Estetická chirurgie rtů

Rty hrají nejen důležitou funkční roli, například při mluvení nebo jídle, ale jsou také důležitým estetickým prvkem obličeje. Plné rty jsou spojovány s mládím, zdravím a silou. Vzhledem k tomu, že společnost tyto vlastnosti vyhledává, počet operací rtů výrazně vzrostl. Kosmetičtí chirurgové nyní mohou rty zvětšovat, zmenšovat, obnovovat, zkracovat a prodlužovat tak, aby vyhovovaly potřebám pacienta. Tento článek poskytuje přehled embryologie, anatomie, estetiky a účelu operací rtů. Nakonec je popsána řada moderních operací rtů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Embryologie a anatomie rtů

Pochopení embryologie rtů je zásadní pro pochopení principů mnoha moderních chirurgických zákroků na rtech. Během fetálního vývoje se horní ret tvoří ze dvou odlišných párů struktur, laterálních maxilárních výběžků a středních nosních výběžků. Ty se spojují a tvoří horní ret. Jeho charakteristické kontury jsou tedy výsledkem spojení těchto struktur. Dolní ret vzniká srůstem párových mandibulárních výběžků, což vede k jednodušší a méně definované struktuře. Vzhledem k embryologickým rozdílům se funkce horního a dolního rtu výrazně liší. Horní ret má větší pohyblivost než dolní ret.

Definující body horního rtu se nacházejí v centrálním komplexu Amorova oblouku, linie, která definuje hranici mezi kůží a rumělkovým lemem horního rtu. Tento komplex je tvořen dvěma nejvyššími body rumělkového lemování, ležícími na okrajích filtra na každé straně, a zářezem ve tvaru písmene V mezi nimi. Nejvýraznější body rumělkového lemování dolního rtu jsou rovnoběžné s body horního rtu, ale chybí zde žádný centrální zářez. Dalším charakteristickým rysem rtů je přítomnost bílé linie neboli hřebene. Tato struktura je vyvýšená linie kůže, která odděluje rumělkový lem rtů od kožní části horního a dolního rtu. Funkce hřebene není známa; Giles však vyslovil hypotézu, že slouží jako kožní rezervoár, který umožňuje rtu provádět tak složité pohyby, jako je vrásnění, úsměv, mluvení a jídlo.

Kůže rtů obsahuje vlasové folikuly, mazové a potní žlázy. Barva červeného okraje rtů je dána absencí vrstvy zrohovatělých buněk a vyvinutým kapilárním plexem. Červený okraj rtů se skládá ze suché a vlhké části. Suchá část je ve styku se vzduchem a obecně je viditelnou částí červeného okraje rtů. Vpředu hraničí s kožní částí rtu a vzadu je od vlhké části oddělena vlhkou linií.

Objem rtu je tvořen kruhovým svalem ústním (musculus oris). Červený okraj rtů a přilehlá kůže jsou od podkladového svalu odděleny tenkou fasciální vrstvou. Uprostřed horního rtu se vlákna kruhového svalu ústního kříží ve tvaru kříže a jsou vložena do okraje podnosové rýhy na opačné straně. Komisura rtů je složitá oblast, kde se kříží vlákna kruhového svalu ústního a spojují se svaly, které ret zvedají, spouštějí a bukcinátorový sval.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Estetika rtů

Neexistuje žádný ideální standard pro dokonalé rty. Každý má svůj vlastní názor na to, co představuje krásné rty. Někteří mají rádi plnější spodní ret, zatímco jiní preferují výraznější horní ret. Navzdory individuálním preferencím však existují základní proporce a anatomické vlastnosti, které určují vnější atraktivitu.

Vzdálenost od mentonu (nejnižšího antropometrického bodu brady) k subnasale (bodu, kde se columella setkává s horním rtem) by měla být jedna třetina vzdálenosti od mentonu k linii vlasů na čele. Pokud má pacient vysoké čelo, prvním měřením by měla být vzdálenost od subnasale k glabelle (nejvýraznějšímu bodu čela). Horní ret by měl zabírat jednu třetinu a dolní ret dvě třetiny délky dolní třetiny obličeje.

Z profilu lze k posouzení vystoupání rtu použít linii vedenou od subnasale k pogonionu měkkých tkání (nejvýraznějšímu bodu brady). Dříve se někteří autoři, např. Burstone, na tato pravidla odvolávali (tj. „horní ret by měl ležet 3,5 mm před touto linií a dolní ret 2,2 mm“). Vzhledem k rozdílům v individuálních estetických ideálech je však obtížné stanovit specifické rozměry vystoupání rtu. Určujícím faktorem při posouzení vystoupání rtu je poloha zubů. Rty zakrývají zuby, a proto nedostatečné nebo nadměrné vystoupání rtu může odrážet nesprávnou polohu pod nimi ležících zubů.

[ 7 ], [ 8 ]

Proces stárnutí

Tenké, špatně definované rty mohou být buď vrozené, nebo důsledkem traumatu či procesu stárnutí. Tento proces je odrazem dvou samostatných faktorů. První faktor určující stárnutí do značné míry souvisí s dědičným programovaným stárnutím. Velikost rtů se zvětšuje až do puberty v důsledku hypertrofie svalové a žlázové složky a poté se začíná postupně zmenšovat. Druhým faktorem jsou vnější vlivy, jako je slunění a kouření, které mohou proces stárnutí zesílit. Stárnoucí vývoj rtů odráží změny nejen v kůži, ale i v okolních tkáních (svaly, tuk, zuby, kosti). Postupem času se jasně viditelný, vyvýšený bílý hřeben obklopující horní a dolní pysk začíná zplošťovat. To následně vede k vyhlazení Amorova oblouku a zmenšení viditelné části červeného okraje rtů. Ztenčení podkožní vrstvy a snížené svalové napětí způsobují snížení vyčnívání rtů. Tyto procesy také vedou k poklesu koutků úst. V důsledku kombinace sníženého objemu podpůrných prvků a ztráty tónu pleti se objevují vrásky na ruměncovém okraji a kožní části rtů. Vznikají tak dlouhé, špatně definované rty s malým rumělkovým okrajem a minimálním výčnělkem.

Cíle operace rtů

Mnoho pacientů přichází k plastickému chirurgovi s velmi specifickými představami o tom, jak operaci provést. Jiní nemají tak jasno ve svých cílech a mají pouze obecnou představu. Během konzultace je důležité zjistit, co pacienti od operace rtů očekávají. To znamená, zda se zajímají o délku rtů, definici oblasti Amorova oblouku, velikost viditelného ruměncového okraje, stupeň vystoupání, přítomnost vrásek v ruměncovém okraji a kůži rtů, pokles koutků úst nebo možnou ztrátu definice podél bílých linií a okrajů filtra? Je užitečné, když si pacient sedne před zrcadlo a označí si oblasti zájmu, čímž dosáhne vzájemného porozumění s pacientem.

Anamnéza by měla obsahovat veškeré informace o předchozích zákrocích na rtech, onemocněních a zraněních. To se týká dříve provedených kolagenových injekcí, které mohou způsobit fibrózu v oblasti rtů, stejně jako předchozí herpes infekce, alergie a další závažné zdravotní stavy.

Procedura vyšetření rtů se provádí s uvolněnou tváří pacienta podle následujícího schématu.

• Posouzení skusu.
• Analýza proporcí obličeje: kontrola vertikálních třetin a měření délky horního a dolního rtu.
• Stupeň vyjádření Amorova luku.
• Výrazné okraje subnasální rýhy.
• Výskyt bílých linií podél horního a dolního rtu.
• Velikost viditelného červeného okraje horního a dolního rtu.
• Viditelnost zubů (u mladých pacientů je viditelných několik milimetrů centrálních zubů, ale s prodlužováním rtů s věkem se zuby stávají méně viditelné).
• Poloha koutků úst.
• Stav epitelu červeného okraje rtů.
• Stav epitelu kůže rtů.
• Posouzení vystoupání rtů.
• Poloha brady (mikrogenie může způsobit, že plné rty budou vypadat ještě větší).

Podle tohoto schématu musí chirurg identifikovat důvody, které jsou základem požadavků pacienta. Jeho správná diagnóza bude základem úspěšného výsledku léčby.

Fotografie

Fotografie hraje v kosmetické chirurgii velmi důležitou roli. Pokud jde o rty, umožňuje chirurgovi identifikovat a potvrdit asymetrii před operací, aby bylo možné ji správně naplánovat. Pacientům také umožňuje porovnat jejich předoperační stav s pooperačním a vizualizovat nastalé změny. Před pořízením fotografií je nutné odstranit veškerý make-up. Hranice cílových snímků by měly být: shora - spodní okraj očnice, zespodu - jazylka. Snímky se obvykle pořizují v čelní, pravé a levé šikmé, pravé a levé boční projekci v klidu, stejně jako v čelní projekci usmívajících se a vrásčitých rtů.

Anestézie

Oblast horního a dolního rtu lze velmi snadno znecitlivět lokální blokádou. Na sliznici horního a dolního rtu se aplikuje 4% lidokainový gel (xylokain). Regionální blokáda mentálních nervů, infraorbitálních nervů a větve velkého patra se provádí přes ústní sliznici směsí stejných objemů 0,5% bupivakainu s adrenalinem 1:200 000 smíchaných se stejným objemem 1% lidokainu s adrenalinem 1:100 000. Poté lze lokálně do rtů injekčně aplikovat 1% lidokain s adrenalinem 1:100 000 a hyaluronidázu smíchané v poměru 10 ml k 1 ml. Tato směs se aplikuje podél rtů v rovině disekce. Objem anestetika by měl být omezen, aby nedošlo k deformaci tvaru rtu. Při použití dermálních matricových štěpů se enzym nepoužívá, aby se snížila pravděpodobnost jejich destrukce. V závislosti na citlivosti pacienta a plánu dalších operací může být použita další anestezie, od 20 mg perorálního diazepamu nebo hydrokodon-bitartrátu (Lortab) až po celkovou anestezii.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kostka kožních intervencí a červený okraj

Vrásky v periorální oblasti se objevují v důsledku stárnutí. Tento proces je urychlen slunečním zářením a kouřením. Často se jedná o změny, které odrážejí poškození jak dermis, tak podkožní vrstvy, se ztrátou objemu v oblasti červeného okraje rtů. Krátkodobé korekce kožních vrásek se dosahuje injekcí kolagenu do periorálních linií. Vzhledem k pohyblivosti této oblasti však může kolagen přetrvávat až 2 týdny. Dlouhodobé korekce se dosahuje broušením kůže kolem úst. Zpočátku se dermabraze prováděla speciálně pro periorální vrásky. Moderní metody broušení představují širokou škálu metod - od hardwarového peelingu pro velmi povrchové vrásky až po chemický peeling a broušení hlubokých vrásek CO2 laserem. Nejhlubší vrásky lze často ošetřit acetonem s následnou aplikací Bakerova roztoku na bázi fenolu dřevěným koncem vatového tamponu. Tento peelingový roztok lze aplikovat i na suchou část červeného okraje rtů. Poté se provádí laserový resurfacing až po ruměnný okraj, včetně oblastí předchozího bodového peelingu. To vede ke změkčení vrásek na rtu a zvětšení viditelné části ruměncového lemu. Hluboké vrásky na ruměncovém lemu jsou často důsledkem úbytku tkáně rtu, což je velmi podobné úbytku množství vzduchu v balónku. Vrásky na ruměncovém lemu lze vyhladit obnovením objemu rtu pomocí moderních materiálů.

Operace zvětšení rtů

Zvýšení

Zvětšení horního a dolního rtu může zahrnovat použití autologních materiálů, jako je dermis, tuk, fascie, povrchový muskuloaponeurotický systém, nebo materiály jako AlloDerm (lidské acelulární dermální štěpy), Gore-Tex, kolagen, silikon, Dermologin a mnoho dalších.

Základními principy augmentace jsou buď zvětšení vertikální délky rtu, nebo zvětšení protruze rtu. Prvního cíle se snaží dosáhnout umístěním implantátů. Pokud je cílem prodloužit ret, implantát se obvykle umisťuje do submukózy nebo do tunelu podél spodní strany horního rtu a horní strany spodního rtu. Při pokusu o zvětšení protruze se implantát umisťuje buď do submukózy podél přední strany rtu, nebo do tunelu podél přední strany. Vzhledem k tomu, že rty jsou vysoce pohyblivé, je dlouhodobé zadržení implantovaného materiálu ve rtu náročné. Autologní materiály jsou obvykle snadno dostupné; jejich použití však zahrnuje také místo odběru a s ním spojené problémy. Ukázalo se, že retence tuku je nepředvídatelná a často vede k nerovnému povrchu rtu. Míra úspěšnosti se zvyšuje propláchnutím tuku laktátovým Ringerovým roztokem, aby se odstranily poškozené a degradované tukové buňky, stejně jako krev a sérum. Dermální štěpy a SMAS, vzhledem k husté buněčné povaze těchto materiálů, obvykle ve rtech nepřežívají příliš dlouho. Spánková fascie je obvykle velmi tenká a u většiny pacientů neposkytuje významný objemový nárůst.

Bovinní kolagen je flexibilní, což umožňuje jeho injekční aplikaci do bílých záhybů, podél filtra a ruměncového okraje rtů. Pro zjištění možných alergických reakcí je nutné provést kožní testy pacientů přibližně 4 týdny před jeho použitím. I přes negativní výsledek jednorázového kožního testu se u některých pacientů mohou objevit alergické reakce na materiál. V oblasti rtů může kolagen přetrvávat 2 týdny až několik měsíců. Pomáhá také vyhladit některé jemné vrásky kolem úst. Aby se snížila pravděpodobnost tvorby pečetí, měli by pacienti masírovat místa injekce.

Alloderm

Lidské acelulární dermální štěpy byly původně vyvinuty k pokrytí velkých popáleninových ploch. Úspěšně se však používají i jako implantáty do rtů. Štěpový materiál se získává z certifikované tkáňové banky. Po odstranění buněk z dermis se materiál lyofilizuje. Výsledkem je acelulární štěp, který umožňuje vrůstání tkáně a buněčnou kolonizaci štěpu (AlloDerm). V důsledku neustálé remodelace štěpu se AlloDerm do konce roku v těle příjemce již nenachází, ale je kompletně nahrazen jeho tkání. Jedná se o vynikající postup pro instalaci dočasného štěpu, který stimuluje růst nové tkáně. AlloDerm se po regionální anestezii vstřikuje do rtů přes řezy v komisure koutku úst. Podél předního nebo dolního okraje rtu se v závislosti na účelu operace vytvoří submukózní tunel pomocí nástroje pro zavedení šlachy. Po výstupu nástroje z opačné strany se do kapsy vloží fragment AlloDermu odpovídající velikosti. Při použití tohoto materiálu si musí chirurg uvědomit, že po narovnání se rehydratovaná forma v těle příjemce smrští na velikost blízkou původní velikosti suchého materiálu. Chirurg by proto měl určit požadovanou míru zvětšení suchým fragmentem AlloDermu, nikoli jeho rehydratovanou formou. Obvykle lze do horního rtu vložit dvě třetiny dlahy o rozměrech 3 x 7 cm a do dolního rtu jednu třetinu dlahy o rozměrech 3 x 7 cm. Často je však možné do každého rtu vložit celou dlahu. Tunel v submukóze by měl být vytvořen dostatečně hluboko, aby implantátový materiál neprosvítal skrz ret. Pokud je po operaci v koutku úst nebo na okraji rumělkového lemu obnažena malá plocha materiálu, lze ji bez následků oříznout. V současné době se testuje injekční forma AlloDermu. Předběžné výsledky vypadají slibně. Lze dosáhnout stejného stupně zvětšení rtů jako s dlahou, ale otok bude trvat pouze 2–3 dny. Na rozdíl od bovinního kolagenu, což je dermální implantát, velikost částic injekčního přípravku AlloDerm umožňuje jeho použití jako subkutánního implantátu. Jehla o průměru 25 G a délce 5 cm se zavádí do středové linie a propíchne ret v požadované rovině (stejné rovině jako zaváděcí fólie AlloDerm). Jemně mletý AlloDerm se rovnoměrně vstříkne do tkáně při vytahování jehly. Dermologin je chemicky rozpuštěná aceulná dermální matrice. Předpokládá se, že chemické rozpuštění odstraňuje různé proteoglykany, které by jinak podporovaly vrůstání tkání. První pozorování tohoto materiálu byla zklamáním, protože nevydrží tak dlouho jako bovinní kolagen.

[ 12 ], [ 13 ]

Porézní polytetrafluorethylen

Porézní polytetrafluorethylen (ePTFE, Gore-Tex) se již mnoho let široce používá pro zvětšení rtů. Není vstřebatelný. Po zavedení do rtu však vytvoří kolem něj kapsli, která může ret stahovat a utahovat. Další nevýhodou tohoto materiálu je, že pacienti mohou ePTFE ve rtu cítit. Složité pohyby horního rtu velmi ztěžují udržení implantátu uvnitř něj a není neobvyklé, že dochází k jeho vytlačování. Výrobci se snaží zvýšit flexibilitu velkých fragmentů ePTFE vytvořením vícevláknové struktury implantátu. To funguje dobře na dolním rtu, ale podle zkušeností autora je to na horním rtu nepřijatelné.

Silikon

Mikrokapkový silikon je v minulosti široce používaný materiál pro zvětšení rtů. Vzhledem k postoji amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) jej však v současnosti mnoho lékařů nepoužívá. Někdy lze pozorovat reakce na injekce mikrokapek, což je pravděpodobně způsobeno nedostatečnou čistotou samotného silikonu.

VY plast

VY augmentace neboli cheiloplastická augmentace, technika známá již mnoho let, která se původně používala ke korekci deformity úst typu „whistle-mouth“, zahrnuje sešití sliznice podle principu převedení písmene V do písmene Y. Celou sliznici lze posunout provedením dvou sousedních řezů ve tvaru písmene V (jako „W“) a jejich transformací do tvaru písmene Y. Přesné množství augmentace nemusí být zcela předvídatelné. Pro posunutí laterálního ruměncového okraje je nutné W-plastiku rozšířit až k srůstům. Laloky se izolují a řezy se uzavřou podle principu VY. Zjizvení není významné a nevytváří žádné bulky, které by pacient cítil.

Operace zkrácení rtů

Pohyb rtů nebo posun červeného okraje

Přenos rtu neboli rumělkového lemu byl poprvé popsán Gillesem a později upřesněn dalšími chirurgy. Provádí se odstraněním eliptického kusu kůže přiléhajícího k rumělkovému lemu horního nebo dolního rtu. V případech dlouhého horního rtu s nevýrazným Amorovým obloukem lze tuto techniku použít k obnovení centrálních kotevních bodů. Často je užitečné požádat pacienta, aby si fixem označil tvar a velikost, které by chtěl na horním a dolním rtu dosáhnout. To lze provést vsedě před zrcadlem, což umožňuje lepší porozumění mezi chirurgem a pacientem ohledně chirurgických cílů. Veškeré existující tkáňové nerovnováhy ve rtu by měly být zaznamenány a probrány před operací. Jakmile jsou oblasti označeny, měl by být odstraněn další 1 mm tkáně, aby se kompenzoval „odraz“ rtu. Elipsa se vyřízne v rovině obličeje, těsně pod kůží, nad svalem. To pomůže znovu vytvořit plnost bílého hřebene přiléhajícího k rumělkovému lemu.

Nezasahujte pod povrchovou rovinu disekce, jinak může dojít ke kontrakci a zjizvení. Kotevní body horního rtu se spojí svislými matracovými stehy bez podříznutí sousedních okrajů. Konečné uzavření rány se provede kontinuálním subkutikulárním stehem Prolene 5-0, v případě potřeby s dodatečným zpevněním vstřebatelnými stehy.

Resekce kořene nosu

Resekce kořene nosu je vynikajícím zákrokem pro pacienty s dlouhým horním rtem, dobře definovaným Amorovým obloukem a oblastmi kořene nosu. Elipsa kůže na kořeni nosu by měla mít tvar racka a kopírovat obrysy kořene nosu. V závislosti na anatomické struktuře podpůrného hřebene kořene nosu se může řez rozšířit i do této oblasti. S tímto hřebenem se nakreslí čára rovnoběžně, čímž se vytvoří elipsa kůže, která má být vyříznuta. Kůže se vyřízne v podkožní rovině; rána se sešije ve dvou vrstvách. Millard uvádí, že vzdálenost od začátku filtra na podpůrném hřebenu kořene nosu k ruměncovému okraji rtů je až 18 až 22 mm. Pokud ret přesahuje toto měření nebo je delší než relativní proporce obličeje, může být u pacienta indikována resekce kořene nosu.

Cheiloplastika

Cheiloplastika neboli redukce rumělkového okraje rtu se provádí odstraněním stejného množství rumělkového okraje na každé straně rudební linie. Cílem je provést řez podél rudební linie nebo mírně za ní. V závislosti na objemu redukovaného rtu může řez přesahovat sliznici. Řezy se poté uzavřou vstřebatelnými stehy. Pro kompenzaci pooperačního efektu retrakce rtu je obvykle nutná hyperkorekce. Redukční cheiloplastika by měla řešit všechny složky zvětšeného rtu, včetně protruze, vertikální výšky rtu a viditelné části rumělkového rumělkového okraje. Pro snížení hyperkorekce sliznice lze nejprve naříznout jednu stranu elipsy, poté lze sliznici a hypertrofickou žlázovou tkáň podříznout a přebytek retrakovat dozadu. Výška spodního rtu by měla být udržována na úrovni dolních řezáků.

Další vylepšení

Použití permanentního kosmetického tetování může pomoci zdůraznit tvar rtů nebo třeba vyrovnat pooperační asymetrii. Tento zákrok lze provést ambulantně v místním znecitlivění.

[ 14 ], [ 15 ]

Pooperační komplikace

Mezi potenciální komplikace jakéhokoli chirurgického zákroku patří infekce a krvácení. Vzhledem ke složité anatomii periorální oblasti je důležité identifikovat asymetrie před operací, protože některé mohou přetrvávat i po operaci. Zatímco některé postupy jsou vhodné pro korekci drobných asymetrií, jiné zákroky na rtu tyto asymetrie neopraví a mohou je dokonce zvýraznit. Významné pooperační asymetrie mohou být spojeny s lokálním otokem a měly by být léčeny injekcemi zředěných steroidů. Parestézie rtu může přetrvávat až 6 měsíců.

Drobné vytlačení implantovaného materiálu lze korigovat odstraněním obnažené části a lokálním ošetřením rány. Významný výčnělek nebo infekce implantátu obvykle vyžaduje jeho odstranění. Lůžko implantátu se pak může vyplnit jizvovou tkání, což vede ke ztrátě elasticity rtů. Aby se minimalizovalo zúžení rtů, podává se každé jeden až dva týdny injekčně zředěný triamcinolon. Pacientům se doporučuje masírovat a natahovat rty 6–10krát denně. Toto se provádí po dobu 10–12 týdnů, dokud se rty neuvolní.

Operace rtů se stávají stále populárnějšími. Základem úspěšného výsledku, a to jak pro pacienta, tak pro chirurga, je jasné pochopení cílů a výchozí situace. Jakmile chirurg stanoví správnou diagnózu, stačí se uchýlit k různým prostředkům k dosažení požadovaného výsledku.

Pooperační období

Po téměř každé operaci rtů pacienti uvádějí, že se jim rty při úsměvu cítí „napjaté“ a nepřirozené po dobu přibližně 6–8 týdnů. I když se jejich rty mohou jevit normálně, pacienti v tomto období pociťují nepohodlí. Po operaci se pacientům doporučuje, aby si rty po dobu 2 týdnů uvolnili. Také se jim doporučuje, aby se vyhýbali kouření. Pacientům se obvykle podává antivirová léčba, pokud se u nich v anamnéze objevila herpesová infekce. Pacienti, kteří podstoupili augmentační operaci, musí být opatrní, pokud se u nich objevila erupce. Zanícená tkáň je drobivější, a proto je náchylnější k erupci implantátů. Pacientům, kteří podstoupili složitější operace než injekce kolagenu, se obvykle podávají širokospektrální antibiotika.