Anatomické aspekty operace dolních víček

V žádné jiné oblasti plastické chirurgie obličeje není rovnováha mezi formou a funkcí tak delikátní jako v chirurgii očních víček. Vzhledem k delikátní povaze strukturálního složení očních víček a jejich zásadní roli v ochraně zrakového analyzátoru musí být iatrogenní zásahy do anatomie očních víček prováděny pečlivě, přesně a s důkladným zvážením stávajících struktur měkkých tkání. Pro objasnění některých skrytých bodů je nutný stručný anatomický přehled.

Když je oko v klidu, mělo by být dolní víčko těsně přiléhající k bulbě, okraj víčka by měl být přibližně tečný k dolnímu limbu a oční štěrbina by se měla mírně svažovat nahoru od mediálního k laterálnímu koutku (západní forma). Dolní oční rýha (záhyb dolního víčka) se obvykle nachází přibližně 5–6 mm od ciliárního okraje a zhruba odpovídá dolnímu okraji oční chrupavky a přechodové zóně pretarzální části svalu orbicularis oculi do preseptální části.

Evidence

Předpokládá se, že oční víčka se skládají ze dvou plotének:

• vnější ploténka, skládající se z kůže a kruhového očního svalu (musculus orbicularis oculi),
• vnitřní destička, která zahrnuje chrupavku a spojivku.

Kůže dolního víčka, která je méně než 1 mm silná, si zachovává svou hladkou a jemnou texturu, dokud nepřesahuje laterální okraj očnice, kde se postupně stává silnější a drsnější. Kůže víčka, které obvykle chybí podkožní vrstva, je spojena s podkladovým kruhovým očním svalem (m. orbicularis oculi) tenkými proužky pojivové tkáně v pretarzální a preseptální oblasti.

Svalstvo

Kruhový oční sval (m. orbicularis oculi) lze rozdělit na tmavší, silnější orbitální část (volní) a světlejší, tenčí palpebrální část (volní a mimovolní). Palpebrální část lze dále rozdělit na preseptální a pretarzální složku. Povrchové, větší hlavice pretarzální části se spojují a tvoří šlachu mediálního koutku, která se vpíná do předního slzného hřebene, zatímco hluboké hlavice se spojují a vpínájí se do zadního slzného hřebene. Laterálně se vlákna ztlušťují a jsou pevně ukotvena k orbitálnímu hrbolku Whitnallova oka, čímž se stávají šlachou laterálního koutku. Ačkoli preseptální část svalu má úpony ke šlachám laterálního a mediálního koutku, orbitální část je nemá; je vložena subkutánně do laterální části očnice (podílí se na tvorbě pes anserinus), pokrývá některé svaly, které zvedají horní ret a ala nasi, a je připevněna ke kosti dolního okraje očnice.

Bezprostředně pod svalovou fascií, která probíhá podél zadní plochy preseptální části kruhového svalu (musculus orbicularis), leží orbitální septum. Vyznačuje hranici mezi přední částí víčka (vnější ploténkou) a vnitřním obsahem očnice. Začíná u marginálního oblouku, probíhá podél orbitálního okraje (pokračování orbitálního periostu) a vzadu se spojuje s kapsulopalpebrální fascií, přibližně 5 mm pod spodním okrajem víčka. Tvoří tak jedinou fasciální vrstvu, která je upevněna na bázi víčka.

Kapsulopalpebrální hlavice dolního přímého svalu (m. rectus dolní) je hustý vláknitý výběžek, který díky svému výhradnímu úponu k tarzální ploténce vyvolává retrakci dolního víčka při pohledu dolů. Vpředu obepíná dolní šikmý sval a po opětovném spojení se odtud dopředu podílí na tvorbě Lockwoodova závěsného vazu (dolní příčný vaz, zde nazývaný kapsulopalpebrální fascie). Ačkoli většina jeho vláken končí na dolním okraji orbity, některá procházejí buněčnou tkání orbitu a podílejí se na jejím rozdělení do prostorů, některá pronikají preseptální částí kruhového svalu (m. orbicularis), kde se subkutánně usazují v záhybu dolního víčka, a zbytek prochází od dolního fornixu nahoru k tenonovu pouzdru.

Orbitální celulóza

Orbitální tukový polštář, který se nachází za orbitální přepážkou, v orbitální dutině, je klasicky rozdělen do odlišných zón (laterální, centrální a mediální), ačkoli ve skutečnosti mezi nimi existuje spojení. Laterální tukový polštář je menší a povrchnější a velký nosní tukový polštář je rozdělen dolním šikmým svalem na větší centrální prostor a střední mediální prostor. (Je důležité, aby se dolní šikmý sval během operace nepoškodil.) Mediální tukový polštář má charakteristické odlišnosti od ostatních orbitálních tukových polštářů, včetně světlejší barvy, vláknitější a hustší struktury a časté přítomnosti velké cévy uprostřed. Orbitální tukový polštář lze považovat za fixní strukturu, protože jeho objem nesouvisí s celkovým typem postavy a po odstranění se neregeneruje.

Inervace

Senzorickou inervaci dolního víčka zajišťuje převážně infraorbitální nerv (V2) a v menší míře infratrochleární (VI) a zygomatikofaciální (V2) větve. Krevní zásobení pochází z angulárních, infraorbitálních a transverzálních obličejových tepen. 2 mm pod ciliárním okrajem, mezi kruhovým svalem a chrupavkou víčka, se nachází marginální arkáda, které je třeba se při řezu pod řasami vyhnout.

Terminologie

Chirurgové v tomto oboru musí rozumět řadě popisných termínů běžně používaných v literatuře o analýze očních víček.

Blefarochaláza je často nesprávně používaný termín. Jedná se o vzácné onemocnění horních víček neznámého původu, které postihuje mladé a střední ženy. Blefarochaláza je charakterizována opakujícími se atakami bezbolestného jednostranného nebo oboustranného otoku víček, které vedou ke ztrátě elasticity kůže a atrofickým změnám.

Dermatochaláza je získaný stav zvýšené patologické ochablosti kůže očních víček, spojený s genetickou predispozicí, přirozeným stárnutím a vlivy prostředí. Často je spojen s úbytkem orbitálního tuku.

Steatoblefaron je charakterizován tvorbou pravé nebo falešné hernie orbitálního tuku v důsledku oslabení orbitálního septa, což má za následek oblasti fokální nebo difúzní plnosti očních víček. Tento stav a dermatochaláza jsou dva nejčastější důvody, proč pacienti vyhledávají chirurgickou pomoc.

Festoon je jednoduchý nebo vícenásobný záhyb kruhového svalu (musculus orbicularis) v dolním víčku, který přesahuje jeden přes druhý a vytváří tak vnější váček podobný houpací síti. V závislosti na svém umístění může být tento váček preseptální, orbitální nebo malární (tvářní). Může obsahovat tuk.

Malární vaky jsou oblasti visící měkké tkáně na laterálním okraji infraorbitálního hřebene a malární eminence, těsně nad rýhou mezi víčkem a lícní kostí. Předpokládá se, že vznikají v důsledku symptomatického, recidivujícího otoku tkáně se sekundární fibrózou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]