou výhodou této metody je, že orbitální septum zůstává zcela neporušené. Zastánci této techniky poznamenávají, že neporušené orbitální septum poskytuje dolnímu víčku lepší oporu. Nevýhodou tohoto přístupu je, že orbitální tuk okamžitě vyčnívá do rány. Aby se zabránilo tvorbě synechií, řez by se neměl provádět blízko slepého vaku spojivky. Pohled z přímého přístupu je také takový, na který je většina plastických chirurgů obličeje méně zvyklá.

Po aplikaci stehu a instalaci Desmarresova retraktoru se preseptální prostor opracuje kombinací tupé disekce vatovým tamponem a ostré disekce nůžkami. Je nutné udržovat operační pole suché. Proto se k zastavení sebemenších zdrojů krvácení používá bipolární koagulace, „horká smyčka“ nebo monopolární koagulace.

Mediální, laterální a centrální tukové polštářky se jednotlivě identifikují přes septum jemným tlakem na spojivku pokrývající oční bulbu. Orbitální septum se poté otevře nůžkami. Přebytečný tuk se opatrně vytáhne přes okraj očnice a septum pomocí svorky nebo vatového tamponu. Měl by se odstranit pouze přebytečný a herniující tuk, protože nadměrné odstranění tuku může způsobit, že oči budou vypadat propadlé. Hlavním cílem je dosáhnout kontury dolního víčka, která tvoří hladký, postupný konkávní přechod do kůže tváře. Do izolovaného přebytečného tuku se poté vstříkne malé množství lokálního anestetika jehlou o průměru 30 gauge. Stopka tukového výběžku se ošetří bipolárním koagulátorem. Jakmile je celý stopka koagulována, vyřízne se nůžkami. Jiní, zejména Cook, redukují tuk kauterizací elektrokauterem, čímž minimalizují chirurgickou excizi. Mnoho chirurgů se domnívá, že laterální tuková kapsa by se měla ošetřit jako první, protože její příspěvek k celkovému tukovému výběžku se stává mnohem obtížnějším posoudit po odstranění sousedního a souvisejícího centrálního tuku. Po odstranění přebytečného tuku z každého prostoru se operační pole zkontroluje, zda nedošlo ke krvácení. Přestože je excize tuku laserem oxidu uhličitého doporučována pro svou hemostatickou účinnost, přesnost a snížené trauma tkání, zvýšené náklady, potřeba vysoce kvalifikovaného personálu a dodatečná bezpečnostní opatření spojená s laserem vedly nás a mnoho dalších k tomu, že jsme laser při operacích dolních víček opustili.

Pro usnadnění posouzení kontury víčka by měl být Desmarresův retraktor pravidelně vyjímán a přemisťován tak, aby překrýval zbývající tuk. Odstraněný tuk se postupně rozkládá na roušku v operačním poli, od laterálního k mediálnímu okraji, což umožňuje srovnání s tukem odstraněným na druhé straně. Pokud například chirurg před operací považoval pravou laterální tukovou kapsu za mnohem větší než ostatní, lze z tohoto prostoru během zákroku odstranit největší množství tuku.

Mediální a laterální prostory jsou odděleny dolním šikmým svalem. Aby se zabránilo poranění svalu, musí být před odstraněním přebytečného tuku z těchto prostorů jasně lokalizován. Tuk v mediálním prostoru je světlejší než tuk v centrálním a laterálním prostoru. To usnadňuje jeho rozpoznání. Laterální prostor je obvykle od centrálního prostoru oddělen fasciálním pásem z dolního šikmého svalu. Tento fasciální pás lze bezpečně proříznout.

Po úspěšném ošetření každého prostoru by měl být celý operační prostor znovu vyšetřen na krvácení. Všechny zdroje krvácení se bipolárně koagulují a odstraní se Desmarresův retraktor a steh. Spodní víčko se jemně pohne nahoru, dolů a poté se nechá usadit do své přirozené polohy. Tím se zarovnají okraje transkonjunktiválního řezu. Šití není nutné, i když někteří chirurgové se cítí pohodlněji při uzavření řezu jedním imerzním stehem z rychle vstřebatelného katgutu 6/0. Obě oči by měly být irigovány chloridem sodným (oční vyvážený solný roztok).

U starších pacientů, pokud je přebytečná kůže, lze nyní provést chemický peeling nebo pinzetovou excizi kůže. Pomocí hemostatické nebo Brown-Adsonovy svorky se uchopí 2–3 mm záhyb přebytečné kůže a zvedne se těsně pod okraj řas. Tento záhyb se vyřízne ostrými nůžkami bez zastřižení spodních řas. Výsledné okraje po excizi se sešijí kontinuálním stehem z rychle vstřebatelného katgutu 6/0. Někteří autoři tyto řezy uzavírají kyanoakrylátovým (Histoacryl) nebo fibrinovým lepidlem.

U pacientů s jemnými vráskami na dolních víčkách lze korekci provést peelingem 25–35% kyselinou trichloroctovou. Kyselina trichloroctová se aplikuje přímo pod oblast excize pinchem. Vzniká typický „jinovatka“. Na dolní víčka nepoužíváme fenol, protože způsobuje mnohem delší erytém a zánětlivou fázi než peeling kyselinou trichloroctovou.

• Pooperační péče

Bezprostředně po operaci je pacient ponechán v klidu s hlavou zvednutou o 45°. Na obě oči se přikládají studené obklady a mění se každých 20 minut. Pacient je pečlivě sledován po dobu alespoň jedné hodiny, zda se neobjeví jakékoli známky pooperačního krvácení. Pacientovi jsou dány specifické pokyny k omezení fyzické aktivity po dobu jednoho týdne. Pacienti, kteří během prvních 48 hodin pečlivě aplikují studené obklady a drží hlavu zvednutou, pociťují mnohem menší otoky. Někteří lékaři předepisují oční kapky se sulfacetamidem po dobu prvních 5 dnů po operaci, aby se zabránilo infekci, zatímco se transkonjunktivální řez hojí.

Kožně-svalový lalok

Myokutánní lalok byl pravděpodobně nejrozšířenější technikou v 70. a na začátku 80. let 20. století. Tento postup je vynikající pro pacienty s velkým množstvím přebytečné kůže a kruhového očního svalu (m. orbicularis oculi), stejně jako pro tukové pseudokýly. Výhodami tohoto přístupu jsou bezpečnost a snadná disekce v relativně avaskulární rovině pod svalem a možnost odstranit přebytečnou kůži dolního víčka. Je třeba si uvědomit, že i při tomto přístupu je schopnost odstranit kůži omezena množstvím, které lze vyříznout bez rizika odhalení skléry a ektropia. Tvrdohlavé vrásky obvykle přetrvávají i přes pokusy o resekci přebytečné kůže víčka.

• Příprava

Příprava na tento zákrok je stejná jako u transkonjunktiválního přístupu, s tím rozdílem, že nejsou nutné kapky tetrakainu. Řez se označí fixem nebo methylenovou modří 2 až 3 mm pod okrajem dolního víčka, pacient je v sedící poloze. Označí se také všechny vyčnívající tukové polštářky. Důležitost označení v sedící poloze je dána změnami ve vztazích měkkých tkání, ke kterým dochází v důsledku infiltrace a gravitace. Mediální konec řezu se označí 1 mm laterálně od dolního slzného bodu, aby se zabránilo slzným kanálkům, a laterální konec se přivede 8 až 10 mm laterálně od laterálního koutku oka (aby se snížila možnost zaoblení koutku a laterálního odhalení bělimy). V tomto bodě se nejlaterálnější část řezu nasměruje horizontálněji tak, aby ležela v záhybech vší nohy. Při plánování laterální části řezu je nutné vzít v úvahu, že vzdálenost mezi ním a řezem pro plastiku horních víček by zde měla být alespoň 5 mm, nejlépe 10 mm, aby se zabránilo dlouhodobému lymfedému.

Po dokončení značení a intravenózním podání dexamethasonu se našim pacientům obvykle podává intravenózní sedace sestávající z midazolamu a meperidin hydrochloridu. Před ohraničením operačního pole plátnem se linie řezu (od laterálního konce) a celé dolní víčko až k dolnímu okraji očnice infiltrují (povrchově k orbitálnímu septu) výše popsanou anestetickou směsí.

• Sekce

Skalpelem č. 15 se provede mediální řez až do úrovně laterálního koutku oka, přičemž se oddělí pouze kůže, a poté laterálně od tohoto bodu kůže a m. orbicularis oculi. Pomocí rovných tupých nůžek se provede disekce pod svalem od laterálního koutku k mediálnímu koutku a sval se poté rozdělí s čepelemi směřujícími kaudálně (optimalizací integrity pretarzálního svalového svazku). Poté se okrajem tkáně nad řezem zavede steh Frost Stay s použitím nylonu 5/0 pro usnadnění kontratrakce. Tupým způsobem (nůžkami a vatovými tampony) se kožně-svalový lalok odvede dolů k dolnímu okraji očnice, ale ne pod něj, aby se nepoškodily důležité lymfatické cesty. Jakékoli zdroje krvácení v tomto místě by měly být opatrně zastaveny bipolární koagulací, aniž by se poškodily vlasové folikuly řas na horním okraji řezu.

• Odstranění tuku

Pokud předoperační vyšetření odhalí potřebu ošetření tukových polštářků, provedou se cílené řezy v orbitální přepážce nad pseudokýlami, jejichž umístění se určí jemným digitálním tlakem zavřeného víčka na oční bulvu. Ačkoli existuje alternativa v podobě elektrokoagulace oslabené orbitální přepážky, která může tuto důležitou bariéru ochránit, jsme spokojeni s dlouhodobými výsledky a předvídatelností naší techniky přímého přístupu k tukovým kapsám.

Po otevření septa (obvykle 5-6 mm nad okrajem orbity) se tukové lalůčky opatrně vytáhnou nad okraj orbity a septum pomocí svorky a vatového tamponu. Technika resekce tuku je podrobně popsána v části o transkonjunktiválním přístupu a zde se neopakuje.

Přístup do mediálního prostoru může být poněkud omezen mediální částí subciliárního řezu. Řez by se neměl rozšiřovat; místo toho by měl být tuk opatrně zaváděn do řezu a měl by se vyhnout dolnímu šikmému svalu. Mediální tukový polštář má světlejší barvu než centrální tukový polštář.

• Zavírání

Před excizí kůže a uzavřením rány je pacient požádán, aby doširoka otevřel ústa a podíval se nahoru. Tento manévr vyvolá maximální úmyslné oddělení okrajů rány a pomáhá chirurgovi provést přesnou resekci svalově-kutánní vrstvy. V této poloze pacienta se dolní lalok umístí přes řez v horním a temporálním směru. Na úrovni laterálního koutku se označí a vertikálně nařízne přebytečný přebytečný sval. K držení laloku na místě se zavede rychle vstřebatelný katgut 5/0. Překrývající se oblasti se resekují šetrně (mediálně a laterálně od retenčního stehu) rovnými nůžkami tak, aby okraje rány byly aproximovány bez násilné repozice. Je důležité nasměrovat čepele nůžek kaudálně, aby se zachoval 1 až 2 mm proužek kruhového očního svalu (m. orbicularis oculi) na dolním laloku, aby se zabránilo vzniku vyčnívajícího hřebene během šití. Někteří chirurgové zmrazují resekovanou kůži (a udržují ji životaschopnou po dobu alespoň 48 hodin) ve sterilním fyziologickém roztoku pro případ, že by po nadměrné resekci vedoucí k ektropiu bylo nutné provést náhradní štěp. Je mnohem lepší této komplikaci předejít provedením šetřící resekce.

Po odstranění tuku z druhého víčka se řez prvního víčka uzavře jednoduchými přerušovanými rychle vstřebatelnými stehy z katgutu 6/0. Druhé víčko se poté zašije, nařízne a uzavře. Nakonec se na stehy aplikují sterilní proužky o tloušťce čtvrt palce (0,625 cm) a po propláchnutí oka izotonickým fyziologickým roztokem se na řez aplikuje malé množství antibakteriální masti.

• Pooperační péče

Pooperační péče po muskulokutánním zákroku je obecně stejná jako po transkonjunktivální technice. Na subciliární řez se aplikuje oční mast s bacitracinem. Všem pacientům jsou předepsány studené obklady, elevace hlavy a omezená fyzická aktivita.

Kožní lalok

Lalokový přístup je pravděpodobně nejstarším a nejméně využívaným přístupem. Tato technika umožňuje nezávislou resekci a aproximaci kůže dolního víčka a pod ním ležícího kruhového očního svalu (m. orbicularis oculi). Je účinný při přemístění a odstranění silně vrásčité, nadbytečné a hluboce zvrásněné kůže. V případech hypertrofie nebo vroubkování kruhového očního svalu se k korekci používá přímý přístup, který umožňuje bezpečnější resekci, než by bylo možné s kombinovanou myokutánní blokádou. Mezi nevýhody tohoto přístupu patří zdlouhavější disekce s větším traumatem kůže (indikovaným zvýšeným krvácením a infiltrací víček), zvýšené riziko vertikální retrakce víček a větší zátěž při předoperačním vyšetření tukových kapes, protože orbitální septum je během operace kryto kruhovým očním svalem (m. orbicularis oculi).

Nejprve se provede kožní řez pro usnadnění podřezání pouze v laterální části, pod řasami v místě řezu. Asistent stáhne kůži dolního víčka dolů (ruku položí na okraj očnice), uchopí a vytáhne laterální konec řezu nahoru; současně se ostrou metodou, nůžkami, opatrně podřízne kožní lalok na úroveň bezprostředně pod okrajem očnice. Po dokončení podřezání se subciliární řez rozšíří nůžkami. Všechny zdroje krvácení se cíleně koagulují.

Pokud je jediným problémem přebytečná kůže nebo nadměrné vrásnění, kožní lalok se jednoduše umístí přes řez a odřízne se, jak je popsáno pro myokutánní lalok. Pokud je nutný přístup do orbitálních tukových prostor, získá se incizí m. orbicularis oculi přibližně 3 až 4 mm pod počátečním kožním řezem nebo transkonjunktiválním přístupem. Pokud však dojde k hypertrofii nebo vroubkování m. orbicularis oculi, optimální korekce se dosáhne vytvořením nezávislých kožních a svalových laloků. V tomto případě se sval incizuje (s kaudálním zkosením) podél a přibližně 2 mm pod kožním řezem, aby se zachoval pretarzální pruh svalu. Preparace svalového laloku se provádí do úrovně těsně pod nejvíce převislým (vroubkovaným) svalovým hřebenem nebo do bodu, který po resekci umožní vyhlazení prominentního (hypertrofického) svalového vaku. Po ošetření tukových polštářků se svalový lalok zpevní sešitím jeho laterálního konce k orbitálnímu periostu nití Vicril 5/0 a zarovnáním okrajů pretarzálního svalu několika přerušovanými stehy chromovým katgutem 5/0. Kůže se uzavře, jak je popsáno výše.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]