Indikace k abdominoplastice

Hlavní charakteristiky „ideálního“ břicha:

• hustý, napjatý boční povrch těla a oblast třísel s hluboce definovaným, zastrčeným pasem;
• centrálně umístěné tkáně nejsou napjaté a mají měkkou konvexnost v hypogastrické oblasti a měkkou konkávnost v epigastrické oblasti;
• V epigastrické oblasti mezi okraji svalů rectus abdominis se nachází střední drážka.

Hlavní složky poporodní deformace přední břišní stěny jsou:

• přebytečný podkožní tuk a/nebo kůže;
• uvolnění (přetažení) svalově-fasciálního systému;
• natažení kůže a/nebo pooperační jizvy.

Významné zvýšení objemu břišního obsahu během těhotenství vede k vertikálnímu i horizontálnímu přetažení svalově-fasciální vrstvy, rozvoji diastázy přímých svalů břišních a natažení kůže. Následně všechny tyto změny procházejí zpětným vývojem, ale ne v plném rozsahu. Závažnost konečných změn tkáně do značné míry závisí na velikosti plodového vaku a individuální roztažitelnosti (kontraktilitě) tkáně.

Hlavními ukazateli anatomické a funkční nedostatečnosti přední břišní stěny jsou:

• přítomnost a stupeň ptózy měkkých tkání;
• tloušťka podkožní tukové vrstvy;
• stupeň divergence přímých břišních svalů;
• stav kůže (ochablost, přítomnost strií na kůži a pooperačních jizev);
• přítomnost pupeční kýly.

Přítomnost a stupeň ptózy tkání přední břišní stěny jsou nejdůležitějším ukazatelem a v mnoha případech se vyznačují přítomností povislého kožně-tukového záhybu („zástěry“). Ten nejčastěji určuje indikace k operaci.

Přítomnost ptózy měkkých tkání se posuzuje ve svislé poloze těla pacienta. A. Matarasso identifikuje čtyři stupně ptózy měkkých tkání přední břišní stěny, což umožňuje formulovat indikace pro jeden nebo druhý typ abdominoplastiky.

Vzhledem k tomu, že hlavní stížností pacientů s ptózou tkání přední břišní stěny je přítomnost „zástěry“, je tento klinický příznak nejdůležitější. S ohledem na tuto okolnost je vhodné rozlišit čtyři skupiny pacientů s různým stupněm projevu ptózy měkkých tkání přední břišní stěny.

Skupina 1: pacienti se středně silným natažením kůže přední břišní stěny, primárně v hypogastrické oblasti bez vytvoření „zástěry“. V tomto případě se indikace k operaci objevují zejména při přítomnosti kožních strí (gravidarum).

2. skupina: přítomnost malého a dosud neochabujícího kožně-tukového záhybu (téměř „zástěra“) v podbřišku v kombinaci s ochabnutím kůže v epigastrické a hypogastrické zóně. V této situaci lze provést abdominoplastiku, ale relativně malý stupeň možného posunu kožně-tukové vrstvy břišní stěny kaudálním směrem chirurgovi často neumožňuje omezit se pouze na horizontální přístup a pooperační jizva může mít i vertikální složku.

Skupina 3: pacienti mají „zástěru“ širokou až 10 cm, která se nachází v přední břišní stěně s přechodem na boční plochy těla.

Skupina 4: šířka „zástěry“ přesahuje 10 cm, kožně-tukový záhyb sahá až do bederní oblasti a je kombinován se záhyby na zadních a vnějších plochách hrudníku.

Ve 3. a 4. skupině pacientů jsou indikace k abdominoplastice zřejmé a typ operace je určen s ohledem na celou škálu okolností.

Tloušťka podkožní tukové vrstvy přední břišní stěny je důležitým ukazatelem, který do značné míry určuje riziko vzniku seromů a dalších komplikací, a to vzhledem k tomu, že podkožní tuk je velmi citlivý na jakékoli trauma, včetně chirurgického traumatu. Nejčastější varianty umístění tukové tkáně na přední břišní stěně jsou:

• relativně jednotný;
• s převahou tukových usazenin v bočních částech těla, přesouvajících se do boků;
• s koncentrací v centrální zóně podél přímých břišních svalů.

Při minimální tloušťce podkožního tuku (méně než 2 cm) je riziko vzniku seromu minimální. Při střední tloušťce (2–5 cm) se pravděpodobnost vzniku seromu zvyšuje. Při významné tloušťce vrstvy podkožního tuku (více než 5 cm) je riziko vzniku seromu významné a estetické výsledky operace se zhoršují. V této situaci existují indikace k předběžné liposukci přední břišní stěny.

Stupeň divergence přímých břišních svalů určuje velikost duplikace aponeurózy přední břišní stěny vytvořené během abdominoplastiky. To zase určuje stupeň korekce obvodu pasu, míru posunutí pupku do hloubky rány při vytvoření duplikace aponeurózy, jakož i riziko vzniku syndromu hyperkomprese orgánů břišní stěny s možností vzniku plicního edému.

Lze rozlišit několik stupňů divergence přímých břišních svalů. Při nevýznamném stupni není duplikace aponeurózy nutná nebo se může vytvořit na úseku širokém až 5 cm. Při středním stupni divergence přímých břišních svalů se tvoří duplikace aponeurózy v úseku širokém 5-10 cm a při významné divergenci na úseku širokém více než 10 cm. V druhém případě, při kombinaci významné divergence přímých břišních svalů s významnou tloušťkou podkožního tuku a hlubokým umístěním pupku, mohou existovat indikace k jeho odstranění.

Stav kůže. Tento ukazatel může být základem pro provedení operace v přítomnosti strií. Pokud se strie nacházejí převážně v hypogastrické oblasti, lze jejich hlavní část odstranit během abdominoplastiky. To však není vždy možné, protože strie se často tvoří s minimální tloušťkou podkožní tukové vrstvy. V tomto případě je často nemožné výrazné posunutí kožně-tukového laloku kaudálním směrem, takže strie se odstraní pouze částečně a pooperační jizva může mít další vertikální složku.

Přítomnost pupeční kýly je možná s jakýmkoli stupněm anatomické a funkční nedostatečnosti přední břišní stěny a může operaci výrazně komplikovat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]