Morfologické prvky kožních vyrážek

Při hodnocení postižené kůže se nejprve stanoví morfologie vyrážky, analyzuje se její prevalence nebo omezení, lokalizace, symetrie, asymetrie nebo linearita (například podél nervu nebo cévy), znaky vzájemného uspořádání (rozptýlené, seskupené, konfluentní). Stanovuje se monomorfismus nebo polymorfismus (pravý a evoluční) vyrážky. V diagnostice dermatóz se používá palpace vyrážky, škrábání, tlak na povrch sklem (vitropresura nebo diaskopie) a další doplňkové výzkumné metody.

Bez ohledu na lokalizaci změn na kůži by měly být morfologické prvky kožní vyrážky pečlivě analyzovány - nejprve primární, poté sekundární.

Primární vyrážky jsou ty, které se objevují na dříve nezměněné kůži.

Sekundární erupční prvky vznikají v důsledku vývoje primárních.

V dermatologii existuje šest dalších patologických stavů kůže, které se u některých onemocnění objevují na dříve nezměněné kůži a u jiných jsou výsledkem vývoje dalších prvků kožních vyrážek.

Při vyšetření dermatologických pacientů lze identifikovat 23 morfologických prvků. Mezi primární prvky vyrážky patří skvrna, puchýř, uzlík, tuberkul, uzel, vezikul, puchýř a pustula.

Skvrna (makula) je změna barvy oblasti kůže nebo sliznice bez změny jejího reliéfu.

Skvrny se dělí na cévní, pigmentové a umělé.

Cévní skvrny mají různé odstíny červené. Jejich patomorfologickým základem je nestabilní nebo přetrvávající rozšíření cév, jejich nadměrná tvorba a únik krve z cév. Nestabilní cévní skvrny odrážejí reflexní cévní nebo zánětlivou reakci. Při vitropresu zcela mizí (hyperemické skvrny). Malé (až 2 cm v průměru) cévní skvrny se nazývají „roseola“, větší – „erytém“. Přetrvávající cévní skvrny jsou způsobeny pareticky rozšířenými cévami v důsledku přestavby mikrocirkulačního řečiště (telangiektázie) nebo nadměrného neoplazmatu cév (hemangiomy). V kosmetologii se často používá termín „kuperoz“, který znamená přetrvávající teleangiektatický erytém. Cévní skvrny, které vznikají v důsledku úniku krevních elementů z cév do tkáně per rhexin nebo per diapedesim, se nazývají hemoragické. Čerstvé skvrny mají modrofialové zbarvení a při vitropresu se nemění. Postupem času se jejich barva mění na hnědožlutou v důsledku oxidace hemoglobinu (oxyhemoglobin – redukovaný hemoglobin – biliverdin – bilirubin). Hemoragické vyrážky mají zvláštní název - „purpura“ (mohou se na kůži projevovat jako petechie, vibikumy, ekchymózy).

Pigmentové skvrny jsou spojeny s nadbytkem pigmentu melaninu (hyperpigmentované skvrny) nebo naopak s jeho nedostatečným množstvím (absence) (hypopigmentované a depigmentované skvrny).

Umělé skvrny vznikají vpravením barviva do kůže zvenčí, obvykle různých barviv (tetování, permanentní make-up atd.) nebo v důsledku ukládání určitých barvicích metabolických produktů v kůži (například karotenoderma).

Pupínek (urtica) je svědivý, nedutinový útvar bílé nebo červenobílé barvy, hladkého povrchu, husté konzistence a krátkodobé existence, vystupující nad úroveň kůže. Kopřivkový prvek existuje několik minut až několik hodin (až 24 hodin) a beze stopy odezní. Mechanismus vzniku pupínku spočívá v lokalizovaném edému papilární vrstvy dermis, který vzniká v důsledku akutně se rozvíjející expanze a současného zvýšení propustnosti cév při vystavení řadě biologicky aktivních látek (histamin, serotonin, acetylcholin atd.). Nejčastěji se vyskytuje s kopřivkou a odráží alergickou reakci reaginového nebo imunokomplexového typu. V případě vzniku difúzního edému podkožní tkáně dochází k obrovskému pupínku (angioedém nebo Quinckeho edém).

Uzlík, papule, je nedutinový útvar různé hustoty, zánětlivého nebo nezánětlivého původu, který vystupuje nad úroveň kůže.

Papuly se mohou tvořit v důsledku proliferace v epidermis (akantóza, hypergranulóza), infiltrace v dermis (lymfocyty, histiocyty, žírné buňky atd.), proliferace různých struktur v dermis (cévy, sekreční oddělení a vylučovací kanálky žláz atd.), ukládání metabolických produktů (lipidy, mucin, amyloid, vápník atd.).

Papuly mohou být zánětlivé a nezánětlivé. Uzlíky odrážející zánětlivý proces jsou zbarveny v různých odstínech červené. Nezánětlivé elementy mohou mít barvu normální kůže nebo být pigmentované. Podle tvaru rozlišujeme ploché (epidermální a epidermodermální), polokulovité (dermální) a špičaté (folikulární) papuly.

Podle velikosti se papuly dělí na: miliární (velikost zrna prosa - do 2 mm v průměru), lentikulární (velikost čočky - asi 5-7 mm v průměru), numulární (velikost mince - asi 2-3 cm v průměru) a plaky (5 cm a více v průměru).

Tuberkul (tuberculum) je omezený, bezdutinový útvar o průměru 2 až 7 mm, který vzniká v důsledku vzniku chronického zánětlivého infiltrátu (granulomu) v dermis. Mechanismus vzniku tuberkulu spočívá v produktivním granulomatózním zánětu v dermis. Vyskytuje se u některých vzácných dermatóz (tuberkulóza, terciární syfilis, lepra, sarkoidóza atd.). Na počátku se tuberkul velmi podobá zánětlivé papule. Barva se pohybuje od červenohnědé po modročervenou, její konzistence je hustá nebo měkká. Tuberkulózy se obvykle vyskytují na omezených plochách kůže, seskupují se a mohou srůstat. Na rozdíl od papuly tuberkul po svém vymizení vždy zanechává jizvu (po ulceraci) nebo jizvovitou atrofii (bez ulcerace).

Uzel je velký, neúhlový útvar různé hustoty, zánětlivé nebo nezánětlivé povahy, umístěný v podkožní tukové tkáni a v hlubokých vrstvách dermis.

Uzliny mohou být zánětlivé a nezánětlivé. Zánětlivé uzliny jsou zbarveny do červené barvy v různých odstínech. Mohou vyčnívat nad kůži nebo se nacházet v její tloušťce. Uzliny odrážející akutní zánět mají nejasné kontury, těstovitou konzistenci (například furunkl). Naopak uzliny představující chronický zánět nebo nádor se vyznačují různým stupněm hustoty a jasností hranic. Uzliny představující klinický odraz specifického zánětu (u tuberkulózy, terciárního syfilisu - gumma, lepra, sarkoidóza) nebo maligního nádoru mohou podléhat rozpadu.

Vezikul (vescula) je vyvýšený, cystický útvar v epidermis o velikosti 1 až 5-10 mm, obsahující serózní tekutinu.

Dutina při tvorbě vezikuly je vždy intraepidermální, někdy vícekomorová. Mechanismy tvorby vezikul jsou vakuolární dystrofie (intracelulární edém), spongióza (mezicelulární edém), balonková dystrofie (příznak poškození epiteliálních buněk herpes viry).

Močový měchýř (bulla, pemfig) je vyvýšený, cystický útvar, větší než 10 mm, obsahující serózní nebo serózně-hemoragickou tekutinu.

Tvar a velikost puchýře se může lišit, dutina je jednokomorová. Dutina může být umístěna intraepidermálně (subkorneálně a suprabazálně) a subepidermálně. Dutina puchýře vzniká pouze za podmínky předběžného poškození epidermálních buněk, narušení spojení mezi nimi nebo mezi epidermis a dermis. Příčiny těchto poškození mohou být exogenní a endogenní. Mezi exogenní faktory patří obligatorní fyzikální faktory (tření, vysoká teplota), dále chemické faktory (obligatorní koncentrace kyselin a zásad) a biologické faktory (mikroby). Endogenní faktory jsou imunitní komplexy, které mají imunopatologický účinek na desmosomy epidermocytů (akantolýza u pemfigu), bazální membránu (epidermolýza u bulózního pemfigoidu) nebo na pojivovou tkáň papilárních špiček (Duhringova dermatóza).

Pustula je vyvýšený, cystický útvar o velikosti 1 až 10 mm, obsahující hnis.

Pustula je vždy dutina uvnitř epidermis, někdy pod ní. Tento primární dutinový erupční prvek vzniká v důsledku nekrózy epidermálních buněk s tvorbou hnisavé dutiny. Vzniku pustuly předchází poškození keratinocytů produkty životně důležité aktivity pyogenních mikrobů (exogenní faktory infekční povahy) a enzymy neutrofilních granulocytů. U některých dermatóz je tvorba pustuly způsobena působením dobře studovaných endogenních faktorů neinfekční povahy, nazývaných „mikrobiální pustulární dermatózy“.

Je třeba také zdůraznit, že po stanovení typu primárního prvku vyrážky má histologické vyšetření kůže velký význam pro ověření diagnózy dermatózy.

Mezi sekundární morfologické prvky kožních vyrážek patří sekundární skvrny, eroze, vředy, jizvy, šupiny, krusty, praskliny a odřeniny. Jejich význam pro retrospektivní diagnostiku dermatóz není stejný.

Sekundární skvrna (makula) je lokální změna barvy kůže v místě předchozí vyrážky.

Sekundární skvrna může být hyperpigmentovaná, což je často způsobeno ukládáním hemosiderinu a méně často melaninu, a hypopigmentovaná v důsledku snížení množství melaninu v důsledku dočasného narušení funkce melanocytů, které se nacházejí v oblasti patologického ložiska.

Eroze (erosio) je povrchový kožní defekt v epidermis.

Eroze se vyskytuje častěji v důsledku otevření intraepidermálních dutinových útvarů, méně často v důsledku narušení epidermální trofismu v důsledku patologického procesu v dermis (například erozivní syfilom). Erozivní defekt je kompletně epitelizován bez vzniku jizvy.

Vřed (ulcus) je hluboký defekt v dermis nebo podkožních tkáních.

Vřed vzniká v důsledku rozpadu patologicky změněného ložiska hnisavého nekrotického zánětu, ischemie (trofický vřed), infekčního granulomu, maligního nádoru (v tomto se liší od rány, která vzniká v důsledku exogenního porušení integrity kožních vrstev). Během evoluce se v místě vředu vytváří jizva, která často opakuje jeho tvar.

Jizva (cicatrix) je nově vytvořená pojivová tkáň v místě poškozené kůže a hlubších tkání.

V oblasti jizvy není kožní vzor, je zaznamenán pokles nebo absence ochlupení. Existují normotrofické, hypertrofické, atrofické a keloidní jizvy. Normotrofická jizva se nachází na úrovni kůže, hypertrofická jizva vyčnívá nad ni a atrofická jizva se nachází pod úrovní kůže. Keloidní jizvy jsou klasifikovány jako patologické jizvy, vyčnívají nad úroveň kůže a vyznačují se aktivním periferním růstem, zejména po jejich odstranění, a subjektivními pocity (svědění, parestézie). Pokud se v místě patologické jizvy vytvoří pojivová tkáň bez předchozího poškození integrity kůže, pak se tento proces nazývá jizvavá atrofie.

Šupina (squama) je slepenec uvolněných rohovitých plotének.

Normálně dochází k neustálé deskvamaci epitelu, ale tento proces je pouhým okem neviditelný (fyziologický peeling). Mechanismy tvorby šupiny jsou parakeratóza (přítomnost buněk s jádry ve stratum corneum) a hyperkeratóza (ztluštění stratum corneum). Parakeratotický peeling je charakteristická reakce kůže po olupování.

V závislosti na velikosti a typu šupin se rozlišuje moučnatý (připomíná rozptýlení „mouky“), pityriázovitý nebo pityriázovitý (připomíná rozptýlení „otrub“), lamelární (velké a malé lamelární) a exfoliativní (ve velkých vrstvách) peeling.

Kůra je zaschlý exsudát.

Barva krust může být použita k posouzení původu exsudátu: serózní exsudát zasychá do krust medově žluté barvy, hnisavý - zelenošedý, hemoragický - hnědočerný. V některých případech jsou diagnostikovány šupinaté krusty, tj. šupiny nasáklé exsudátem. Krusty se často tvoří po regresi cystických elementů (vezikul, puchýřů, pustul) a na vředech.

Fisura (fissura, rnagas) je lineární kožní defekt spojený s porušením její elasticity.

Mezi příčiny prasklin patří snížená produkce kožního mazu (suchá kůže), macerace (otok stratum corneum ve vlhkém prostředí), keratóza (ztluštění stratum corneum) a infiltrace v dermis. Prasklina může být povrchová (v epidermis) nebo hluboká (pronikající do dermis).

Odřenina (excoriatio) je důsledkem mechanického poranění kůže při jejím škrábání.

Je to důsledek svědění. Exkoriace mají lineární, čárkovitý nebo trojúhelníkový tvar. Klinicky se jedná o bílé pruhy uvolněné rohovité vrstvy, nebo eroze pokryté hemoragickými krustami, rozmístěné tečkovaně, nebo souvislé lineární eroze pokryté hemoragickými krustami.

Strupa (eschara) - omezená suchá nekróza kůže, černé nebo šedavé barvy, šířící se do různé hloubky a pevně spojená s podkladovými tkáněmi

Může se objevit v důsledku vystavení povrchu kůže obligátním faktorům fyzikální nebo chemické povahy (vysoká teplota, koncentrované kyseliny, například při hlubokém peelingu, zásady atd.) nebo v důsledku zhoršené mikrocirkulace v oblasti přímo sousedící s lézí.

Mezi patologické stavy kůže patří keratóza, lichenifikace, vegetace, dermatoskleróza, anetoderma a atrofoderma.

Keratóza je nahromadění hustých, suchých, obtížně odstranitelných rohovitých hmot voskově žluté nebo šedavé barvy.

Lichenifikace (Lichenificafio) se vyznačuje výrazným kožním vzorem, jeho ztluštěním, suchostí a hnědo-modralou barvou, často se olupuje.

Vegetace (vegetatio) - útvar vyvýšený nad kůží (sliznicemi) ve tvaru "hřebenu". Povrch vegetace může být suchý, s normální nebo ztluštělou rohovitou vrstvou, a také vlhký a erodovaný (v záhybech).

Dermatoskleróza je oblast zhutnění kůže se sníženou pohyblivostí ve vztahu k podkladovým tkáním. Kůže se netvoří v záhybech a po stisknutí prstem nezůstává žádný otisk.

Anetoderma (anetodermie) - malé oblasti atrofie samotné kůže (dermis) bělavé barvy s vrásčitým nebo mírně kýlovitým vyčnívajícím povrchem. Při stisknutí těchto oblastí knoflíkovou sondou se tato snadno „zanoří“ do kůže - příznak „zvonkového tlačítka“, jako by se nacházelo v prázdnotě (řecky anetos - prázdný).

Atrofodermie (alrofodermie) - různá hloubka prohlubně kůže nebo nahnědlé zbarvení v oblastech atrofie podkožní tukové tkáně. Kožní vzorek se nezmění. V kosmetologii se setkáváme se sekundární atrofodermií, což jsou zbytkové jevy v místě vymizelých zánětlivých uzlin v místech intramuskulárních injekcí nebo po liposukci (lipoaspiraci) jako její komplikace.

Objektivní vyšetření pacienta se provádí podle obecně uznávaných pravidel a zahrnuje klinické i další výzkumné metody (laboratorní, instrumentální). Kromě toho se v diagnostice a diferenciální diagnostice některých dermatóz používají speciální laboratorní vyšetřovací metody (například cytologické, imunologické). Dermatokosmetologové také široce používají další invazivní metody pro posouzení stavu kůže.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]