Operace dolních víček: komplikace

Komplikace blefaroplastiky obvykle vyplývají z nadměrné resekce kůže nebo tuku, nedostatečné hemostázy nebo nedostatečného předoperačního vyšetření. Méně často mohou nežádoucí následky vyplynout z individuální fyziologické reakce na hojení rány i přes technicky správné provedení operace. Cílem snížení počtu pooperačních komplikací blefaroplastiky by proto měla být jejich prevence identifikací a korekcí známých rizikových faktorů.

Ektropium

Jednou z hlavních komplikací po operaci dolních víček je jejich nesprávná poloha, která se může pohybovat od mírného obnažení bělmy nebo zaoblení laterálního koutku oka až po zjevnou ektropii a everzi dolního víčka. Ve většině případů, které vedou k trvalé ektropii, je základním etiologickým faktorem nesprávná manipulace s nadměrnou laxností tkáně dolního víčka. Mezi další příčiny patří nadměrná excize kožního nebo myokutánního laloku; dolní kontraktura podél roviny retrakce dolního víčka a orbitálního septa (častější u techniky kožního laloku); zánět tukových kapes; a vzácně destabilizace retraktorů dolního víčka (potenciální, i když méně častá, komplikace transkonjunktiválního přístupu). Dočasná ektropie je spojena se stresem víčka v důsledku reaktivního edému, hematomu nebo svalové hypotonie.

Konzervativní opatření mohou zahrnovat:

• krátká pooperační kúra steroidů, stejně jako studené obklady a elevace hlavy k léčbě otoků;
• střídání studených a teplých obkladů pro urychlení hojení hematomů a zlepšení krevního oběhu;
• opakovaná cvičení očního kontaktu pro zlepšení svalového tonusu;
• jemná masáž směrem nahoru;
• Podložení spodního víčka náplastí (nahoru a ven) pro zlepšení ochrany rohovky a sběru slz.

Pokud se během prvních 48 hodin zjistí, že excize kůže byla nadměrná, provede se plastická operace s použitím konzervovaného autologního kožního laloku. Pokud se situace později vyjasní, přijmou se konzervativní opatření k ochraně oka do doby, než jizva dozraje, a poté se k nahrazení defektu použije lalok v plné tloušťce (nejlépe kůže horního víčka nebo retroaurikulární kůže, u mužů předkožka). Operace zkrácení víček se často kombinuje s kožním štěpem, který je základem léčby atonie víček. Léčba přetrvávajícího zhutnění v důsledku tvorby hematomu nebo zánětlivé reakce z tukových kapes obvykle spočívá v lokálních injekcích dlouhodobě působících kortikosteroidů.

Hematomy

Podkožní krvácení lze obvykle minimalizovat předoperačně optimalizací hemostázy a normalizací krevního tlaku; intraoperačně šetrným zacházením s tkání a pečlivou hemostázou; po operaci zvednutím hlavy, použitím studených obkladů a omezením fyzické aktivity; a poskytnutím dostatečné úlevy od bolesti. Pokud se vyvine hematom, jeho rozsah a načasování by měly určovat jeho léčbu.

Malé, povrchové hematomy jsou poměrně časté a obvykle spontánně ustupují. Pokud se zorganizují do kompaktní hmoty a ustupují pomalu a nekonzistentně, lze k urychlení hojení použít steroidní injekce. Středně velké až velké hematomy zjištěné po několika dnech se nejlépe léčí tak, že se nechají zkapalnit (7–10 dní) a poté se odsají aspirací pomocí jehly s velkým průměrem nebo malým vpichem s čepelí č. 11. Velké, časně vznikající hematomy, které jsou progresivní nebo jsou doprovázeny retrobulbárními příznaky (snížená zraková ostrost, ptóza, bolest očnice, oftalmoplegie, progresivní edém spojivky), vyžadují okamžitou exploraci rány a hemostázu. Retrobulbární příznaky vyžadují urgentní konzultaci s oftalmologem a dekompresi očnice.

Slepota

Slepota, ačkoli je vzácná, je nejobávanější potenciální komplikací blefaroplastiky. Vyskytuje se s četností přibližně 0,04 %, obvykle během prvních 24 hodin po operaci, a je spojena s odstraněním orbitálního tuku a vznikem retrobulbárního hematomu (nejčastěji v mediální tukové kapse). Nejpravděpodobnější příčiny retrobulbárního krvácení jsou:

• nadměrné napětí orbitálního tuku, vedoucí k prasknutí malých arteriol nebo venul v zadní části očnice;
• zatažením přeříznuté cévy za oční přepážku po oddělení tuku;
• neschopnost rozpoznat zkříženou cévu v důsledku jejího křeče nebo působení adrenalinu;
• přímé trauma cévy v důsledku slepé injekce za oční přepážku;
• sekundární krvácení po uzavření rány spojené s jakýmkoli nárazem nebo jevem, který vedl ke zvýšení arteriovenózního tlaku v této oblasti.

Včasné rozpoznání progresivního orbitálního hematomu lze usnadnit odložením uzavření rány, vyhýbáním se okluzivním a kompresním očním náplastem a prodloužením doby pooperačního pozorování. Ačkoli bylo popsáno mnoho léčebných postupů pro zrakové postižení spojené se zvýšeným intraorbitálním tlakem (revize rány, disekce laterálního očního koutku, steroidy, diuretika, paracentéza přední komory), nejúčinnější definitivní léčbou je okamžitá orbitální dekomprese, která se obvykle provádí resekcí mediální stěny nebo dna orbity. Samozřejmě je vhodná konzultace s oftalmologem.

Retenční slzení (epifora)

Za předpokladu, že jsou problémy se syndromem suchého oka řešeny preoperačně nebo intraoperačně (šetřící a etapová resekce), je pooperační epifora s větší pravděpodobností způsobena dysfunkcí sběrného systému než hypersekrecí slz (ačkoli reflexní hypersekrece se může objevit v důsledku souběžného lagoftalmu nebo vertikální retrakce dolního víčka). Tato reakce je běžná v časném pooperačním období a obvykle sama odezní. Může být způsobena: 1) everzí slzného bodu a zablokováním slzných kanálků v důsledku otoku a distenze rány; 2) poruchou slzné pumpy v důsledku atonie, otoku, hematomu nebo částečné resekce závěsného pásu orbicularis oculi; 3) dočasným ektropiem v důsledku napětí dolního víčka. Obstrukci odtoku způsobené poraněním dolních kanálků lze zabránit provedením řezu laterálně od slzného bodu. Pokud dojde k poškození kanálků, doporučuje se primární oprava silastickým stentem (Crawfordova trubice). Trvalé zvrácení punkce lze korigovat koagulací nebo excizí spojivkového povrchu pod kanálky.

Komplikace v oblasti linie švu

Milia neboli incizní cysty jsou běžné léze pozorované podél linie řezu. Vznikají z fragmentů epitelu zachycených pod povrchem zhojené kůže nebo případně z ucpaných žlázových kanálků. Obvykle jsou spojeny s jednoduchými nebo souvislými kožními stehy. Vznik těchto cyst je minimalizován uzavřením rány na úrovni podkožní vrstvy. V takovém případě léčba spočívá v proříznutí cysty (čepelí č. 11 nebo epilační jehlou) a vytrhnutí vaku. Granulomy se mohou tvořit v linii řezu nebo pod ní jako uzlovité ztluštění, přičemž menší se léčí injekcí steroidů a větší přímou excizí. Tunely stehů vznikají v důsledku prodlouženého vniknutí stehů s migrací povrchového epitelu podél stehů. Prevence spočívá v včasném odstranění stehů (3–5 dní) a radikální léčba spočívá v disekci tunelů. Stopy po stezích také označují prodlouženou přítomnost stehů a jejich vzniku se obvykle lze vyhnout použitím rychle vstřebatelného šicího materiálu (katgut), včasným odstraněním monofilamentních stehů nebo subkutánním sešitím rány.

Komplikace při hojení ran

V důsledku špatného umístění řezu se mohou, i když vzácně, vyvinout hypertrofické nebo vyčnívající jizvy po očních víčkách. Pokud je epikantus umístěn příliš mediálně, může se vyvinout vzhled tětivy nebo blanky (stav, který lze obvykle napravit Z-plastikou). Část řezu za laterálním koutkem (který obvykle překrývá kostní výběžek), která je umístěna příliš šikmo dolů nebo je sešita s nadměrným napětím, může být náchylná k hypertrofickému zjizvení a během hojení je oční víčko vystaveno vertikálnímu vektoru kontrakce, který podporuje odhalení skléry nebo everzi víčka. Pokud je řez dolního víčka umístěn příliš superiorně nebo příliš blízko laterální části řezu horního víčka, kontrakční síly (v tomto případě podporující retrakci směrem dolů) vytvářejí stav, který predisponuje k laterálnímu převisu koutku. Správná léčba by měla usilovat o změnu orientace vektoru kontrakce.

K dehiscenci rány může dojít v důsledku šití pod nadměrným napětím, předčasného odstranění stehů, infekce (vzácné) nebo tvorby hematomu (častější). Dehiscence kůže je nejčastější na laterální straně řezu, při použití myokutánní nebo kožní techniky, a léčba spočívá v podepření lepicími pásky nebo opakovaném sešití. Pokud je napětí pro konzervativní léčbu příliš velké, lze použít techniku zavěšení očního víčka nebo kožní štěp na laterální stranu víčka. V důsledku devaskularizace oblasti kůže se může vytvořit strup. K tomu dochází téměř výhradně při kožní technice a obvykle se vyskytuje na laterální straně dolního víčka po rozsáhlém podříznutí a následném vzniku hematomu. Léčba spočívá v lokálním ošetření rány, evakuaci případného hematomu, podpoře demarkační linie a včasném kožním štěpu, aby se zabránilo jizvavé kontraktuře dolního víčka.

Změna barvy kůže

Oblasti poraněné kůže se v časném pooperačním období často hyperpigmentují v důsledku krvácení pod povrch kůže s následným ukládáním hemosiderinu. Tento proces obvykle spontánně odezní a u jedinců se silněji pigmentovanou pletí trvá déle. U těchto pacientů je v pooperačním období obzvláště důležité vyhýbat se přímému slunečnímu záření, protože může způsobit nevratné změny pigmentace. Rezistentní případy (po 6–8 týdnech) lze léčit maskováním, peelingem nebo depigmentační terapií (např. hydroxychinon, kyselina kojová). Po řezu kůže se mohou vyvinout teleangiektázie, zejména v oblastech pod řezem nebo v jeho blízkosti. Nejčastěji se vyskytují u pacientů s již existujícími teleangiektáziemi. Léčba může zahrnovat chemický peeling nebo laserové odstranění barviva.

Poranění oka

Oděrky nebo vředy rohovky mohou být důsledkem náhodného tření povrchu rohovky kapesníkem nebo vatovým tamponem, nesprávné manipulace s nástrojem nebo stehem nebo vysušení v důsledku lagoftalmu, ektropia nebo již existujícího syndromu suchého oka. Příznaky naznačující poškození rohovky, jako je bolest, podráždění oka a rozmazané vidění, by měly být potvrzeny barvením fluoresceinem a oftalmologickým vyšetřením štěrbinovou lampou. Léčba mechanického poškození obvykle zahrnuje použití antibakteriálních očních kapek se zavřeným víčkem, dokud není epitelizace dokončena (obvykle 24–48 hodin). Léčba syndromu suchého oka spočívá v přidání očního lubrikantu, jako jsou Liquitears a Lacrilube.

Může se objevit dysfunkce extraokulárních svalů, která se projevuje dvojitým viděním a často odezní s odezněním otoku. Může však dojít k trvalému poškození svalu v důsledku slepého sevření, hlubokého pronikání do buněčných kapes během izolace pedikulu, tepelného poranění během elektrokoagulace, nesprávného šití nebo ischemické kontraktury Volkmanova typu. Pacienti s prokázanou přetrvávající dysfunkcí nebo neúplným obnovením svalové funkce by měli být odesláni k oftalmologovi k vyšetření a specifické léčbě. Nepravidelnosti kontur Nepravidelnosti kontur jsou obvykle způsobeny technickými chybami. Nadměrná resekce tuku, zejména u pacientů s výrazným dolním orbitálním okrajem, vede k konkávnosti dolního víčka a propadlému vzhledu oka. Nedostatečné odstranění tuku (často v laterální kapse) má za následek povrchové nerovnosti a trvalé vyboulení. Hřeben pod linií řezu je obvykle důsledkem nedostatečné resekce proužku orbicularis oculi před uzavřením. Oblasti ztluštění nebo bulky pod linií švu lze obvykle připsat nevyřešenému nebo organizovanému hematomu, tkáňové reakci nebo fibróze po elektrokauterizaci nebo tepelném poranění nebo reakci měkkých tkání na nekrózu tuku. Léčba je v každém případě zaměřena na konkrétní příčinu. Přetrvávající tukové prominence se resekují a oblasti poklesu očních víček lze korigovat posuvnými nebo volnými tukovými štěpy nebo kožně-tukovými štěpy a posunutím laloku z svalu orbicularis oculi. Někteří pacienti s takovými prominencemi nebo hřebeny dobře reagují na lokální triamcinolon (40 mg/cc). Ve vybraných případech může být nutná další redukce dolního orbitálního okraje, aby se zmírnila závažnost pokleslého oka. Nevyřešené hematomy a oblasti ztluštění související se zánětlivou reakcí lze léčit steroidy.

[ 1 ], [ 2 ]