Vitamin D u roztroušené sklerózy: Méně atrofie mozku, žádný vliv na relapsy

Může jednoduchý doplněk stravy zpomalit zmenšování mozku u roztroušené sklerózy (RS)? Časopis Nutrients publikoval čtyřletou observační studii z Katovic: pacienti s RS, kteří pravidelně užívali vitamin D, vykazovali pomalejší úbytek objemu mozku (podle řady MRI indikátorů atrofie) ve srovnání s těmi, kteří doplněk stravy neužívali. Stejně jako v předchozích studiích vitamin D významně neovlivnil klinickou aktivitu onemocnění - relapsy, léze na MRI, progresi dle EDSS.

Studie byla provedena od října 2018 do dubna 2024 a zahrnovala 132 dospělých s RS na stabilní léčbě modifikující onemocnění (DMT). Z nich 97 pacientů užívalo vitamin D (průměrně ≈2600 IU/den), 35 jej neužívalo. MRI známky atrofie byly hodnoceny na začátku studie a po 36 měsících; relapsy, EDSS, nové/zvětšené T2 léze a léze zvýrazněné gadoliniem byly hodnoceny každoročně.

Pozadí

Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému, při kterém imunitní systém napadá myelin a axony. Na makroúrovni se to projevuje jako zánětlivá ložiska na MRI a postupná atrofie mozku (snížení objemu šedé a bílé hmoty). Právě rychlost atrofie je dnes považována za jeden z nejlepších prediktorů dlouhodobé invalidity: odráží nejen akutní zánětlivé „vzplanutí“, ale také kumulativní neurodegenerativní poškození, které pokračuje i během období klinického klidu. Léky modifikující onemocnění (DMT) jsou dobré v potlačování zánětlivé aktivity (relapsy, nová ložiska), ale ovlivňují atrofii odlišně – proto hledání dostupných způsobů, jak zpomalit strukturální ztrátu, zůstává prioritou.

Vitamin D je již dlouho charakteristickým znakem epidemiologie RS: nízké hladiny 25(OH)D jsou častější u lidí žijících ve vysokých zeměpisných šířkách a jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku RS a větší aktivitou onemocnění. Biologicky je to pravděpodobné: aktivní forma vitaminu D „rekalibruje“ imunitní odpověď prostřednictvím receptoru VDR (omezuje Th1/Th17, udržuje T-regulační buňky a „klidnější“ cytokinový profil) a podílí se na neurogliální homeostáze a remyelinaci. Na klinické úrovni jsou výsledky intervencí protichůdné: randomizované studie doplňků stravy často neprokazují významné snížení míry relapsů nebo počtu nových lézí, zatímco observační studie často nacházejí souvislost mezi udržováním dostatečného 25(OH)D a příznivější dynamikou náhradních ukazatelů, včetně pomalejší atrofie.

Proto je kladen důraz na longitudinální studie, které se zaměřují nejen na relapsy a „fokální aktivitu“, ale také na strukturální metriky MRI: šířku komor, interkaudální vzdálenost, indexy, které nepřímo odrážejí zmenšení subkortikálních a periventrikulárních oblastí. Takové jednoduché 2D parametry jsou dostupné v každodenní praxi a umožňují detekovat změny objemu mozku v průběhu několika let – což je dostatečné k zaznamenání potenciálního „strukturálního účinku“ vitaminu D, i když se klasické klinické výsledky nezmění.

Konečně důležitým aplikovaným kontextem je bezpečnost a realismus. Udržování hladin 25(OH)D v referenčním rozmezí je považováno za bezpečné při rozumných dávkách a laboratorním monitorování a lze jej snadno kombinovat se současnou terapií DMT a behaviorálními opatřeními (insolace, výživa). Pokud se v longitudinálních datech skutečně potvrdí další „strukturální“ přínos, dává to pacientům a lékařům další, relativně jednoduchou páku pro ochranu mozkové tkáně – nikoli jako náhradu základní terapie, ale jako adjuvantní neuroprotektivní strategii. Zároveň zůstávají zlatým standardem pro ověřování randomizované kontrolované studie s objektivním 3D hodnocením objemu mozku a kognitivních výsledků – měly by konečně odpovědět na to, komu, v jakých dávkách a na jaké úrovni 25(OH)D vitamin D poskytuje klinicky významný přínos.

Jak se to dělalo

• Subjekty zahrnovaly: dospělé s relabující RS, EDSS ≤ 6,5, bez nedávné léčby steroidy/relapsu a bez změny DMT; rekrutované z neurologického oddělení Lékařské univerzity ve Slezsku.
• Co bylo měřeno:
  - MR atrofie s jednoduchými 2D metrikami: šířka frontálního rohu laterálních komor (FH), interkaudální vzdálenost (CC), šířka třetí komory (TV), intertalamická vzdálenost (IT, mIT), stejně jako Evansovy indexy (FH/mIT), bikaudální vzdálenost (CC/IT) a FH/CC.
  - Ročně: recidivy, EDSS, nové/zvětšené T2 léze, gadolinium-pozitivní léze, hladina 25(OH)D.
• Kdo pil vitamín D a v jakém množství: 97 ze 132 osob. Průměrná dávka - 2603 ± 1329 IU/den; skupiny byly srovnatelné z hlediska základních charakteristik.

Co vyšlo na výstupu

• Mozková atrofie: po 36 měsících se atrofie v obou skupinách zvýšila, ale u těch, které doplněk neužívaly, byl růst interkaudální vzdálenosti, šířky třetí komory a bikaudálního indexu významně větší (p<0,05) - to znamená, že zmenšování subkortikálních struktur bylo rychlejší.
• Aktivita onemocnění: během 4 let pozorování nebyl zjištěn statisticky významný vliv příjmu vitaminu D na počet relapsů, dynamiku EDSS ani fokální aktivitu na MRI. To je v souladu s výsledky několika metaanalýz randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) z posledních let.
• Hladiny 25(OH)D: na začátku bez suplementace - v průměru ~21,7 ng/ml, se suplementací - ~41,2 ng/ml. U „nepijících“ se vitamin D postupně zvyšoval na optimální hodnoty během 4 let (příspěvek slunce/doporučení), u „pijících“ zůstal stabilně optimální.

Za těmito čísly se skrývá ještě jeden zajímavý poznatek. Lidé, kteří uváděli dostatečnou expozici slunci, měli vyšší pravděpodobnost dostatečné hladiny vitaminu D a v průměru nižší EDSS; když ale autoři do longitudinálních statistických modelů přidali „slunce“ jako faktor, tato souvislost již nebyla významná, pravděpodobně kvůli vlivu jiných proměnných.

Co to znamená

• Ano: Udržování hladin 25(OH)D v referenčním rozmezí u dospělých s roztroušenou sklerózou je spojeno s pomalejším úbytkem objemu mozku, měřeno pomocí náhradních MRI metrik po dobu 3 let. To je důležitý „strukturální“ cíl.
• Ne: Vitamin D v běžných dávkách neprokázal žádný vliv na relaps/nové léze/progresi postižení po dobu 4 let – a to je v souladu s celkovým obrazem randomizovaných kontrolovaných studií (RCT). Neočekávejte od doplňku „druhou DMT“.
• Praxe: U mnoha pacientů užívajících DMT je běžnou taktikou 1500–4000 IU/den (v závislosti na výchozím stavu, tělesné hmotnosti a zeměpisné poloze) za monitorování hladiny 25(OH)D v krvi. Konkrétní cíle a dávky by měly být projednány s ošetřujícím neurologem. (Ve studii byla průměrná dávka ~2600 IU/den.)

Omezení

• Observační design: nerandomizovaný; skryté rozdíly mezi skupinami a „společné návyky“ (strava, aktivita) nelze vyloučit.
• Jednoduché MR metriky: Používají se 2D indikátory (FH, CC, TV a indexy) namísto automatizované 3D segmentace – monitorování je tak levnější, ale je hrubší z hlediska lokálních změn.
• Úbytek v čase: někteří účastníci odstoupili do 36–48 měsíců; autoři to statisticky zohlednili, ale zbytkové zkreslení je možné.

Kam se podívat dál

• Randomizované kontrolované studie zaměřené na atrofii: Pokud se potvrdí strukturální přínos, jsou logické studie s 3D hodnocením objemu šedé/bílé hmoty, tloušťky kortikální hmoty a kognitivních výsledků.
• Personalizace dávky: otestujte, zda cílové rozmezí 25(OH)D (například 30–50 ng/ml) poskytuje optimální rovnováhu mezi přínosem a bezpečností u různých fenotypů RS a DMT.
• Role slunce a chování: Objektivní metriky (senzory světla/aktivity) vám pomohou pochopit, kdo vyhrává více – a proč.

Závěr

V reálné klinické praxi se zdá, že vitamín D působí spíše jako „strukturální“ podpora než jako „antirelaps“: je spojován s pomalejší mozkovou atrofií, ale nemění klasické markery aktivity roztroušené sklerózy. Udržujte si hladiny 25(OH)D testováním, aniž byste museli přerušovat nebo měnit základní léčbu – a dávkování konzultujte se svým neurologem.

Zdroj: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Má suplementace vitaminu D zpomalovat ztrátu objemu mozku u roztroušené sklerózy? 4letá observační studie. Živiny. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271