Anatomické podmínky a typ prováděného faceliftu

Zásadní rozhodnutí o typu faceliftu, který bude u konkrétního pacienta proveden, vychází především ze stavu pacienta zaznamenaného během fyzikálního vyšetření během konzultace. Ne všichni pacienti vyžadují stejný chirurgický zákrok k dosažení uspokojivého výsledku. Existují tři základní typy faceliftových zákroků, založené na obecných kategoriích chirurgických zákroků potřebných k dosažení uspokojivého výsledku. Tato kapitola popíše zákroky, které zahrnují minimální disekci, vytváření záhybů nebo překrývajících se stehů podkladového SMAS, ošetřování platysma nebo pronikání hlouběji do obličeje, včetně subperiostálního přístupu. Většina rozhodnutí se činí na základě stavu pacienta a názorů chirurga na to, co očekává od dlouhodobých výsledků operace.

Základní myšlenka faceliftu je založena především na určitých anatomických vztazích tkání. Důležitá je elasticita a stav nadložní kůže, včetně stupně poškození sluncem a tvorby vrásek. Je třeba vzít v úvahu vztah k podkožnímu tuku, včetně změn jeho polohy v důsledku gravitace, skutečného ochabnutí nebo abnormálního hromadění a rozložení. Fasciální struktura obličeje, střední části obličeje a krku je taková, že obličejové svalstvo je obaleno souvislou fascií sahající až k oblasti příušní žlázy. Tato fascie, hraničící s platysmou, je SMAS, kterou poprvé popsali Mitz a Peyronnie jako dynamickou kontraktilní a fibromuskulární síť. Fascie ležící ještě hlouběji je povrchová vrstva hluboké krční fascie, která obaluje a zakrývá sternocleidomastoideum a tkáně příušní žlázy. Leží na povrchové vrstvě fascie temporalis musculus a periosteum čelní kosti. SMAS hraničí se šlachovou helmou lebeční klenby. Na krku vpředu může být platysma sval pektinovaný a tvořící spojovací smyčky. Často se pozoruje ptóza a divergence předních okrajů platysma svalu, což na krku vytváří pruhy. Velmi důležitá je přítomnost vrstvy SMAS, která umožňuje provedení chirurgického faceliftu v hlubší rovině, než tomu bylo u prvních rhytidektomií. V hlavovém a zadním směru byla izolována, oddělena, vyříznuta a sešita pouze kůže, která kvůli svému inherentnímu jevu plíživosti a zpětné kontrakce často dlouho nedržela na místě. Proto, když byl zákrok proveden pouze v této vrstvě, byla účinnost chirurgického liftingu krátkodobá. Kůže, zejména ve středních a centrálních oblastech obličeje, je přímo spojena se SMAS silnými vláknitými vlákny dermis. Tato vlákna jsou často doprovázena cévami pronikajícími z hlubokých cévních systémů do povrchového kožního plexu. Je snadné prokázat, že zvedání a pohyb vrstvy SMAS s jejím integrálním spojením s platysma svaly a svaly střední části obličeje zvedá a pohybuje kůží stejným způsobem. Superposteriorní vektor napětí této fascie posouvá obličejové tkáně do polohy, která jim dodává mladistvější vzhled. Účinky gravitace na tyto anatomické struktury jsou přímo korigovány faceliftingem.

Je také důležité porozumět anatomickým vztahům senzorických a motorických nervových větví obličeje, které zajišťují citlivost kůže a fungování obličejových svalů. To se týká důsledků chirurgického liftingu u všech pacientů, protože ztráta citlivosti a parestézie, které jsou obvykle dočasné, se mohou stát trvalými. 5. pár hlavových nervů zajišťuje citlivost kožních povrchů obličeje, hlavy a krku. Skutečnost, že jakýkoli typ chirurgického liftingu obličeje vyžaduje oddělení určité části kůže v oblasti příušní tepny a retroaurikulární tepny, vyžaduje odpojení inervace této části obličeje. Obvykle, pokud není poškozena hlavní větev velkého boltcového nervu, se citlivost kůže obnoví v relativně krátké době. Pacient si toho může všimnout v prvních 6-8 týdnech, ale někdy úplné zotavení vyžaduje 6 měsíců až rok. Ve vzácných případech si pacient může stěžovat na celkové snížení citlivosti kůže ve srovnání s předoperační úrovní po dobu delší než rok. Sympatická a parasympatická reinervace kůže probíhá v pooperačním období rychleji. Přestože nejčastějším místem poranění během faceliftu je velký boltcový nerv v jeho průsečíku se sternocleidomastoidním svalem, zřídka to vede k trvalé ztrátě citlivosti v uchu a kůži příušní žlázy. K přímému poranění této velmi velké a prominentní nervové větve může dojít během procesu oddělování kůže od jejích úponů k povrchové fascii sternocleidomastoidního svalu incizí této fascie. Pokud je poranění zjištěno během operace, je indikováno sešití nervu; obnovení funkce by se mělo očekávat do 1 až 2 let.

Motorické větve vedoucí k obličejovým svalům jsou během chirurgického liftingu potenciálně ohroženy. Větve lícního nervu se stanou velmi povrchními poté, co přesahují fascii žvýkačky parotidy. Větev na okraji mandibuly je ohrožena v místě průsečíku kostěného okraje hlubokého čelistního svalu k podkožnímu svalu a povrchové vrstvě hluboké fascie krku. Techniky, které vyžadují oddělení hluboké vrstvy, zahrnují podříznutí SMAS ve střední části obličeje, což představuje riziko poškození větví k svalům orbicularis, zygomaticus a buccinator. Tyto svaly jsou inervovány ze svých vnitřních povrchů a i disekce v hluboké rovině bude povrchnější než ony. Přímá vizualizace nervu je krokem v operaci a bude popsána později v této kapitole.

Během operace faceliftu, ať už s liftingem čela nebo bez něj, je nejčastěji poraněna frontální větev lícního nervu. Na úrovni zygomatického oblouku se nachází velmi povrchně a zasahuje bezprostředně hlouběji než podkožní tkáně, nachází se pod tenkou vrstvou temporální části SMAS a poté inervuje vnitřní povrch m. frontalis (m. frontalis), přičemž největší riziko poranění této větve je při křížení této oblasti přibližně 1,5-2 cm před uchem, uprostřed vzdálenosti mezi laterálním okrajem očnice a spánkovým vlasovým svazkem. Aby se zabránilo poranění nervu, je nutné, aby chirurg rozuměl anatomickým vztahům vrstev obličeje a temporální oblasti. Je možné zvednout kůži až k laterálnímu úhlu oka, kůži příušní oblasti pokrývající zygomatický oblouk, až k m. orbicularis (m. orbicularis) a také provést přímou disekci v podkoží. Chirurg může navíc volně preparovat pod čelní fascií, pod šlachovou helmou, povrchově od periostu a povrchovou fascií spánkového svalu, aniž by poškodil čelní větev lícního nervu, která je povrchově od této avaskulární vrstvy. Na úrovni zygomatického oblouku je však nutné jít pod periost, jinak dojde k poškození lícního nervu, který se nachází ve stejné tkáňové rovině pokrývající zygomatický oblouk. K reinervaci čelního svalu může, ale nemusí dojít, pokud je nerv v této oblasti poškozen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]