Peeling: indikace a kontraindikace, komplikace, péče

Termín „peeling“ pochází z anglického slovesa „to peel“ – odstraňovat kůži, exfoliovat. Jedná se o jednu ze starých kosmetických metod. Doma tedy můžete použít hroznový mošt, fermentované mléčné výrobky (například zakysanou smetanu) a další produkty obsahující kyseliny. V současné době je peeling nedílnou součástí téměř každého kosmetického zákroku.

Klasifikace peelingů

V současné době neexistuje jednotná klasifikace peelingů podle hloubky, protože mezi odborníky v této oblasti neexistuje shoda.

Peelingy lze rozdělit na:

• intrakorneální (superpovrchový);
• intraepidermální (povrchový, středně-povrchový, střední);
• intradermální (hluboké).

Povrchový peeling postihuje pouze stratum corneum, v důsledku jeho působení jsou povrchové řady rohovitých šupin pečlivě odstraněny. Povrchový peeling postihuje celou stratum corneum. Střední povrchový peeling se rozšiřuje až na trnovou vrstvu epidermis. Střední peeling ve skutečnosti poškozuje celý epitel, aniž by ovlivnil bazální membránu, a zachovává oblasti bazálních keratinocytů.

Hluboký peeling proniká do dermis a ovlivňuje papilární vrstvu, zatímco oblasti bazální membrány zůstávají v papilách zachovány.

Podle mechanismu účinku se rozlišuje fyzikální, chemický a smíšený peeling. Při provádění fyzického peelingu se používají různé fyzikální metody působení (mechanický, peeling, gomáž, desinkrustace, ultrazvukový peeling, mikrodermabraze, dermabraze, laserové „leštění“). K provedení chemického peelingu se používají různá keratolytika (kyseliny, fenol, resorcinol atd.) a enzymy (tzv. enzymatický peeling). Smíšený peeling znamená kombinovaný účinek fyzikálních a chemických faktorů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikace pro zákrok

Indikacemi pro peeling jsou pigmentace různého původu (melasma, lentigo, pihy, pozánětlivá pigmentace), jizvy (po akné, planých neštovicích, po úrazu atd.), kožní změny související s věkem, mnohočetné nezánětlivé akné (otevřené i uzavřené komedony). Peeling se extrémně zřídka používá k zesvětlení nepostižené kůže u rozsáhlých lézí vitiliga.

Pro dosažení optimálního estetického výsledku je důležité zvolit hloubku peelingu. Povrchové a povrchové peelingy jsou tedy účinné při hypersekreci kožního mazu, povrchovém nezánětlivém akné, hyperkeratóze, počátečních projevech foto- a biologického stárnutí, dehydrataci pleti. Povrchový-střední peeling se často používá při fotostárnutí. Je také indikován při poruchách pigmentace, zejména u epidermálního typu melasmatu, protože hloubka jeho účinku již implikuje vliv na melanocyty. Střední peeling se předepisuje u dermálních a smíšených typů melasmatu, post-akné a také u výrazných gradací fotostárnutí. Hloubkový peeling se používá u výrazných hlubokých vrásek spojených s biologickým a fotostárnutím, hlubokých jizevnatých změn a dalších výrazných kosmetických vad.

Kontraindikace

Kontraindikace pro peeling se dělí na absolutní a relativní, obecné a lokální. Je třeba zdůraznit, že povrchově-střední, střední a hluboký peeling nejsou indikovány na pozadí užívání isotretinoinu, měly by být zahájeny nejdříve 5-6 měsíců po ukončení léčebné kúry. Kromě toho by měly být lokální retinoidy vysazeny 5-7 dní před peelingem a epilace v oblasti účinku by se neměla provádět po dobu 1 týdne. Lokální aplikace různých destruktivních látek (5-fluorouracil, solcoderm, prospidinová mast) spolu s peelingem může zvětšit hloubku popáleniny. Peeling je extrémně nežádoucí u pacientů s převahou zánětlivého akné, zejména pustulózního, kvůli vysokému riziku exacerbace onemocnění.

Hlavní kontraindikace pro peeling

Absolutní kontraindikace		Relativní kontraindikace
Generál	Místní	Generál	Místní
Horečka, infekční onemocnění, závažný celkový stav atd.	Infekční kožní onemocnění (virová, bakteriální, mykotická), chronické dermatózy (ekzém, atopická dermatitida, lupénka atd.) v akutním stádiu, pustulózní akné, mnohočetné névy, hypertrichóza, individuální intolerance atd.	Fototyp IV-VI, menstruace, těhotenství, patologie štítné žlázy, příjem isotretinoinu, období aktivního oslunění, dětství, citlivost na počasí atd.	Zvýšená citlivost kůže, chronické dermatózy v remisi, často se opakující herpesová infekce, zánětlivé akné, sklon ke tvorbě keloidních jizev

[ 4 ]

Chemický peeling

Tento postup se nejčastěji provádí za použití různých látek s keratolytickými vlastnostmi. Mezi hlavní keratolytika používaná v dermatokosmetologii patří hydroxykyseliny (alfa-, beta-, polyhydroxykyseliny), kyselina trichloroctová (TCA), deriváty vitaminu A, kyselina askorbová a její deriváty, fenol, 5-fluorouracil, močovina (>10 %), kyselina azelaová, benzoylperoxid, resorcinol, propylenglykol (>40 %) a další sloučeniny. Hloubka a síla peelingu jsou regulovány koncentrací účinných látek, jejich pH, frekvencí a dobou expozice. Pro povrchový peeling se obvykle používají enzymatické přípravky a ovocné kyseliny, pro povrchový peeling hydroxykyseliny, pro povrchově-střední a střední peeling hydroxykyseliny, trichloroctová a další kyseliny a pro hloubkový peeling fenol. V podstatě je chemický peeling kontrolované poranění kůže podobné popálenině. Proto je na pozadí aplikace peelingové kompozice možný erytém a tzv. „mráz“ (z anglického frost - mráz); mráz je oblast koagulační nekrózy kůže různé hloubky, tj. strup. Navenek to vypadá jako bělavé zbarvení ošetřené oblasti kůže. Kvalitativní charakteristiky mrazu, jako je barva, jednotnost, konzistence, umožňují určit hloubku peelingového efektu.

Ultrapovrchový chemický peeling se provádí pomocí různých enzymů (papain, bromelain, trypsin atd.) a méně často hydroxykyselin v nízkých koncentracích. Enzymy se obvykle získávají z určitých druhů rostlin a hub (ananas, papája, houba Mucor Mieli atd.), stejně jako ze živočišných surovin (např. slinivka břišní prasat, skotu atd.). Povrchové a šetrné působení, vzácné komplikace umožňují provádět ultrapovrchový peeling na citlivé pokožce a dokonce i doma. V posledních letech se tak v kosmeceutikách stal populárním koncept „domácí kliniky“ (navrhl RoC). Domácí peelingy obsahují enzymy, různé kyseliny nebo jiná keratolytika (kyselina salicylová 2-4 %, kyselina glykolová, kyselina mléčná 0,5-4 %, močovina 2-4 % atd.), snadno se používají, sady často obsahují produkty pro péči po peelingu (Nightpeel, Lierac; sady Peelmicroabrasion, Vichy Laboratories; Peel-ex radiance, RoK atd.). Pro snížení dráždivého účinku hydroxykyselin se v posledních letech v produktech domácí péče používají jejich estery (například krém Sebium AKN, Bioderma). Jako domácí peeling lze použít lokální retinoidy (adapalen, Differin) a kyselinu azelaovou (Skinoren). Tyto produkty se také používají k přípravě před peelingem,

Při provádění povrchového peelingu nejsou žádné subjektivní pocity, erytém se může objevit po dobu několika minut. V závislosti na typu pleti a řešeném problému se může provádět denně nebo několikrát týdně.

Pro povrchový peeling se široce používají α-hydroxykyseliny (α-hydroxykyseliny neboli AHA) v koncentracích 20–50 %: glykolová, jablečná, mléčná, vinná, mandlová, kojová atd. AHA jsou organické karboxylové kyseliny s jednou alkoholovou skupinou v poloze a. Jejich zdrojem je cukrová třtina, fermentované mléčné výrobky, ovoce (často se všechny AHA nazývají „ovocné“), některé druhy hub (například kyselina kojová). Kyselina glykolová se nejčastěji používá v kosmetologii, protože díky své nízké molekulové hmotnosti snadno proniká hluboko do kůže. Přírodními zdroji kyseliny glykolové jsou cukrová třtina, hroznová šťáva, nezralá řepa, v posledních letech se však v kosmetologii používá její syntetická varianta.

Dosud se nashromáždily informace o mechanismu účinku alfa-hydroxykyselin na různé vrstvy kůže. Bylo prokázáno, že hydroxykyseliny oslabují adhezi mezi korneocyty, čímž dosahují exfoliačního efektu. Předpokládá se, že jsou schopny stimulovat proliferaci bazálních keratinocytů a normalizovat procesy deskvamace epitelu. Existují údaje o aktivaci syntézy volných ceramidů (zejména Cl), které mohou pozitivně ovlivnit bariérové vlastnosti kůže. AHA stimulují syntézu kolagenu typu I, elastinu a glykosaminoglykanů v důsledku aktivace některých enzymatických reakcí při kyselém pH. Nízké koncentrace hydroxykyselin mohou způsobit otok buněčných elementů a zvýšit hydrataci mezibuněčné hmoty, což vytváří efekt rychlého vyhlazení pokožky. Kyselina glykolová stimuluje produkci kolagenu, inhibuje syntézu melaninu; existují také náznaky jejího antioxidačního účinku.

Povrchový peeling nezpůsobuje bolest, po něm se objevuje erytém po dobu několika hodin a mírné olupování kůže v místě působení po dobu 1-3 dnů. Rehabilitační období trvá 2-5 dní. Může se provádět jednou měsíčně, frekvence procedur závisí na řešeném problému.

Pro povrchový až střední peeling se kromě AHA (50-70 %) používá kyselina salicylová (patří mezi beta-hydroxykyseliny). Díky svým dobrým keratolytickým vlastnostem kyselina salicylová podporuje rychlejší exfoliativní účinek a slouží jako jakýsi vodič do pokožky pro další produkty. Diskutuje se i o přímém protizánětlivém účinku kyseliny salicylové. V kosmetologii se používají kombinované peelingy s alfa- a beta-hydroxykyselinami, polyhydroxykyselinami.

Pro povrchově-střední peeling se také používají polyhydroxykyseliny, kyselina retinová (5-10 %), kyselina trichloroctová neboli kyselina trichloroctová, TCA (až 15 %), kyselina fytová a Jessnerův peeling. Kyselina retinová, která má vlastnosti derivátů vitaminu A, je tedy schopna regulovat keratinizaci a diferenciaci epidermocytů, inhibovat tvorbu pigmentu, ovlivňovat proliferativní a syntetickou aktivitu fibroblastů a potlačovat aktivitu kolagenáz (matrixových metaloproteináz). Kyselina fytová, získaná ze semen pšenice, působí nejen jako keratolytikum, ale také jako silné bělicí činidlo schopné inhibovat aktivitu tyrosinázy. Je známo, že tato kyselina je schopna tvořit chelátové sloučeniny s řadou kovů, které se jako koenzymy podílejí na některých zánětlivých reakcích a procesech tvorby pigmentu. V posledních letech se používají také kyseliny malonová, mandlová a azelaová.

Roztok pro Jessnerovu metodu peelingu, široce používaný v Americe a západní Evropě („peeling 5th Avenue“, „hollywoodský peeling“ atd.), obsahuje 14% resorcinolu, kyselinu salicylovou a kyselinu mléčnou v 96% alkoholu. Kombinace s kyselinou kojovou a hydrochinonem jsou možné při korekci pigmentace (melasma, pozánětlivá pigmentace). Resorcinol, který je součástí Jessnerovy metody, může způsobit systémový toxický účinek. Proto se tento peeling používá na jednotlivé oblasti kůže.

Při provádění povrchově-středového peelingu je možný nejen erytém, ale také nerovnoměrný bílý jinovatka ve formě teček nebo obláčků. Subjektivní pocity jsou diskomfort, mírné svědění, pálení a méně často bolestivost kůže. Post-peelingový erytém trvá až 2 dny. Při použití TCA je možná pastozita a otok měkkých tkání v oblastech tenké kůže po dobu 3-5 dnů. Peeling přetrvává až 7-10 dnů. Rehabilitační doba je až 14 dnů. Může se provádět jednorázově nebo v kúrách s intervalem 1-3 měsíců. Četnost procedur závisí na řešeném problému.

Střední chemický peeling se provádí pomocí kyseliny trichloroctové (15-30 %) a kyseliny salicylové (až 30 %). Je možné kombinované použití TCA a kyseliny uhličité. Během středního peelingu se kromě erytému objevuje sněhově bílý homogenní hustý jinovatka. Subjektivně je možné silné diskomfort, svědění, pálení a dokonce i bolestivost kůže. Post-peelingový erytém trvá až 5 dní. Olupování a izolované krusty mohou přetrvávat 10-14 dní. Rehabilitační doba je až 3 týdny. Střední peeling se provádí jednou nebo v kúrách, ne však častěji než jednou za šest měsíců.

Hloubkový peeling se provádí pomocí sloučenin obsahujících fenol. Při provádění hloubkového peelingu se objevuje žlutošedý jinovatka. Subjektivně je cítit výrazná bolestivost kůže, proto se provádí v celkové anestezii. Po hloubkovém peelingu se tvoří krusty, které se postupně oddělují do 10.–14. dne. Post-peelingový erytém přetrvává až 2–4 týdny. Rehabilitační období trvá přibližně 30 dní. Vzhledem k hloubce nekrózy, riziku infekce, zjizvení a také toxickému účinku fenolu provádějí hloubkový peeling plastičtí chirurgové v nemocničním prostředí. Často se neošetřuje celá kůže, ale pouze jednotlivé oblasti. Hloubkový chemický peeling se obvykle provádí jednorázově. Pokud jsou nutná opakovaná korekční opatření, rozhoduje se o mikrodermabrazi, lokálním laserovém resurfacingu, dermabrazi a dalších postupech.

[ 5 ]

Fyzický peeling

Povrchového a povrchového fyzikálního peelingu se dosahuje pomocí peelingových krémů, peelingových krémů, ultrazvukového peelingu, desinkrustace, mikrokrystalické dermabraze (mikrodermabraze). Mikrodermabraze je leštění pokožky působením inertních krystalů práškového oxidu hlinitého, který odlupuje vrstvy tkání v různých hloubkách. V tomto případě krystaly, které jsou v kontaktu s pokožkou, mechanicky odstraňují fragmenty tkáně a poté se odstraněné fragmenty tkáně spolu s krystaly shromažďují ve speciální nádobě. K povrchovému čištění pokožky a zlepšení krevního oběhu dochází také díky vakuové masáži. Tyto metody lze kombinovat s chemickým peelingem.

Středně hlubokého fyzického peelingu se dosahuje mikrodermabrazí, dermabrazí a erbiovým laserem (laserové „leštění“ pleti). Dermabraze je odstranění epidermis a části dermis kontaktem kůže s rotujícími abrazivními nástavci, jejichž rychlost otáčení je 40–50 tisíc otáček za minutu. Laserové „leštění“ pleti se provádí pomocí erbiového laseru, jehož hlavním fyzikálním principem je selektivní fototermolýza. Pro hloubkový peeling se používá dermabraze a CO2 laser (na jednotlivých oblastech pleti). Kromě výše uvedených indikací jsou další indikací pro předepsání středně hlubokého a hlubokého peelingu tetování. Je třeba také zdůraznit, že všechny typy dermabraze a hloubkového „leštění“ pleti pomocí laseru se provádějí ve specializovaných kosmetologických zařízeních lékaři, kteří absolvovali odpovídající školení.

Komplikace peelingů

V závislosti na době výskytu se rozlišují časné a pozdní komplikace peelingu. Mezi časné komplikace patří sekundární infekce (pustulizace, impostigmizace), exacerbace herpetické infekce a alergické dermatitidy, silná citlivost kůže, přetrvávající otok (více než 48 hodin) měkkých tkání. Není neobvyklá exacerbace akné, rosacey, seboroické dermatitidy a dalších chronických dermatóz. Mezi pozdní komplikace patří přetrvávající erytém obličeje, hyperpigmentace, depigmentace, jizvy (po středním a hlubokém peelingu). Důležitá je včasná diagnostika těchto onemocnění a stavů a předepsání vhodné terapie. Je třeba ještě jednou zdůraznit, že je nezbytná důkladná alergologická anamnéza, zejména u atopických pacientů. Předpeelingová příprava a péče po peelingu hrají významnou roli v prevenci řady komplikací.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příprava před peelingem a péče po peelingu

Účelem přípravy před peelingem je zmenšení celkové tloušťky stratum corneum a lokálních keratotických ložisek. To usnadní lepší proniknutí peelingového přípravku hluboko do kůže. Příprava před peelingem může být také zaměřena na adaptaci citlivé pokožky na následný peeling. Obvykle se používají kosmetické přípravky, které obsahují kyseliny v nízkých koncentracích, které se předepisují denně, na noc. Nejoblíbenější jsou alfa-, beta- a polyhydroxykyseliny; lze použít kyselinu azelaovou (Skinoren gel). Ve fázi přípravy před peelingem je třeba zajistit dostatečnou fotoochranu; pacientům se doporučuje zdržet se pobytu na slunci nebo v soláriu. Délka přípravy závisí na hloubce zamýšleného peelingu. Při plánování povrchových peelingů se doporučuje provádět přípravu po dobu 7-10 dnů. Před středními a hlubokými peelingy je indikována příprava, která trvá stejně dlouho jako obnova vrstvy epidermis, tj. 28-30 dnů. Při provádění povrchového a povrchově-středového peelingu za účelem bělení je vhodné používat po dobu 3-4 týdnů nejen přípravky obsahující hydroxykyseliny, ale také látky, které snižují syntézu melaninu melanocyty (kyselina azelaová, kyselina askorbová, lokální retinoidy, glabridin, resorcinol, benzoylperoxid atd.).

Péče po peelingu je zaměřena na obnovení bariérových vlastností pokožky, snížení závažnosti zvýšené citlivosti pokožky, erytému a prevenci jizev, sekundární infekce a dalších negativních účinků. Hydratační krémy se používají k obnovení bariérových vlastností pokožky. Při výběru hydratačního krému zvažte jeho složení. Například zařazení nenasycených mastných kyselin, ceramidů a jejich prekurzorů do krému pomůže obnovit mezibuněčné lipidy. Doporučuje se také užívat přípravky obsahující omega mastné kyseliny (El-teans atd.) perorálně.

Při výskytu citlivosti kůže a přetrvávajícího erytému obličeje se používají základní přípravky péče určené pro citlivou pleť. Hydratační krémy pro denní péči mohou obsahovat látky ovlivňující stav kožních cév (Rozelyan, Uriage, Rosaliac, La Roche-Posay, Apizans Anticouperose, Lierac, Diroseal, Avene atd.). Z fyzioterapeutických procedur je indikována mikroproudová terapie v režimu lymfatické drenáže.

Pro prevenci sekundární pigmentace se doporučuje aktivní fotoprotekce speciálními prostředky (například Photoderm laser, Bio-derma). Pacientům je kontraindikováno ultrafialové záření, včetně solária. Z tohoto důvodu se doporučuje provádět peelingy v neslunečných obdobích roku.