Historie vývoje bariatrické chirurgie

Bariatrická chirurgie je metoda operativní (chirurgické) léčby obezity. Rozvoj bariatrické chirurgie začal na počátku 50. let 20. století. Během následujících 40 let bylo navrženo více než 50 typů různých chirurgických zákroků k léčbě obezity. Dnes existují 4 hlavní metody chirurgické léčby:

• • operace zaměřené na zmenšení plochy absorpčního povrchu střeva (bypassové operace - jejunoileální bypass). Střevo je místem, kde se vstřebávají živiny vstupující do lidského těla. Při zmenšení délky střeva, kterým potrava prochází, se snižuje efektivní funkční povrch střeva, tj. snižuje se vstřebávání živin a do krve se jich dostává méně.
  • operace zaměřené na zmenšení absorpční plochy žaludku - gastrický bypass. Mechanismus této operace je stejný. Z procesu absorpce je vyloučen pouze žaludek, nikoli střevo. V tomto případě se mění tvar žaludku.
  • operace zaměřené na výrazné zmenšení objemu žaludku - gastrorestrikční. Při těchto operacích se mění velikost žaludku, což vede ke zmenšení jeho objemu. Je známo, že pocit sytosti vzniká mimo jiné z impulsů žaludečních receptorů, které jsou aktivovány mechanickým podrážděním potravy vstupující do žaludku. Zmenšením velikosti žaludku se tedy rychleji vytváří pocit sytosti a v důsledku toho pacient konzumuje méně jídla.
  • kombinované intervence, které kombinují restriktivní a obchvatné operace.

• Obtokové operace

První tištěná práce na toto téma se objevila v roce 1954, kdy A. J. Kremen publikoval své výsledky jejunoileálního shuntu. „Jejuno“ v latině znamená jejunum a „ileo“ znamená ileum. Slovo shunt se překládá jako spojení. První resekci úseku tenkého střeva provedl švédský chirurg V. Herricsson v roce 1952. J. Pajn začal vylučovat z průchodu potravy téměř celé tenké střevo a pravou polovinu tlustého střeva pro rychlý a významný úbytek hmotnosti. V tomto případě se tenké střevo kříží a vytváří se spojení s tlustým střevem, přičemž potrava neprochází po celém povrchu tenkého střeva, ale pouze po jeho malé části, a aniž by se vstřebala, vstupuje do tlustého střeva. V roce 1969 J. Payn a L. De Wind tuto techniku zdokonalili a navrhli operaci jejunálního bypassu, která spočívala v anastomóze počátečních 35 cm jejuna s posledními 10 cm ilea.

V 70. letech se tato operace nejvíce rozšířila kvůli relativně nižšímu počtu komplikací. Při provádění takových operací tedy zůstává pouze 18 cm tenkého střeva, ve kterém je zachován normální trávicí proces. Pro snížení frekvence pooperačních komplikací byl vyvinut biliární bypass, neboli vytvoření spojení mezi počáteční částí bypasovaného střeva a žlučníkem.

V současné době se používají různé modifikace této operace s různou délkou ilea, která se určuje v závislosti na tělesné hmotnosti, pohlaví, věku a rychlosti průchodu barya střevem.

• Operace bypassu žaludku

K dnešnímu dni je známo více než 10 hlavních modifikací operací žaludku. Všechny operace žaludku mění velikost a tvar žaludku. Cílem je vytvořit malý rezervoár v horní části žaludku, který pojme malé množství potravy a vede ke zpomalení evakuace žaludečního obsahu z malého uměle vytvořeného žaludku do tenkého střeva nebo do žaludku. Takové operace poprvé provedli E. Mason a D. Jto. JF Alden v roce 1977 operaci zjednodušil tím, že navrhl sešít žaludek pomocí kovových prvků bez jeho řezání.

U těchto dvou operací byla provedena anastomóza (spojení) mezi velkou kurvaturou uměle vytvořeného žaludečního rezervoáru a jejunem. Častou komplikací však byl rozvoj gastritidy a ezofagitidy (zánět žaludku a jícnu). Aby se této komplikaci zabránilo, WO Griffen navrhl gastroenteroanastomózu dle Roux-en-Y za tlustým střevem. Torress JC v roce 1983 začal vytvářet gastroenteroanastomózu mezi malou kurvaturou žaludku a distální částí tenkého střeva. Restriktivní chirurgický zákrok na žaludku byl tak doplněn snížením absorpce ve střevě.

U této metody se jako komplikace vyvinul pokles hladiny bílkovin v krvi a v důsledku toho otok. Salmon PA v roce 1988 navrhl kombinaci vertikální gastroplastiky a distálního gastrobypassu. Je třeba poznamenat, že gastrobypass má méně závažných komplikací než jejunální bypass.

V roce 1991 byla navržena varianta gastrického bypassu známá jako Fobiho procedura malého gastrického bypassu s uložením dočasné gastrostomie, která podle autorů snižuje výskyt mechanického selhání stehů, tvorbu vředů v oblasti anastomózy a zabraňuje přibírání na váze v pooperačním období.

• Plastická operace na břiše

Kromě různých operací bypassu žaludku existují možnosti plastické operace žaludku (gastroplastika), které lze rozdělit do dvou skupin: horizontální a vertikální.

První horizontální gastroplastiku provedl v roce 1971 E. Mason. Žaludek prořízl příčně od malé kurvatury a podél velké kurvatury vytvořil úzký kanál. Operace byla považována za neúspěšnou, protože objem vytvořeného žaludku byl velký a v pooperačním období se v důsledku roztažení stěn žaludku pod tlakem potravy roztáhl. Ústí žaludku nebylo zpevněno, což vedlo také ke zvětšení jeho průměru. V pooperačním období pacienti rychle přestali hubnout.

Později, v roce 1981, C. A. Gomez operaci upravil a navrhl intraoperační měření objemu malé komory a vytvoření 11mm anastomózy podél velké kurvatury, která byla zpevněna kruhovými nevstřebatelnými serózně-muskulárními stehy. Tyto stehy však v pooperačním období často způsobovaly stenózu a jejich další proříznutí vedlo ke zvětšení anastomózy, zvětšení velikosti malé komory a obnovení původní hmotnosti.

Aby se zabránilo dilataci anastomózy, začal JH Linner v roce 1985 zpevňovat vývod z malé komory silikonovým kruhovým obvazem. E. Mason poznamenal, že stěny malé křiviny žaludku mají menší tloušťku svalové vrstvy, a proto jsou méně náchylné k roztažení. V tomto ohledu navrhl vytvoření malé komory podél malé křiviny, orientované vertikálně. Podstatou operace je vytvoření malé části žaludku v subkardiální oblasti, která komunikuje se zbytkem žaludku úzkým otvorem. Aby se zabránilo dilataci vývodu z malé komory, začal se zpevňovat 5 cm dlouhou polypropylenovou páskou. Tato operace byla nazvána Vertikální páskovaná gastroplastika (VBG). Tato operace se osvědčila jako operace s menším počtem systémových komplikací.

Existuje i jiná metoda formování malého žaludku, prováděná pomocí polypropylenové pásky, kterou začali v roce 1981 provádět L. H. Wilkinson a O. A. Pelosso. V roce 1982 Kolle a Bo navrhli pro tento účel použití fluorolavsanové cévní protézy, která je vhodnější než syntetická páska, protože vytváří rovnoměrný tlak na stěnu žaludku a zabraňuje vzniku dekubitů na stěně žaludku nebo perforaci. Otvor mezi oběma částmi žaludku je 10-15 mm a je vytvořen na žaludeční sondě. Zpočátku měla horizontální bandáž výrazně horší výsledky než vertikální gastroplastika. Po vylepšení této techniky v roce 1985 se však bandáž začala v praxi bariatrických chirurgů používat častěji. Hallberg a L. I. Kuzmak navrhli nastavitelné silikonové bandáže.

Obvaz má dutou vnitřní část, která je silikonovou hadičkou spojena s injekčním zásobníkem v přední břišní stěně. Když je tedy vnitřní část obvazu naplněna tekutinou, zmenší se průměr výstupu z tenkého žaludku, což umožňuje ovlivnit rychlost evakuace potravy ze žaludku a v důsledku toho i rychlost úbytku hmotnosti v pooperačním období. Výhodou této operace je nízká traumatičnost, zachování přirozeného průchodu potravy trávicím traktem a nízký výskyt hnisavě-septických komplikací. Operace je navíc reverzibilní a v případě potřeby je vždy možné zvýšit výživu zvětšením průměru manžety.

• Kombinované intervence

V této skupině chirurgických zákroků je vhodné samostatně zdůraznit biliopankreatický bypass, který navrhl Skopinaro N. v roce 1976. Podstatou operace je resekce 2/3 žaludku, průnik jejuna ve vzdálenosti 20-25 cm od Treitzova vazu, vytvoření anastomózy mezi pahýlem žaludku a distální částí přeříznutého jejuna a anastomóza proximální části přeříznutého střeva s ileem typu „end-to-side“ ve vzdálenosti 50 cm od ileocekálního úhlu (místo, kde ileum vstupuje do slepého střeva). V tomto případě se žluč a pankreatická šťáva zapojují do procesu trávení pouze na úrovni ilea.

V posledních letech se často používají varianty biliopankreatického bypassu - „duodenal switch“ („vypnutí dvanáctníku“), při kterém je tenké střevo anastomózováno nikoli s pahýlem žaludku, ale s přeříznutým dvanáctníkem. To umožňuje zabránit vzniku peptických gastrointestinálních vředů a snížit výskyt anémie, osteoporózy a průjmu. Biliopankreatický bypass lze kombinovat s longitudinální resekcí žaludku.

Biliopankreatickou diverzi lze provést laparoskopicky. Při tomto typu operace je úbytek hmotnosti během 12letého sledování 78 % nadměrné tělesné hmotnosti. Operace neomezuje osoby v jídle a lze ji použít při nekontrolované hyperfagii, například u Willyho-Praderova syndromu.

• Laparoskopická horizontální gastroplastika

Variantou této operace je bandáž žaludku, prováděná endovideochirurgickým přístupem. V důsledku instalace nastavitelné silikonové manžety se vytvoří komora o objemu maximálně 25 ml, kde je omezen příjem potravy. Jak již bylo zmíněno výše, je možné regulovat průměr anastomózy mezi oběma částmi žaludku pomocí injekčního rezervoáru implantovaného do podkožní tkáně.

V raných fázích zavádění této operace do praxe se vyskytly následující komplikace: dilatace malé komory, posunutí žaludečního bandáže, stenóza anastomózy v časném období v důsledku edému. V roce 1995 M. Belachew tuto techniku upravil a navrhl následující principy: počáteční objem malé komory by neměl překročit 15 ml, zadní disekce by měla být provedena nad dutinou omentální burzy, kde je zadní stěna fixována. To umožňuje neaplikovat stehy na zadní stěnu žaludku. Přední stěna je kompletně fixována nad žaludečním bandážím pomocí 4 stehů. Aby se zabránilo stenóze anastomózy v důsledku edému a posunutí bandáže, je bandáž instalována do polohy svého maximálního vnitřního průměru.

Zákrok se provádí 4–5 trokarovými přístupy. Podstatou operace je vytvoření tunelu v retrogastrickém prostoru nad dutinou malého omenta. Referenčním bodem je spodní okraj 25ml balónku fixovaného na gastrickou sondu a instalovaného ve výši srdečního svěrače žaludku. Délka operace je v průměru 52–75 minut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]