Implantáty: syntetické výplně

Ačkoli většina injekčních a implantabilních materiálů používaných pro augmentaci měkkých tkání je biologického původu, pro tento účel se s různou mírou úspěchu používá i řada syntetických materiálů.

Některé z nedávno vyvinutých materiálů vykazují slibné výsledky z hlediska své trvanlivosti a stability.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tekutý silikon

Silikon je polymer dimethylsiloxanů. Tekutý silikon je čirá, bezbarvá a relativně inertní kapalina. Jako injekční materiál byl nejprve použit v Asii, Evropě a Latinské Americe, než se dostal do Spojených států. V roce 1963 společnost Dow Corning (USA) vytvořila tekutý lékařský silikon 360 a později čistší formu silikonu, MDX 4-4011.

Technika injekce silikonu je pravděpodobně nejdůležitějším bodem pro úspěšnou léčbu. Musí být vstřikován do dermis a tuku v nepatrném množství. Každá částice je v následujících týdnech uzavřena ve vláknité kapsli. Zvětšení a vyplnění tkáně je výsledkem fibroblastické reakce, nikoli pouze přítomnosti silikonu. Fibrotizující reakce a tvorba kapsle probíhají během několika týdnů. Vzhledem k tomu, že implantace silikonu má za následek trvalý výsledek, je nutná mimořádná opatrnost a důrazně se doporučuje záměrná nedostatečná korekce.

Silikonové implantáty jsou spojeny s již popsanými závažnými komplikacemi, včetně zánětu, indurace, změny barvy, vředů, posunutí a tvorby silikonových granulomů. Je třeba poznamenat, že mnoho popsaných komplikací je výsledkem použití silikonových implantátů neznámé čistoty nebo dokonce falšovaného silikonu obsahujícího olivový olej nebo jiné složky, spíše než čištěného silikonu Dow Corning (MDX 4-4011). Tekutý silikon získal schválení FDA pro oční a ortopedické použití v roce 1994. Injekční silikon však dosud nezískal schválení pro augmentaci tkání a zůstává nebezpečný kvůli nevratnosti zákroku.

Polymethylmethakrylát (Artecoll)

V Evropě se jako injekční výplň používají mikrosféry z polymethylmethakrylátu (PMMA) (Artecoll, výrobce Rofil Medical International, Nizozemsko). Mikrosféry mají velikost 20–40 µm – dostatečně velké, aby se zabránilo fagocytóze, ale zároveň dostatečně malé pro intradermální použití. PMMA se dodává v 3,5% roztoku kolagenu obsahujícím 0,3 % lidokainu. Mikrosféry mají hladký povrch a v prvních 2 dnech jsou pokryty vrstvou monocytů, po 2 měsících vrstvou fibroblastů a po 7 měsících vláknitou kapsulí. Hlavní indikací pro použití Artecolu jsou přirozeně se vyskytující záhyby a vrásky na obličeji. Obvykle stačí 1 ml přípravku k korekci záhybů v oblasti glabely, nasolabiálních záhybů, pokleslých koutků úst a ke zvětšení rtů. Artecoll není vhodný ke korekci vrásek kolem očí, protože jsou příliš povrchní.

Mezi běžné reakce na injekce Artecollu patří otok, erytém, mírná bolest a svědění, které trvají několik dní. Jiné závažné komplikace jsou vzácné. Protože je však účinek nevratný, pacientům, u kterých dojde k posunutí, zánětlivé reakci nebo infekci, nelze nabídnout žádnou alternativní léčbu kromě rozsáhlé excize tkáně. Z kosmetického hlediska to materiál snižuje jeho atraktivnost a je dokonce nebezpečný. Zkušenosti s jeho použitím jsou omezené a dlouhodobé výsledky nejsou známy. Artecoll není schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).

Bioplasty

Bioplastique (výrobce Uroplasty, Nizozemsko) je bílý, vysoce texturovaný, dvoufázový polymer s pevnou fází obsahující mikročástice texturovaného vulkanizovaného silikonového kaučuku a kapalnou fází obsahující biokompatibilní plasdonový hydrogel. Jedná se o inertní injekční materiál s omezeními injekčního silikonu. Vzhledem k tomu, že mikročástice mají průměr 100-400 μm, nejsou zachyceny makrofágy, jelikož fagocytóza je omezena na částice menší než 60 μm. Vzhledem k velké velikosti částic nelze Bioplastique injektovat do povrchových tkání, ale je ideální pro subkutánní aplikaci. Léčivo lze použít ke korekci vtažených jizev, propadlých tváří, deformací nosního hřbetu, subkutánních konturních defektů a pro zvětšení rtů. Bioplastique je příliš objemný pro korekci záhybů, vrásek a povrchových ok. Vzhledem k tomu, že reakce fibroblastů a ukládání kolagenu trvá několik týdnů, poskytuje další zvětšení objemu a celoživotní výsledky, doporučuje se záměrně nedostatečná korekce jizevnatých defektů. Hyperkorekce může vést k narušení kontur.

Několik studií prokázalo reakci obrovských buněk na Bioplastique jako cizí těleso. Histologická analýza ukázala akutní středně těžkou zánětlivou reakci, která se stává chronickou, jakmile je gelový nosič absorbován. Hydrogel je nahrazen fibrinem a poté fibroblasty. Po 7 dnech makrofágy fúzují do obrovských buněk, protože nejsou schopny tyto částice fagocytovat. Obrovské buňky zůstávají ve stabilní formě na povrchu částic.

Ke komplikacím dochází, pokud je materiál vstříknut povrchově do kůže nebo pokud je vstříknuto příliš mnoho materiálu, čímž vznikne hustá, hmatatelná masa. V takových případech lze implantát a okolní tkáň odstranit mikroliposukcí nebo chirurgickou excizí. Obavy z nevratnosti a potenciálu chronické zánětlivé reakce omezují použití tohoto produktu. Není dostupný ve Spojených státech a není schválen k použití Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (porézní polytetrafluorethylen)

Porézní polytetrafluorethylen (Ultrasoft, výrobce Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, výrobce WL Gore, USA) je extrémně biokompatibilní, inertní aloplast na bázi uhlíku, který se již více než 20 let používá k výrobě spolehlivých a účinných cévních protéz. Od svého zavedení jako cévního materiálu v 70. letech 20. století se oblast použití ePTFE rozšířila i na opravu kýly a rekonstrukční kosmetické operace. Výhody tohoto protetického materiálu jsou dobře známé a zdokumentované. ePTFE má multiaxiální mikrostrukturu sestávající z uzlíků propojených jemnými fibrilami a vyrábí se v různých „velikostech pórů“. Snadno se s ním manipuluje, způsobuje minimální reakci tkáně a není trombogenní. Po implantaci si materiál zachovává svou pevnost, tloušťku, velikost a flexibilitu. Jeho mikrofibrilární struktura umožňuje menší pronikání buněk a vrůstání pojivové tkáně. Srovnávací studie různých forem ePTFE prokázaly nadřazenost tubulární formy (Soft-Form) z hlediska stability a vrůstání tkáně. Podélné vrůstání tkáně a lumen implantátu jej lépe fixují a minimalizují riziko migrace. Relativně malá migrace fibroblastů do stěn implantátu zároveň usnadňuje jeho odstranění.

SoftForm je k dispozici v sadě, která obsahuje implantátový materiál a řezací trokar umístěný v externí kanyle. Implantáty mají délku 5, 7 a 9 cm a průměr 2,4, 3,2 a 4 mm. Používají se ke korekci nasolabiálních rýh a periorální oblasti, jizev na obličeji, defektů měkkých tkání a k augmentaci rtů. Zákrok se provádí v ordinaci lékaře v místním znecitlivění po pečlivém označení defektu měkkých tkání, rýhy nebo vrásky ve vzpřímené poloze pacienta. Pro dosažení požadované korekce je nutné přesné tunelování podkožní tkáně pod defektem pomocí trokarového katétru.

U implantátu Softform existují dvě nepřijatelné dlouhodobé komplikace. Bylo pozorováno, že materiál několik týdnů po implantaci zhustne (je hmatatelnější). Předpokládá se, že to je způsobeno prorůstáním materiálu do stěn – například do stěn trubice. Kromě toho mnoho pacientů pociťuje zkrácení materiálu v podélném směru, zejména v oblasti rtů. To je důsledek „harmonikového“ efektu v tlustých stěnách trubic. Ultrasoft pro implantaci rtů se vyrábí s tenčími stěnami (měkčí před a po implantaci) a je delší. První výsledky ukazují, že vlastnosti tohoto implantátu jsou ve srovnání se Softformem výrazně lepší.

Pro korekci nasolabiálního záhybu se provedou malé vpichy v záhybu, přibližně ve výši ústní komisury, a v drážce u křídla nosu. Tunelování podkožní tkáně se provádí špičkou trokaru. Nadměrný odpor při jeho posunu naznačuje nesprávnou hloubku, v takovém případě by měl být trokar vyjmut a posunut zpravidla o něco hlouběji. Pokud je implantát viditelný ve vstupním i výstupním vpichu, odstraní se kanyla a trokar. Kůže nad implantátem se masíruje, aby se materiál rovnoměrně rozložil, a jeho přebytek se odřízne. Oba lumeny implantátu se ponechají otevřené (aby se umožnilo vrůstání pojivové tkáně), ponoří se do rány a řezy se sešijí nevstřebatelnými monofilními stehy. Antibiotika se předepisují lokálně i perorálně po dobu několika dnů. Ve většině případů se vstupní a výstupní vpich po krátké době hojení stanou neviditelnými, ale pokud nejsou vpichy sešity příliš přesně, může být nutné lehké leštění.

Zvětšení rtů se řídí stejnými principy jako korekce nasolabiálních rýh. U horního rtu se lepších výsledků dosahuje zvětšením červeného okraje dvěma segmenty implantátu, přičemž se zachovává tzv. „Amorův oblouk“. Implantát se umisťuje těsně pod červený okraj horního rtu. Třetí implantát zavedený 3 měsíce po počáteční korekci červeného okraje může vyvolat „inverzní efekt“, který zvětší augmentaci. Tato „trojúhelníková“ technika zvětšuje svislou výšku rtu. Spodní ret se obvykle zvětšuje jedním dlouhým (9 cm) implantátem pokrývajícím celý ret, umístěným těsně pod červeným okrajem. Komplikace, včetně dislokace, jsou vzácné a obecně souvisejí s technickými vadami. Lze očekávat krátkodobý otok a zarudnutí v místě implantace. Ultrasoft je schválen FDA a dostupný ve Spojených státech.

Botulotoxin

Použití botulotoxinu v kosmetické chirurgii se v poslední době rozšířilo. Jeho zavedení do kosmetologie je založeno na skutečnosti, že u pacientů léčených botulotoxinem A (BTX-A) pro idiopatický blefarospasmus se výrazně redukují záhyby obličeje. Účinek BTX-A na záhyby a vrásky je dán skutečností, že mnoho z nich vzniká v důsledku kontrakce podkladových svalů. Oslabením nebo paralýzou odpovídajícího svalu může BTX-A vést k vyhlazení obličeje.

Několik vlastností BTX-A ho činí atraktivním pro korekci obličejových rýh jako alternativu k chirurgickým zákrokům a výplňovým technikám. BTX-A je bezpečnější, lokálně účinnější a snadněji se aplikuje. Navíc toxin působí selektivně a reverzibilně, proto má relativně málo vedlejších účinků.

Botulotoxin (BTX) je produkován anaerobní bakterií Clostridium botulinum. Existuje v sedmi sérotypech, A až G, z nichž BTX-A je nejúčinnější při paralýze lidských svalů. Ačkoli jsou v současné době zkoumány i jiné sérotypy (např. BTX-B a BTX-F), komerčně dostupný je pouze BTX-A.

VTX-A způsobuje svalovou paralýzu presynaptickou vazbou na cholinergní nervová zakončení a blokováním uvolňování acetylcholinu do neuromuskulární synaptické štěrbiny. Unikátní mechanismus účinku VTX-A ho činí vysoce specifickým, což umožňuje, aby i malé množství toxinu mělo výrazný účinek. To umožňuje dosáhnout terapeutického účinku z malých dávek, takže systémové účinky jsou nepravděpodobné.

V terapeutických dávkách začíná VTX-A působit 2–3 dny po podání. Maximální oslabení svalů nastává přibližně 1–2 týdny po podání, kdy svalová vlákna začínají atrofovat. Tento proces pokračuje až 4 týdny. Ačkoli VTX-A vede k nevratné blokádě cholinergních nervových zakončení, dochází k obnovení normální svalové aktivity v důsledku obnovy a hojení, resorpce neaktivních zakončení, růstu axonů a tvorby nových neuromuskulárních synapsí. Účinek VTX-A trvá 3–6 měsíců, po kterých se do neuromuskulárních synapsí vrací enzymatická aktivita. To znamená, že účinek léku je dlouhodobý. Histologické změny po podání VTX-A však mohou přetrvávat až 3 roky. Navzdory tomu mají svalová vlákna normální aktivitu a sílu.

V současné době jsou k dispozici tři přípravky BTX: Botox (vyráběný společností Allergan, USA), Dysport (vyráběný společností Ipsen, Velká Británie) a Mysbloc BTX-B (vyráběný společností Elan Pharmaceutical, USA). Klinicky je Botox třikrát až čtyřikrát účinnější (v myších jednotkách) než Dysport a jeho dávkování by mělo být odpovídajícím způsobem upraveno. Botox je k dispozici v lahvičkách a před intramuskulární injekcí musí být naředěn sterilním fyziologickým roztokem. Každá lahvička obsahuje 100 jednotek toxinu C. botulinum typu A, 0,5 mg lidského albuminu a 0,9 mg chloridu sodného ve sterilní, lyofilizované formě bez konzervačních látek. 100 jednotek Botoxu je výrazně méně než odhadovaná střední letální dávka (LD50) pro průměrného člověka o hmotnosti 70 kg (2500–3000 jednotek).

BTX-A se úspěšně používá k léčbě nosních rýh, vrásek kolem nosu, horizontálních vrásek na čele, vrásek na krku, submentálních rýh a jemných vrásek. Používá se také při asymetrii obličeje nebo paralýze ke snížení výrazu zdravé strany obličeje. BTX-A se injektuje intramuskulárně podél rýh. Účinek toxinu se může lišit od mírného oslabení až po úplnou paralýzu svalu, v závislosti do značné míry na podané dávce. Lékař musí určit počet míst vpichu a stupeň účinku po paralýze. Je zřejmé, že je třeba pečlivě zvážit individuální rozdíly v anatomii a funkci svalů.

Injekce BTX-A se v poslední době úspěšně používají jako minimálně invazivní zákrok pro dočasné zvednutí obočí. Při tomto zákroku se do laterálních a superolaterálních vláken kruhového očního svalu (m. orbicularis oculi), pod laterální třetinu nebo polovinu obočí, vstříkne 8–10 jednotek Botoxu. Tato injekce oslabí superolaterální část kruhového očního svalu a ponechá zvedací účinek čelního svalu na obočí neporušený, což vede k určitému zvednutí laterální části obočí. Současně se obvykle provádí korekce vrásek kolem očí (tzv. vějířky v laterálním koutku oka).

S injekcemi BTX-A je spojeno jen velmi málo komplikací a účinky jsou reverzibilní. Mezi hlášené komplikace patří ptóza po injekcích do glabely v důsledku migrace toxinu přes orbitální septum do levatorového svalu a dočasné poklesnutí dolního víčka po korekci vrásek kolem očí. Po korekci řas na čele bylo také hlášeno poklesnutí obočí. BTX-A má navíc imunogenní vlastnosti, ačkoli po použití BTX-A v terapeutických dávkách pro kosmetické účely nebyly hlášeny žádné případy tvorby protilátek.

Novější forma BTX, botulotoxin typu B, se v klinických studiích jeví jako slibná. Působí mnohem rychleji, je v roztoku stabilní po neomezenou dobu (lze jej skladovat) a je schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro neurologické použití. Délka účinku tohoto léku zatím není jasná.

Významného pokroku bylo dosaženo v minimálně invazivní korekci obličejových rýh a augmentaci měkkých tkání. Ačkoli neexistuje jediný materiál nebo metoda pro všechny klinické případy, lékaři mají širokou škálu možností. Současně s tím, jak se současné metody zlepšují, výzkum neustále vyvíjí nové materiály. Injekční a implantační metody jsou vítány jako součást klinického arzenálu pro omlazení obličeje jak lékařskou komunitou, tak i širokou populací. Vzhledem k tomu, že mnoho metod je nových, je k zajištění očekávaných výsledků zapotřebí dalších zkušeností a dlouhodobého sledování.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]