Operace dolních víček: průběh operace

Pro plasty dolního víčka se používají následující základní chirurgické přístupy:

• transkonjunktivální,
• přes svalovou klapku,
• přes klapku kůže.

Transkonjunktivální přístup

Transconjunktivální přístup během plasticity spodního víčka byl poprvé popsán v roce 1924 Bourquet. Přestože se jedná o novou operaci, za posledních 10 let došlo k nárůstu zájmu a zvýšení počtu příznivců tohoto přístupu. Transkonjunktivální plast dolního víčka zachovává integritu kruhového svalu, aktivní podpůrné struktury spodního víčka. To minimalizuje riziko vzniku ektropionu. Neexistuje ani vnější jizva.

Pro transkonjunktivální chirurgii je nutný správný výběr pacientů. Ideálními kandidáty jsou starší pacienti s falešným výhřez orbitální tuku a mírným přebytkem kůže, mladí pacienti s familiární dědičným falešné výhřez orbitální tuku v nepřítomnosti přebytečné kůže, všichni pacienti potřebují korekci předchozího blefaroplastice pacienti, kteří si nepřejí, aby externí jizvu, pacienty s predispozicí ke keloidóze, stejně jako kočkovitým pacientům, kteří mají určité riziko hypopigmentace vnější jizvy. Jak někteří autoři uvádějí, výrazný pokles počtu časných a pozdních komplikací po transconjunctival dolních víček plastikou ve srovnání s kůží-muskulární metody, indikace pro tuto operaci se postupně rozšiřuje. Přítomnost přebytku kůže na spodním víčkem nevylučuje použití transconjunctival přístupu. V praxi je první autor kapitoly nejčastěji provádí operaci na dolních víček je transconjunctival excize tuk drnkací excize kůže a odlupování 35% kyseliny trichloroctové (popsané níže). Po odstranění tuku k úpravě kontury spodního víčka je nutné vyčištění pokožky. Často po ztrátě tuku je přebytečná kůže méně, než se dříve myslelo.

• Příprava

Pacient, když sedí, je požádán, aby vzhlédl. Pomáhá osvěžit paměť chirurga na nejvíce vyčnívající tukových polštářů, druhé označen. Pak je pacient umístěn na zádech. V každém dolním oblouku zaveden oko dvě kapky 0,5% hydrochloridu tetrakainu. Před provedením injekci lokálního anestetika, naši pacienti typicky získat určitou sedaci intravenózní injekcí midazolamu (orientuje) a meperidin hydrochlorid (Deme-rol). Pro snížení pooperační edém intravenózně 10 mg dexamethasonu (Decadron). Potom se dolní víčko spojivka jehlou 30 G injekcí lokální anestetikum směs, sestávající ze stejných dílů 0,25% bupivakainu (markainu) a 1% lidokain (Xylocain) s adrenalinem 1: 100.000, který se přidává k zředěného desetinásobně hydrogenuhličitan sodný. Zkušenosti ukázaly, že tato směs obsahuje prodloužený analgetický účinek minimalizace bolesti akutní primární infiltrací v důsledku alkalizace. Jehla je postupoval přes spojivku k okraji v kontaktu s kostí oběžné dráhy. Anestetikum se pomalu vstřikován do mediální, boční a střední směru x, se při pohybu jehly. Někteří lékaři dávají přednost injekci do oblasti V2 přes kůži, i když jsme přesvědčeni, že to je obvykle není nutné a může vést ke zbytečnému zranění.

• Sekce

Po 10 minutách odmlce požadovaný výskyt po celý zokonstriktsii Assistant jemně táhne dolní víčko s bidentátní přes dva malé háčky. Pod horním víčkem je umístěna míč, která ji chrání. Pro nošení transkonyunk tivalnogo průřez se používá buď izolovaný jehlová elektroda, při nízkých aktuálního nastavení do 2 mm pod spodním okrajem dolního víka desky, nebo skalpelu № 15 spodní desky přes okraj spojivky víčka se zobrazí šedě. Středová část řezu je na stejné úrovni jako dolní slepý bod. Incize není přiváděna k bočnímu úhlu optické mezery pouze o 4 až 5 mm.

Bezprostředně po řezu v spojivky transconjunctival, co nejblíže k tělu, nylon 5/0 překrývají jediný šev páskou, která se používá pro odstranění zadní desku rohovky století. Švy jsou udržovány v napnutí pomocí spony "komárů", které jsou připevněny k pracovnímu plátěnému pokrytí hlavy pacienta. Spojka slouží jako pojistka rohovky a zvedání usnadňuje určení roviny disekce. Oba kožní háky jsou pečlivě vytaženy, po kterém se navíječ Desmarres používá k odšroubování volné hrany spodního víčka.

Ekvidistance transconjunctival řez od dolního okraje dolního víčka desky určuje výběr predperegorodochnogo nebo zaperegorodochnogo přístup k orbitální tkáně. Obvykle používáme první přístup; takže naše řezy jsou vždy asi 2 mm pod deskou století. Předdegenerační rovina je avaskulární oblastí mezi kruhovým očním svalem a orbitální septou. Vzhledem k tomu, že orbitální přepážka není během disekce v předdegenerační rovině narušena, nebudou orbitální vlákna vyklenout do zorného pole. Získaná forma je velmi podobná forma muskuloskeletární blefaroplastiky. K získání přístupu k podkladové oční tkáni bude stále nutné otevřít orbitální přepážku.

Jiní chirurgové dávají přednost přístupu k očním vláknům. Pro přímý přístup k tukům se spojivka rozkládá asi 4 mm dolů od spodního okraje lamina spodního víčka a přímo směrem k přední okrajové hranici. Velkou výhodou této metody je, že orbitální přepážka zůstává zcela neporušená. Příznivci této techniky poznamenávají, že intaktní přepážka septum poskytuje lepší podporu dolního víčka. Nedostatek přístupu spočívá v tom, že se v ráně okamžitě objeví orbitální tuk. Aby se zabránilo tvorbě synechií, není možné provádět řez v blízkosti slepého vaku spojivky. Rovněž pohled z přímého přístupu je takový, že většina plastických chirurgů působících na obličeji je méně známá.

Po nanesení držáku sešívačky a nastavování navíječe Desmarres se předeprostorický prostor zpracuje kombinací tupé pitvy s bavlněným tamponem a akutní disekcí s nůžkami. Je nutné udržovat pracovní pole suché. Proto se má zastavit nejmenší zdroj krvácení bipolární koagulace, používá se "horká smyčka" nebo monopolární kationace.

Mediální, boční a střední tukový polštář samostatně uvedena přepážkou s malým tlakem na spojivky pokrývající oční bulvy. Poté se otevřením septu otevře nůžkami. Nadbytečný tuk se pečlivě odstraňuje z okraje oběžné dráhy a přepážky pomocí svorky nebo bavlněného tampónu. Jediné, co potřebujete odstranit přebytečný tuk a tvarování kýlu, protože po odstranění přebytečného tuku můžete zakoupit očích propadlý vzhled. Hlavním cílem je získat takový obrys dolního víčka, který je obrazem y e t hladký, postupný přechod na konkávní lících kůži. Pak je do izolovaného přebytečného tuku injektováno malé množství lokálního anestetika pomocí jehly 30 G. Noha mastného výčnělku je ošetřena bipolárním koagulátorem. Po srážení celé nohy je odříznuta nožnicemi. Jiní, zejména Cook, snižují množství tuku a hoří elektrokoagulátorem, čímž minimalizují chirurgickou excizii. Mnoho lékařů věří, že nejprve je třeba zvládnout kapsy boční tuku, protože jeho účast v obecném vyboulení tuku se stává mnohem obtížnější posoudit po odstranění přilehlého a přidružené ústřední tuku. Po odstranění přebytečného tuku z každého prostoru se kontroluje pracovní pole, aby se zjistilo krvácení. Přestože je vyříznutí tuku pomocí laseru oxidu uhličitého byl povýšen kvůli hemostatické účinnosti, přesnost a menší poškození tkání, zvýšených nákladů, je potřeba dobře vyškolený personál a související laserových dalšími opatřeními nás a mnoho dalších vedlo k opuštění využití laseru v chirurgii dolních víček.

Chcete-li usnadnit vyhodnocení kontury očního víčka, musíte pravidelně odstraňovat a přesouvat navíječ Desmarres tak, že ho umístíte na vrchní část zbývajícího tuku. Odstraněný tuk je umístěn na ubrousku v operačním poli postupně, od bočního k mediálnímu okraji, který umožňuje porovnávat s tukem, který je odstraněn z druhé strany. Například pokud chirurg před operací věřil, že pravá boční kapsa kapsy je mnohem větší než ostatní, při zásahu z tohoto prostoru můžete odstranit největší množství tuku.

Mediální a postranní prostory jsou odděleny spodním šikmým svalem. Aby se zabránilo poškození svalů, musí být z těchto prostorů jasně lokalizováno před začátkem vylučování přebytečného tuku. Tuk v mediálním prostoru je lehčí než ve střední a boční. Pomáhá to rozpoznat. Boční prostor je obvykle izolován od centrální fasciální pásky od dolního šikmého svalu. Tuto fasciální pásku lze bezpečně překročit.

Po úspěšném zpracování každého prostoru je nutné zkontrolovat celý provozní prostor kvůli krvácení. Všechny zdroje krvácení jsou koagulovány bipolárními, navíječ Desmarres a sutura jsou odstraněny. Dolní víčko se jemně pohybuje nahoru, dole a pak se nechá stát na místě, ve své přirozené poloze. To se rovná okrajům transkonjunktiválního řezu. Není třeba šití, ačkoli někteří chirurgové se cítí jistěji tím, že uzavřou řez jediným imerzním stehem z rychle se resorbovaného kočku 6/0. Oba oči je třeba umýt chloridem sodným (Oftalmicky vyvážený solný roztok, oční balancovaný fyziologický roztok).

U starších pacientů s přebytečnou kůží je nyní možné provést chemický peeling nebo ztuhnutí kůže. Pomocí klešťové upínací svorky nebo svorky Brown-Adson bezprostředně pod ciliární hranou se zachycuje a zvedne 2-3 mm přebytečná kůže. Tento záhyb je vyříznut ostrými nůžkami, nikoliv řezáním dolních řas. Hrany vytvořené po vyříznutí jsou přišity kontinuálním šitím z rychle se resorbující kosočtverce 6/0. Někteří autoři zavírají takové řezy kyanoakrylovým (Histoacryl) nebo fibrinovým lepidlem.

U pacientů s jemnými vráskami na dolních víčkách může být korekce provedena odlupováním 25-35% kyselinou trichloroctovou. Kyselina trichloroctová se aplikuje přímo pod zónou výstřižku. Typický "mráz" je tvořen. Nepoužíváme fenol na spodních víčkách, protože dává mnohem delší erytém a zánětlivou fázi než loupání kyselinou trichloroctovou.

• Pooperační péče

Okamžitě po operaci je pacient v klidu se zvednutou hlavou o 45 °. Oba oči jsou pokryty studenými kompresemi, které se mění každých 20 minut. Pacient je pozorován nejméně hodinu za případné známky pooperačního krvácení. Pacientovi jsou poskytovány specifické pokyny k omezení fyzické aktivity během celého týdne. Pacienti, kteří během prvních 48 hodin pečlivě sledují režim chladných kompresí a zvedají hlavu, jsou otoky mnohem menší. Někteří lékaři během prvních 5 dnů po operaci, aby se zabránilo infekci při léčbě transkonjunktiválního řezu, jsou pacientům přidávány oční kapky sulfacetamidu.

Muskuloskeletální klapka

Přístup přes musculokutanální klapku byl pravděpodobně nejpoužívanější metodou v sedmdesátých letech 80. Let minulého století. Tato operace je vynikající pro pacienty s velkým nadbytkem kůže a kruhovým svalstvem oka, stejně jako s tukovými pseudografemi. Výhodou tohoto přístupu je bezpečnost a snadnost disekce v poměrně avaskulární rovině pod svalovinou a ve schopnosti odstranit přebytečnou kůži dolních víček. Je třeba si uvědomit, že i při takovém přístupu je možnost odstranění kůže omezena množstvím, které může být vyříznuto bez rizika vystavení skléry a ektropionu. Trvalé vrásky se obvykle zachovávají, a to navzdory pokusům o resekci přebytečné kůže očních víček.

• Příprava

Příprava pro realizaci této operace se neliší od situace na transconjunctival přístup, s výjimkou že jsou nutné tetrakainovye kapky. Řez je označen značkou či methylenové modři 2-3 mm pod okrajem dolního víčka s zasedání pacienta. Všechny výrazné tukové podložky jsou také označeny. Význam značení v sedě je spojena se změnami v měkkých tkání vztahů, které se vyskytují v důsledku infiltrace a gravitace. Mediální konec úseku označeném 1 mm laterálně k dolní slzného bodu, aby neovlivnilo lakrimální canaliculus, a jejich boční konec je kladen na 8-10 mm laterálně od bočního koutku (aby se snížila možnost zaokrouhlování koutku a boční expozici bělma). V tomto bodě je největší boční část sekce je připojen k horizontálním směru, takže to leželo v záhybech vrána k nohám. Při plánování boční část sekce by měly být považovány, že vzdálenost mezi ním a řez na horní víčko plasty by měla být alespoň o 5 mm, s výhodou 10 mm, aby se zabránilo dlouhodobé lymfedému.

Po ukončení označení a intravenózním podání dexamethasonu se u našich pacientů obvykle podává intravenózní sedace sestávající z midazolamu a hydrochloridu meperidinu. Předtím, než je mytí operačního pole, řezná linie (s bočním koncem) a všechny dolní víčko, spodní okraj infiltrovaná orbitu (obíhat povrchové septum) nad anestetické směsi.

• Sekce

№ 15 čepel skalpelu koná začíná mediální řez na úrovni boční koutku oddělující pouze kůži, ale na straně tohoto bodu - kůže a kruhový sval oka. S přímým tupé disekci nůžky vyrobené svalu od postranní ke střednímu koutku oka, a pak se rameno protíná na kaudální směru nože (optimalizace neporušenosti pretarzalnogo svalové svazku). Pak přes okraj tkaniny, nad řez, nylon 5/0, se použije frostový švy, aby se usnadnil protisměrný tah. Tím, tupý (nůžky a vatové tyčinky) je Musculocutaneous klapka splněna směrem dolů ke spodní hraně oběžnou dráhu, ale není nižší než to, aby nedošlo k poškození důležitých lymfatické kanály. Jakékoliv zdroje krvácení by měly být pečlivě zastaveny bipolární koagulací, aniž by došlo k poškození vlasových folikulů řas na horním okraji řezu.

• Odstranění tuku

V případě, že předoperační vyšetření odhalilo potřebu zpracování tukových polštářů na psevdogryzhami o pozorování provedených zářezů stěnách dráhy, umístění, která je určena mírným tlakem prst století uzavřen k oční bulvě. I když existuje alternativa v podobě elektrokoagulace oslabil orbitálního septa, které mohou chránit tuto významnou překážku, jsme byli spokojeni s dlouhodobými výsledky a předvídatelnosti našeho zařízení přímý přístup k tuku kapes.

Po otevření septa (obvykle 5-6 mm nad okrajem oběžné dráhy) jsou plátky tuku pečlivě odstraněny nad okrajem oběžné dráhy a septum pomocí svorky a bavlněného tamponu. Technika resekce tuku je podrobně popsána v části o transkonjunktiválním přístupu a není zde opakována.

Přístup k mediálnímu prostoru může být částečně omezen mediální částí bagru. Řez nelze rozšířit; Místo toho musí být tuk opatrně odstraněn do řezu a vyloučen spodní šikmý sval. Středová tuková vložka se liší od středního tlustého podkladu světlejší barvou.

• Uzavření

Před vyříznutím pokožky a uzavřením rány je pacient požádán, aby otevřel ústa široký a vzhlédl. Tento manévr způsobuje maximální libovolnou divergenci okrajů rány a pomáhá chirurgovi provádět přesnou resekci svalové kutánní vrstvy. V této poloze pacienta se dolní chlopeň překrývá přes řez ve směru vzhůru a směrem k chrámu. Na úrovni bočního úhlu oční mezery je překrývající se přebytečný sval označen a řezán svisle. Aby se klapka udržovala na místě, rychle se aplikuje švů s resorbable catgut 5/0. Oblast překrytí šetrně resekce (mediálně a laterálně od přídržné švem) rovně nůžkami tak, že srovnání okraje rány se děje bez jejich násilného informací. Je důležité řídit nůžkové nože kaluálně tak, aby na spodní klapce udržovaly 1-2 mm pás kruhového očního svalu, aby se zabránilo vzniku vyčnívajícího válečku při šití. Někteří chirurgové zmrazené resekovanou kůži (zachování životaschopnosti po dobu nejméně 48 hodin) ve sterilním fyziologickým roztokem, v případě, že budete potřebovat vyměnit po transplantaci nadměrné resekci vedlo k ektropium. Je mnohem lepší předcházet této komplikaci tím, že provedete ekonomickou resekci.

Po odstranění tuku z druhého století je řez v prvním století sešitý jednoduchými rychloupoužívacími stehy 6/0. Poté se překrývají, ořezávají a sešívají ve druhém století. Konečně jsou sterilní proužky přilepeny na švů o průměru 2,65 cm (625 cm) a na ořez se aplikuje malé množství antibakteriální masti po promytí oka izotonickým roztokem chloridu sodného.

• Pooperační péče

Péče po muskuloskeletální chirurgii v podstatě odpovídá po aplikaci transkonjunktivální techniky. Oční masť Bacitracin se aplikuje na subarachnoidní řez. Všem pacientům jsou předepsány studené komprese, výtah hlavy a omezení fyzické aktivity.

Klapka kůže

Práce s klapkou kůže může být nejstarší a zřídka používaný přístup. Tato metoda umožňuje nezávislé resekci a odpovídá dolní víčko kůži a základní kruhový sval oka. Je účinný v pohybu a mazání výrazně vrásčitý, redundantní a hluboce složené pokožku. V případech, kdy je hypertrofie nebo zapečené kruhové svaly oka k nápravě se vztahuje přímý přístup, který umožňuje bezpečně provádět rozsáhlejší resekce, než by bylo možné s kombinovanou přidělení Musculocutaneous bloku. Nevýhody tohoto přístupu jsou zdlouhavé pitva, doprovázen velkým poranění kůže (projevující poruchy a infiltraci století krvácení), zvýšení rizika vertikální zatažení století, a k většímu zatížení na předoperačním vyhodnocení tuku kapes, jako oběžná septum během chirurgického zákroku uzavřen kruhovou sval oka.

Za prvé, kožní řez je určen k usnadnění řezu pouze v boční části, držené pod řasami štítku. Asistent táhne kůži spodního víčka dolů (položí ruku na okraj oční objímky), boční konec řezu se zachytí a vytáhne; s ostrým stehem, nůžkami, klapkou pokožky jemně vystřihněte na úroveň bezprostředně pod okrajem očního obalu. Po dokončení řezu je podkožka prodloužena nožnicemi. Zaměří se všemi zdroji krvácení.

V případě, že jediným problémem je přebytek kůže nebo nadměrné zjizvení, kůže klapka jednoduše aplikována přes řezu a oříznut, jak to bylo popsáno pro kůži svalové klapky. V případě, že tuk vyžaduje přístup do prostor dráhy, to se provádí vyříznutím oběžník svaly oka o přibližně 3-4 mm nižší než je počáteční incize kůže nebo přístupového transconjunctival. Nicméně, je-li hypertrofie nebo fesqueness kruhového očního svalu, optimální korekce je dosažena vytvořením nezávislých kožních a svalových štěpů. V tomto případě je sval rozdělen (se zkosením v kaudálním směru) podél a přibližně 2 mm pod kožní řez, aby se chránil protrasový svalový proužek. Pitva sval klapka se udržuje na úrovni bezprostředně pod nejvíce svalu visí válec (s vroubkovaným), nebo až k bodu, který umožní, po resekci, hladké vyčnívající (hypertrofickou) Muscle sáčku. Po zpracování tukových polštářů svalového laloku umocňuje sešitím jeho boční konec do periostu oběžné dráhy nitě Vicril 5/0 a porovnání pretarzalnyh svalové hrany násobek přerušen stehy z 5/0 chromového katgut. Kůže se uzavře, jak je popsáno výše.

[1], [2], [3]