Bariatrická chirurgie

Bariatrická chirurgie je obor medicíny, který studuje příčiny, léčbu a prevenci obezity.

Termín „bariatrie“ pochází z řeckých slov „baros“ – váha a „iatrics“ – léčba. Tento termín se používá od roku 1965. Bariatrie zahrnuje jak medikamentózní léčbu, tak i chirurgický zákrok.

[ 1 ], [ 2 ]

Bariatrické operace

„Zlatým standardem“ v bariatrické chirurgii jsou tři typy operací:

1. zavedení intragastrického balónku (což, striktně vzato, není operace - jedná se o ambulantní endoskopický zákrok)
2. bandážování žaludku
3. operace bypassu žaludku

Podle moderních požadavků musí být všechny bariatrické operace prováděny výhradně laparoskopicky - tj. bez širokých chirurgických řezů. Tato technologie umožňuje výrazně usnadnit pooperační období a snížit riziko pooperačních komplikací.

Intragastrický silikonový balónek

Instalace intragastrického balónku je klasifikována jako skupina gastrorestrikčních zákroků. Tyto balónky jsou určeny ke snížení tělesné hmotnosti, mechanismus jejich účinku je založen na zmenšení objemu žaludeční dutiny při jejím zavedení, což vede k rychlejšímu vzniku pocitu sytosti v důsledku částečného (sníženého) naplnění žaludku potravou.

Balónek je naplněn fyziologickým roztokem, díky čemuž má kulovitý tvar. Balónek se volně pohybuje v žaludeční dutině. Plnění balónku lze nastavit v rozsahu 400 - 800 cm3 ^. Samouzavírací ventil umožňuje izolaci balónku od vnějších katétrů. Balónek je umístěn uvnitř katetrizačního bloku, určeného k zavedení samotného balónku. Katétrizační blok se skládá ze silikonové trubice o průměru 6,5 mm, jejíž jeden konec je připojen k plášti obsahujícímu vyfouknutý balónek. Druhý konec trubice je opatřen speciálním Luer-Lock kuželem připojeným k plnicímu systému balónku. Katétrizační trubice má značky pro kontrolu délky zavedené části katétru. Pro zvýšení tuhosti je uvnitř duté trubice umístěn vodič. Plnicí systém se zase skládá z hrotu ve tvaru T, plnicí trubice a plnicího ventilu.

Dle literatury uvádějí různí autoři různé indikace pro instalaci intragastrického balónku ke korekci obezity a nadváhy. Považujeme za vhodné léčit touto metodou vždy, když nejsou žádné kontraindikace.

Kontraindikace pro použití intragastrického balónku

• onemocnění gastrointestinálního traktu;
• závažná kardiovaskulární a plicní onemocnění;
• alkoholismus, drogová závislost;
• věk mladší 18 let;
• přítomnost chronických ložisek infekce;
• neochota nebo neschopnost pacienta dodržovat dietu;
• emoční nestabilita nebo jakékoli psychologické vlastnosti pacienta, které podle názoru chirurga znemožňují použití uvedené metody léčby.

Při BMI (indexu tělesné hmotnosti) nižším než 35 se intragastrický balónek používá jako nezávislá léčebná metoda, při BMI vyšším než 45 (superobezita) se intragastrický balónek používá jako příprava na následnou operaci.

Silikonový intragastrický balónek je určen k dočasnému použití při léčbě pacientů trpících nadváhou a obezitou. Maximální doba, po kterou může být systém v žaludku, je 6 měsíců. Po uplynutí této doby musí být systém odstraněn. Pokud je balónek v žaludku delší dobu, žaludeční šťáva působící na stěnu balónku ji ničí, výplň uniká, balónek se zmenšuje, v důsledku čehož může migrovat do střeva s rozvojem akutní střevní obstrukce.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Technika instalace válce

Po standardní premedikaci je pacient uložen na levý bok v endoskopické místnosti. Intravenózně je podáno sedativum (Relanium). Do jícnu je zavedena sonda s připojeným balónkem. Poté je do žaludku zaveden fibrogastroskop a vizuálně se potvrdí přítomnost balónku v jeho dutině, vodič se ze sondy vyjme a balónek se naplní sterilním fyziologickým roztokem chloridu sodného.

Kapalina by měla být vstřikována pomalu a rovnoměrně, aby se zabránilo prasknutí balónku. V průměru by měl být naplněný objem 600 ml, přičemž dutina žaludku by měla zůstat volná. Po naplnění balónku se fibrogastroskop zavede do jícnu do úrovně srdečního svěrače, balónek se přitáhne ke kardii a sonda se vyjme z bradavkové chlopně. V tomto případě fibrogastroskop vytvoří trakci na balónku v opačném směru, což usnadňuje vyjmutí vodiče.

Po vyjmutí samotné sondy se balónek zkontroluje na těsnost. Balónek lze instalovat ambulantně v endoskopické místnosti bez hospitalizace pacienta.

Technika vyjmutí balónku

Balónek se vyjme po úplném odstranění tekutiny. K tomu se používá speciální nástroj, který se skládá z jehly o průměru 1,2 mm připevněné k dlouhému pevnému vodiči - šňůrce. Tento perforátor se zavádí kanálem fibrogastroskopu do žaludku pod úhlem 90 stupňů k balónku. Balónek se poté posune směrem k antrální části žaludku a stane se lépe přístupným pro manipulaci. Poté se stěna balónku perforuje. Vodič s jehlou se vyjme a tekutina se odstraní elektrickým odsáváním. U dvoukanálového fibrogastroskopu lze druhým kanálem zavést kleště, kterými se balónek vyjme z dutiny žaludku.

Před instalací balónku je třeba vzít v úvahu, že tento postup sám o sobě nezaručuje významný úbytek hmotnosti. Intragastrický balónek pomáhá snižovat pocit hladu, který trápí pacienty během diet. Během následujících 6 měsíců bude muset pacient dodržovat nízkokalorickou dietu, konzumovat maximálně 1200 kcal denně, a také zvýšit svou fyzickou aktivitu (od jednoduchých procházek až po pravidelné cvičení, z nichž nejlepší jsou vodní sporty).

Protože má pacient čas vytvořit a upevnit nový podmíněně-nepodmíněný potravinový reflex, pacienti nadále dodržují dietu, která platila po dobu zavedení intragastrického balónku, aniž by si ublížili. Obvykle se po odstranění balónku tělesná hmotnost zvýší o 2-3 kg. Opakovaná instalace intragastrického balónku se provádí za předpokladu, že první instalace je účinná. Minimální doba před instalací druhého balónku je 1 měsíc.

Laparoskopická horizontální gastroplastika s použitím silikonového obvazu

Tato operace je celosvětově nejběžnější pro léčbu pacientů s nadváhou a obezitou.

Indikace

• Obezita.

Kontraindikace k bandážování

• Nemoci gastrointestinálního traktu.
• Závažná kardiovaskulární a plicní onemocnění.
• Alkoholismus, drogová závislost.
• Věk mladší 18 let.
• Přítomnost chronických ložisek infekce.
• Časté nebo trvalé užívání NSAID (včetně aspirinu) pacienty.
• Neochota nebo neschopnost pacienta dodržovat dietu.
• Alergické reakce na složení systému.
• Emoční nestabilita nebo jakékoli psychologické vlastnosti pacienta, které podle názoru chirurga znemožňují použití uvedené metody léčby.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Technika implementace

Nastavitelný silikonový pás se používá ve stejných případech jako intragastrický silikonový balónek. Pás je 13 mm široký retainer, který po upevnění tvoří kroužek s vnitřním obvodem 11 cm. K retaineru je připojena flexibilní trubice dlouhá 50 cm. Přes retainer je umístěna nafukovací manžeta, která na vnitřním povrchu sestavy manžety a retaineru vytváří nastavitelnou nafukovací zónu.

Po aplikaci obvazu se k zásobníku připojí ohebná trubice, ze které se vstřikuje tekutina a která se následně implantuje pod aponeurózu do tkáně přední břišní stěny. Je také možné implantovat do podkožní tkáně v projekci přední břišní stěny a pod xiphoidální výběžek, avšak u druhé metody se s úbytkem hmotnosti a poklesem podkožního tuku tyto implantáty začínají konturovat, což pacientům způsobuje kosmetické problémy. Pomocí manžety se velikost anastomózy zmenšuje nebo zvětšuje. Toho se dosahuje výměnou nafukovací manžety. Pomocí speciální jehly (5 cm nebo 9 cm) vpíchnuté skrz kůži lze upravit objem tekutiny v zásobníku jejím přidáním nebo odebráním.

Mechanismus účinku je založen na vytvoření tzv. „malého žaludku“ o objemu 25 ml pomocí manžety. „Malý žaludek“ je úzkou průchodkou spojen se zbytkem žaludku, který má větší objem. V důsledku toho, když se potrava dostane do „malého žaludku“ a dojde k podráždění baroreceptorů, vzniká pocit sytosti při menším objemu konzumované potravy, což vede k omezení příjmu potravy a v důsledku toho k úbytku hmotnosti.

První injekce tekutiny do manžety se provádí nejdříve 6 týdnů po operaci. Průměr anastomózy mezi „malou“ a „velkou“ komorou se snadno upravuje zavedením různých objemů tekutiny.

Zvláštnostmi této operace jsou její orgánově zachovávající povaha, tj. během této operace se neodstraňují žádné orgány ani části orgánů, menší trauma a větší bezpečnost ve srovnání s jinými chirurgickými metodami léčby obezity. Je třeba poznamenat, že tato technika se obvykle provádí laparoskopicky.

Operace bypassu žaludku

Operace se používá u osob s těžkými formami obezity a lze ji provést jak otevřeným, tak laparoskopickým přístupem. Tato metoda se týká kombinovaných operací, které kombinují restriktivní složku (zmenšení objemu žaludku) a bypass (zmenšení plochy střevní absorpce). V důsledku první složky dochází k rychlému saturačnímu efektu v důsledku podráždění žaludečních receptorů menším objemem konzumované potravy. Druhá zajišťuje omezení absorpce složek potravy.

„Malý žaludek“ se tvoří v horní části žaludku o objemu 20-30 ml, který je přímo spojen s tenkým střevem. Zbývající velká část žaludku se neodstraňuje, ale jednoduše se vylučuje z průchodu potravy. Průchod potravy tedy probíhá po následující cestě: jícen - „malý žaludek“ - tenké střevo (trávicí smyčka, viz obrázek níže). Žaludeční šťáva, žluč a pankreatická šťáva vstupují do tenkého střeva další smyčkou (biliopankreatická smyčka) a zde se mísí s potravou.

Je známo, že pocit sytosti vzniká mimo jiné z impulsů žaludečních receptorů, které jsou aktivovány mechanickým podrážděním potravy vstupující do žaludku. Zmenšením velikosti žaludku (který se podílí na procesu trávení) se tedy pocit sytosti vytváří rychleji a v důsledku toho pacient konzumuje méně jídla.

Doba hubnutí je od 16 do 24 měsíců a úbytek hmotnosti dosahuje 65 - 75 % původní nadváhy. Další výhodou operace je její účinný vliv na diabetes 2. typu a pozitivní vliv na lipidové složení krve, což snižuje riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění.

Hlavní komplikace po gastrickém bypassu v časném pooperačním období jsou:

• selhání anastomózy;
• akutní dilatace malé komory;
• obstrukce v oblasti Roux-Y anastomózy;
• vývoj seromu a hnisání v oblasti pooperační rány.

V pozdním pooperačním období je třeba poznamenat, že existuje možnost vzniku komplikací spojených s vyloučením části žaludku a dvanáctníku z trávicího procesu:

• anémie;
• nedostatek vitaminu B12;
• nedostatek vápníku s rozvojem osteoporózy;
• polyneuropatie, encefalopatie.

Kromě toho se může objevit dumpingový syndrom, zejména při konzumaci velkého množství sladkých potravin.

Pro profylaktické účely v pooperačním období je nutné užívat multivitaminy, vitamín B 12 dvakrát měsíčně ve formě injekcí, přípravky vápníku v dávce 1000 mg denně, přípravky železa u žen se zachovanou menstruační funkcí k prevenci rozvoje anémie spojené s vyloučením části žaludku a dvanáctníku z trávení. Pro prevenci rozvoje peptického vředu se doporučuje užívat omeprazol po dobu 1-3 měsíců, 1 kapsli denně.

Někteří autoři se domnívají, že operace bypassu žaludku je kontraindikována v prvních 18 až 24 týdnech těhotenství.