Injekce botulotoxinu

Botulotoxin je biologický exotoxin produkovaný bakterií Clostridium botulinum, původcem botulismu.

Botulotoxin se stal účinným nástrojem v léčbě mnoha neurologických, oftalmologických a dalších poruch, které zahrnují abnormální nebo nadměrné svalové kontrakce.

Podle mechanismu účinku se jedná o lokální myorelaxans, který blokuje neuromuskulární přenos rozkladem transportních proteinů zodpovědných za uvolňování acetylcholinu do presynaptické štěrbiny. Výsledná blokáda synapsí je nevratná. Obnovení kontraktilní schopnosti svalových vláken nastává v důsledku tvorby nových kolaterál motorických axonů. Účinek po jednorázové injekci léku se rozvíjí během 3-14 dnů, poté přetrvává 3 až 10 měsíců (v závislosti na oblasti injekce a dávkování léku). Po zavedení botulotoxinu se v oblasti působení léku nepozorují žádné poruchy mikrocirkulace ani citlivosti.

V současné době se botulotoxin typu A používá ve formě farmakologických přípravků Dysport (lpsen, Velká Británie), Botox (Allergan, USA; BTXa Estetox, Čína) a také botulotoxin typu B - Myobloc/Neurobloc (Pharмасеutical). Doporučené dávkování těchto přípravků je založeno na jejich biologické síle a je vyjádřeno v jednotkách účinku (U).

Pacienta může 2–4 dny po zákroku obtěžovat i mírná bolest při palpaci. V případě nesprávného podání se může vyvinout hyperkorekce, trombóza cévy, nedodržení aseptických a antiseptických opatření, fibróza a dokonce i nekróza tkáně. Pečlivé dodržování všech zásad a pravidel pomůže těmto nežádoucím následkům předejít.

Aktivita ED všech přípravků se výrazně liší. Jedna jednotka botoxu odpovídá přibližně 3–5 jednotkám Dysportu.

Přípravky s botulotoxinem jsou tepelně labilní a citlivé na světlo. Dysport by měl být skladován při teplotě 2–8 °C a Botox -1–5 °C. Po naředění by se s nimi nemělo třepat ani mrazit. Doporučuje se podat přípravek do 6–12 hodin po naředění, ačkoli existují údaje potvrzující skutečnost, že účinnost těchto přípravků přetrvává až 7 dní.

Indikace pro injekce botulotoxinových přípravků

Výsledky tohoto zákroku jsou srovnatelné s účinkem plastické chirurgie. Horizontální vrásky na čele a v záhybech obočí se vyhlazují. Čelo se stává dokonale hladkým, „dětským“. Kromě toho je možné vytvořit efekt „zvedání“ laterální části obočí, v důsledku čehož se oči „otevřou“ a obočí získá krásné zakřivení. Nezapomeňte však, že se svaly díky tomu uvolňují a kůže se narovnává. Nedochází k napínání kůže směrem nahoru. Efekt zvedání laterálních částí obočí je přirozeným důsledkem udržení tonusu a určité kontraktilní síly laterálních částí čelního svalu při uvolnění jeho centrální části. Stejného efektu se dosáhne, když se lék vstříkne do laterální horní části kruhového očního svalu v důsledku antagonismu mezi ním a čelním svalem. Botox je také velmi účinný při korekci vrásek v koutcích očí, tzv. „vějířovitých nohou“. Výše uvedené se týká „hlavních“ indikací pro zavedení botulotoxinu. Existuje řada „dalších“ injekčních bodů. Liší se tím, že při méně výrazném účinku výrazně zvyšujete riziko nežádoucích účinků. Jedná se o periorální záhyby, bradu, krk, dekolt a oblast dolních víček.

Volba dávkování a oblasti podání léku závisí na projevu svalů, struktuře očních víček, tvaru obočí, ptóze tkání a přítomnosti přebytečné kůže, věku pacienta. Je důležité vzít v úvahu požadovaný stupeň korekce (paréza nebo paralýza svalu).

Stupeň „vyhlazení“ vrásek závisí na dávce léku, závažnosti „záhybu“ a elasticitě kůže. Nejlepších výsledků při použití botulotoxinu lze dosáhnout u pacientů středního a mladých pacientů bez významného přebytku kůže. U starších pacientů je optimální kombinovat podání botulotoxinu s výplňovými léky. Pro bezpečné použití tohoto léku byste si měli jasně představit lokalizaci obličejových svalů, důsledky jejich kontraktilní aktivity a relaxace.

Nejčastěji korigovanými svaly jsou m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (korekce horizontálních meziobočních rýh na čele a kořeni nosu), m. orbicularis oculi (vrásky v očních koutcích, tzv. „vějířky“), m. nasalis (vrásky na nose). Korekce čelních vrásek na čele by se neměla provádět u jedinců s přebytečnou kůží v této oblasti, protože by to vedlo k posunutí obočí směrem dolů a k jeho převisu. Opatrnosti je třeba dbát i při použití botoxu v oblasti čela a kořene nosu u jedinců s konstitučním nebo získaným převisem horních víček.

Způsob injekčního podávání botulotoxinových přípravků

Před zákrokem se lyofilizovaný přípravek Botox ředí fyziologickým roztokem v množství 1 nebo 2,0 ml na lahvičku a Dysport v množství 1,25 nebo 2,5 ml fyziologického roztoku na lahvičku. Do roztoku lze přidat malé množství adrenalinu, protože adrenalin snižuje difuzi přípravku do okolních tkání, umožňuje dosáhnout co nejpřesnějšího účinku přípravku a snižuje riziko různých komplikací. Kůže v oblasti injekce se ošetřuje antiseptickými roztoky bez alkoholu, protože kontakt s alkoholem může přípravek inaktivovat. Přípravek se podává intramuskulárně (do projekce svalu s hyperaktivitou) nebo intradermálně (do oblasti dolních víček, kolem rtů, na krku a v oblasti dekoltu při léčbě hyperhidrózy). Po podání se místo injekce nemá masírovat, aby se zabránilo difuzi přípravku do okolních tkání. Lze přiložit led.

Oblast použití "Botoxu"	Ženy	Muži
M. frontalis	15–20	20–24
M. corrugator, m. procerus	15–25	20–30
M. orbicularis oculi	10–15	15–20
M. depressor anguli oris	5–10	10–20
M. platysma	25–40	30–50
M. nasalis	2,5–5	5–10
M. rmentalis	2,5	5

Pacientovi se nedoporučuje zaujímat vodorovnou polohu po dobu 3-4 hodin po zákroku, nejméně 48 hodin - opalování, návštěva sauny, masáže. Také 2 týdny po zákroku by se neměla užívat antibiotika (zejména aminoglykosidy a tetracykliny) a provádět jakékoli myostimulační procedury, mikroproudy, ultrazvuk v oblasti podávání léků. Nedoporučuje se znovu podávat lék dříve než za 3 měsíce, stejně jako podávat velké dávky léku, protože to může vést k syntéze neutralizačních protilátek a neúčinnosti dalších procedur.

Zásady pro výběr té či oné injekční techniky

Je velmi důležité zvolit správnou metodu vhodnou pro každého konkrétního pacienta s přihlédnutím k věku, výrazům obličeje, konstitučním rysům struktury obličeje a alergické anamnéze. Prvním krokem k úspěchu je zjistit, jaká jsou přání pacienta a do jaké míry jeho očekávání odpovídají skutečným možnostem metody, zda existují nějaké kontraindikace pro použití některé z navrhovaných metod, a také dobu, po které je nutné dosáhnout viditelného a významného efektu.

Optimální pořadí terapie je následující. Nejprve kúra chemických peelingů a hardwarových technik dle indikace (například kombinace mikroproudové terapie, endermologie a peelingu ovocnými kyselinami), poté mezoterapie, poté Botox (v případě potřeby) a nakonec výplně. Touto posloupností procedur ovlivňujeme především „kvalitativní“ vlastnosti pokožky, stimulujeme metabolismus, aktivujeme aktivitu fibroblastů, stimulujeme produkci kolagenu a elastinu, dodáváme potřebné nutriční složky, tj. skutečně „omladíme“ pokožku. Botox a výplně jsou v první řadě možností převážně optického „omlazení“. Tyto procedury umožňují rychle se zbavit takových známek stárnutí, jako jsou vrásky a záhyby, ale prakticky nemají vliv na turgor a elasticitu pokožky.

Schéma klinického algoritmu pro kosmetickou korekci věkem podmíněných změn v obličejových tkáních pomocí botulotoxinu typu A

Třídy změn měkkých tkání obličeje	Typ léčby
IA	Botulotoxin; konzervativní kosmetické procedury
ZŠ	Konzervativní kosmetické procedury; botulotoxin: přípravky kyseliny hyaluronové k injekční aplikaci do povrchových a středních vrstev dermis
IIA	Konzervativní kosmetické procedury; botulotoxin; přípravky s kyselinou hyaluronovou k injekčnímu podání do středních a hlubokých vrstev dermis; povrchové a střední chemické peelingy nebo dermabraze erbiovým laserem
IIB	Konzervativní kosmetické zákroky; transkonjunktivální blefaroplastika dolních víček; botulotoxin; přípravky kyseliny hyaluronové k injekčnímu podání do střední a hluboké vrstvy dermis; povrchové a střední chemické peelingy nebo dermabraze erbiovým laserem
IIB	Konzervativní kosmetické zákroky; transkonjunktivální blefaroplastika dolních víček, injekční implantáty; botulotoxinové přípravky; povrchové a střední chemické peelingy nebo (erbiová laserová dermabraze; CO2 laserová dermabraze)
IIIA	Konzervativní kosmetické zákroky; klasická blefaroplastika horních a dolních víček: injekční implantáty; botulotoxinové přípravky; mechanická dermabraze; střední a hluboká dermabraze CO2 nebo erbiovým laserem
IIIB	Konzervativní kosmetické zákroky; klasické plastické operace k odstranění přebytečné kůže z očních víček, obličeje a krku; hloubková (CO2 laser nebo mechanická dermabraze); injekční preparáty botulotoxinu.

Botox se upřednostňuje, pokud je hlavním problémem nadměrná mimická aktivita a výskyt mimických vrásek v oblasti čela, nosu a očních koutků. V tomto případě bude ideální a jedinou správnou volbou Botox. Mezoterapie, výplně a všechny ostatní kosmetické možnosti nedají srovnatelný účinek. V některých situacích (hlavně u mladých pacientů) dává vynikající výsledky již samotné podání botulotoxinu. Pokud jsme nedosáhli úplného vyhlazení mimických vrásek kvůli příliš výraznému kožnímu záhybu nebo nemožnosti podání plné dávky botulotoxinu, pak v takové situaci pomůže k dosažení dokonalejšího efektu výplň.

Konturní plastická chirurgie je upřednostňována, pokud je cílem korekce periorálních vrásek, nasolabiálních rýh a obnovení objemu měkkých tkání obličeje (tváře, lícní kosti, brada). Pro tento účel je vhodné v první řadě použít výplňové přípravky a pouze v některých případech korekci periorálních rýh - Botox, protože zavedení botulotoxinu do této oblasti může vést k poruchám artikulace, zatímco zavedení výplní je bezpečné a dává vynikající efekt. „Zármutek“ (probíhající od koutků rtů k bradě), změny reliéfu obličeje, kontury obličeje, pokleslé koutky rtů - výhodou je konturní plastická chirurgie, i když v některých případech lze zavedení výplní doplnit zavedením botulotoxinu. Například pokud má být Botox zaveden ke korekci glabelární rýhy nebo horizontálních vrásek na čele, je třeba věnovat pozornost stupni počátečního poklesu očních víček (může být vyjádřen v důsledku určité struktury očních víček nebo v důsledku změn souvisejících s věkem). Pokud je převis patrný již před zákrokem, injekční aplikací velkého množství přípravku máme velkou šanci jej zvětšit, což se může stát i v případě, že je v oblasti čela přebytečná tkáň. Východiskem ze situace je snížení množství injekčně aplikovaného botulotoxinu nebo opuštění této metody, změna schématu jeho injekce (co nejvyšší) s dodatečnou korekcí výplňovými přípravky.

Závěrem je třeba zdůraznit, že při provádění injekčních technik je nutné dodržovat také následující pravidla interakce s pacientem:

1. Před použitím injekčních metod by měl být pacient informován o všech výhodách a nevýhodách metody, možných komplikacích. Je nutné mu poskytnout úplné a spolehlivé informace o alternativních metodách léčby.
2. Důrazně se doporučuje podepsat informovaný souhlas s provedením zákroku, ve kterém je důležité zohlednit přímý předmět korekce a mechanismus účinku léku, jakož i potenciální rizika.
3. Klíčem k vzájemnému porozumění mezi lékařem a pacientem je dokumentování každého pozorování pomocí fotografie (fotografie by měly být pořízeny před a po zákroku ve stejné poloze pacienta a za stejného osvětlení).
4. Každý lékař si během zákroku zvolí pro pacienta nejpohodlnější polohu, ale je třeba si uvědomit, že v sedící poloze jsou všechny záhyby a vrásky lépe viditelné a zákrok lze provést přesněji.

Všechny výše uvedené injekční metody používané v kosmetologii jsou velmi účinné, ale vyžadují od lékaře, který je používá, plné znalosti a maximální pozornost k pacientovi. Optimální možností je kombinace specializace v dermatologii, terapeutické kosmetologii a školení v každé z popsaných metod.

Komplikace po zákroku

Mezi komplikace intradermálních injekcí patří alergická dermatitida, lokalizovaná kopřivka, akutní povrchová a hluboká pyodermie, aktivace herpes infekce, ložiska nekrózy v místě injekce. Lokální nekróza je spojena s hyperergickou reakcí na podanou látku (látky) podle Arthusova fenoménu. Systémové komplikace spojené s vdechnutím léku do systémového krevního oběhu (rozšířená kopřivka a Quinckeho edém, toxikodermie, exacerbace atopické dermatitidy, bronchiální astma atd.) jsou extrémně vzácné.

[ 1 ], [ 2 ]