Co je abdominoplastika (plastika břicha)?

• Příběh

Hlavní příčinou natažení svalově-fasciální vrstvy a oslabení kůže přední břišní stěny je těhotenství. Stupeň zbytkových změn se může lišit od zaobleného vyčnívajícího podbřišku až po rozsáhlou diastázu mezi přímými svaly v kombinaci s rozsáhlými striemi a tvorbou „zástěry“. Čas a výrazné kolísání tělesné hmotnosti dále snižují tonus pleti a zhoršují příznaky.

V případě závažných poruch kontur může situaci významně zlepšit pouze chirurgický zákrok.

Na začátku 20. století se abdominoplastika prováděla pouze formou excize kožně-tukového záhybu v podbřišku (panikulektomie). První panikulektomii popsal Kelly v roce 1899 a spočívala v excizi bloku o hmotnosti 7450 g, rozměrech 90 x 31 cm a tloušťce 7 cm. Následně byly vyvinuty různé techniky plastické chirurgie přední břišní stěny. Mnohé z těchto metod mají pouze historický význam. Jiné obsahují prvky, které následně tvořily základ moderní abdominoplastiky.

• Anatomie přední břišní stěny

Přední břišní stěna je kosodélníková a je ohraničena xiphoidním výběžkem a okrajem žeberního oblouku nahoře, šikmými břišními svaly, okrajem kyčelních kostí a tříselným vazem dole. Obrysy přední břišní stěny se liší v závislosti na pohlaví, věku a tělesné hmotnosti. Rozsah obrysů se může měnit od retrakce u asteniků přes mírnou konvexnost u hypersteniků až po ochablé kožně-tukové záhyby u obezity.

Pupek je nejviditelnějším orientačním bodem na přední břišní stěně. Nachází se pod středem linie spojující xiphoidní výběžek s stydkou kostí. Umístění pupku je relativně konstantní: mezi linií pasu a linií spojující přední horní trny kyčelní kosti.

• Povrchová vrstva měkké tkáně

Kůže břicha je poměrně pohyblivá, s výjimkou oblasti nacházející se podél středové čáry nad pupkem. Povrchová fascie pod pupkem je rozdělena na dvě dobře definované ploténky. Jedna z nich, povrchová, je spojena s povrchovou vrstvou podkožního tuku a na ní se nacházejí povrchové cévy přední břišní stěny. Hluboký list povrchové fascie má aponeurotický charakter a srostl s tříselným (pupartovým) vazem pod ním. Se zvětšením vrstvy podkožního tuku se tento list stává tak hustým, že jej lze někdy zaměnit za aponeurózu zevního šikmého svalu břicha.

Podkožní tuková tkáň anterolaterálních částí břicha se vyznačuje tím, že obsahuje četné můstky pojivové tkáně. Ty se nacházejí v různých rovinách a dělí tukovou tkáň na laloky, vrstvy a strata různé délky a tloušťky.

Na rozdíl od těchto zón není podél bílé linie břicha a v oblasti pupku povrchová fascie výrazná. Z aponeurózy bílé linie a pupečního kroužku však vede ke kůži poměrně mnoho pojivových můstků, v důsledku čehož je podkožní tkáň pravé a levé poloviny břišní stěny často touto vláknitou přepážkou rozdělena téměř po celé délce břicha. Kůže nad bílou čarou a pupkem je tedy méně pohyblivá.

• Svalo-aponeurotická vrstva

Svalo-aponeurotická vrstva přední břišní stěny se skládá z několika vrstev. Podobně jako elastický pás obaluje obsah břišní dutiny a její tonus pomáhá udržovat normální nitrobřišní tlak. Svalo-fasciální systém přední břišní stěny se skládá ze čtyř párových svalů a jejich aponeurotických prodloužení. Vnější šikmý sval, vnitřní šikmý sval a příčný sval jsou laterální svaly, které se mediálně sbíhají do jedné aponeurózy. Plátky těchto svalů tvoří pevné pochvy pro svisle umístěné přímé břišní svaly. Tyto pochvy, které se vzájemně protínají, tvoří bílou linii břicha.

Na povrchu přímých svalů se nacházejí pyramidální svaly, které mají trojúhelníkový tvar a malou velikost. Vycházejí z stydkých kostí a jsou vetkány do bílé linie. V polovině cesty mezi pupkem a stydkou kostí končí zadní okraj aponeurózy přímých svalů tzv. obloukovitou linií. Pod ní je hluboký povrch příčných svalů pokryt poměrně silnou příčnou fascií.

Obecně lze svalově-aponeurotickou vrstvu přední břišní stěny považovat za jeden komplex sestávající ze tří skupin svalů, jejichž společnou šlachou je bílá linie břicha. Jejímu protažení působí kontrakce přímých břišních svalů.

• Cévní a nervové zásobení přední břišní stěny

Cévní zásobení a inervace přední břišní stěny jsou podrobně popsány v části II. V této části jsou uvažovány pouze ve vztahu k operaci plastické chirurgie přední břišní stěny.

Hlavní podíl na prokrvení střední části přední břišní stěny mají horní a dolní hluboké epigastrické tepny. Horní epigastrická tepna leží na hlubokém listu pochvy přímého svalu břišního a navazuje na hrudní tepnu. Sestupuje a anastomózuje s dolní epigastrickou tepnou, která je větví zevní iliakální tepny. Dolní hluboká epigastrická tepna vychází proximálně od tříselného vazu a stoupá šikmo dopředu směrem k pupku. Prochází transverzální fascií a vstupuje do pochvy přímého svalu břišního před semilunární linií.

Anterolaterální části přední břišní stěny jsou zásobovány krví z laterálních větví šesti mezižeberních a čtyř bederních tepen a hluboké circumflexní iliakální tepny. Tyto tepny procházejí společně s mezižeberními, iliohypogastrickými a ilioinguinalními nervy, pronikají laterálně pochvami přímých břišních svalů a volně anastomují s epigastrickým systémem.

Hlavní zdroje krevního zásobení povrchových tkání přední břišní stěny jsou tedy obvykle směrovány z periferie do středu (oblast pupku) a v opačném směru (z oblasti pupku radiálními směry) díky výrazným periumbilickým perforujícím tepnám. Po operaci s mobilizací kožně-tukového laloku na velké ploše je jeho krevní zásobení zajištěno z periferie do středu.

Lymfatický systém. Lymfatické cévy se dělí na ty, které odvádějí supraumbilikální část a ústí do hrudní části axilárních uzlin, a ty, které odvádějí oblast pod pupkem s odtokem do povrchových tříselných lymfatických uzlin. Lymfatické cévy jater komunikují přes kulatý vaz s lymfatickými cévami přední břišní stěny.

Inervace. Přední břišní stěna je inervována laterálními a předními větvemi The-u a Li. Laterální větve vstupují do podkožního tuku podél střední axilární linie, ohýbají se a zůstávají zachovány během většiny operací. Přední větve vstupují do tkáně přímých svalů břišních a obvykle se poškozují během abdominoplastiky.