Vitamin D proti zánětlivému onemocnění střev: od nedostatku k cílené léčbě

Zánětlivá onemocnění střev (IBD) – Crohnova choroba a ulcerózní kolitida – už dávno nejsou jen příběhem o imunitě. Nová recenze v časopise Nutrients klade důraz na nashromážděná data: vitamin D se netýká jen „kostí“, ale je moderátorem imunitní odpovědi, mikrobioty a integrity střevní bariéry a jeho nedostatek u pacientů s IBD je spojen s větší aktivitou onemocnění, horším hojením sliznic, infekcemi a riziky osteoporózy. Autoři volají po přechodu od formálního „dopijte vitamín“ k personalizované léčbě stavu 25(OH)D – s přihlédnutím k fenotypu IBD, terapii a komorbiditám.

Vitamin D působí prostřednictvím receptoru VDR přítomného ve střevním epitelu a imunitních buňkách. Snižuje prozánětlivé reakce Th1/Th17, podporuje regulátory T, snižuje TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ a zvyšuje IL-10 a TGF-β. Současně posiluje bariérovou funkci: zvyšuje expresi proteinů těsného spojení (claudin, occludin, ZO), ovlivňuje mucinovou vrstvu a udržuje propustnost pod kontrolou. A konečně, prostřednictvím svého účinku na mikrobiotu zvyšuje podíl bakterií produkujících kyselinu máselnou (např. Faecalibacterium prausnitzii ) a antimikrobiálních peptidů (katelicidin, β-defensiny). Dohromady to vysvětluje, proč se nízká hladina 25(OH)D u pacientů s IBD tak často „rýmuje“ s exacerbacemi.

Pozadí studie

Zánětlivá onemocnění střev (IBD) – Crohnova choroba a ulcerózní kolitida – nabývají na celosvětové prevalenci a stále častěji začínají v mladém věku. Jejich patogeneze je vícesložková: genetická predispozice, dysbióza mikrobioty, defekty epiteliální bariéry a dysregulace vrozené/adaptivní imunity (přičemž Th1/Th17 odpověď převyšuje T regulátory). Vzhledem k tomu již nelze vitamin D považovat za „kostní vitamin“: je to sekosteroidní hormon s receptorem VDR ve střevním epitelu a imunitních buňkách, který ovlivňuje transkripci stovek genů, těsné slizniční spojení, produkci antimikrobiálních peptidů a „jemné doladění“ zánětu.

U pacientů s IBD je deficit 25(OH)D obzvláště častý: je ovlivněn malabsorpcí a steatorrheou během aktivního zánětu, restriktivními dietami, resekcemi střev, dlouhodobou terapií steroidy/inhibitory protonové pumpy (PPI), nízkým slunečním zářením a sníženou fyzickou aktivitou. Nízké hladiny 25(OH)D v observačních studiích jsou spojeny s vyšší aktivitou onemocnění, častými exacerbacemi, hospitalizacemi, infekčními komplikacemi a rizikem úbytku kostní hmoty. Biologickou pravděpodobnost těchto asociací podporují následující mechanismy: vitamin D posouvá rovnováhu cytokinů směrem k toleranci (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), posiluje bariéru (claudin/occludin/ZO-1), moduluje složení mikrobioty (včetně producentů butyrátu) a snižuje propustnost sliznice.

Data o intervencích však zůstávají heterogenní. Randomizované a prospektivní studie se liší v dávkách a formách D (D3/D2), výchozích hladinách 25(OH)D, cílových prahových hodnotách „dostatečnosti“, délce sledování a koncových bodech (klinické indexy, fekální kalprotektin, endoskopické hojení). Existují signály, že optimalizace stavu D může zlepšit kontrolu zánětu a kvalitu života a být spojena s lepší odpovědí na biologickou terapii (anti-TNF atd.), ale kauzální závěry a terapeutické „předepisování“ stále vyžadují standardizované randomizované kontrolované studie. Diskutují se také genetické modifikátory (polymorfismy VDR a enzymy metabolismu vitaminu D), které mohou vysvětlit rozdíly v odpovědi mezi pacienty.

Aktuálním cílem této studie je proto shromáždit různorodá mechanistická a klinická data, odklonit se od přístupu „jedna dávka pro všechny“ k personalizované léčbě hladiny 25(OH)D u pacientů s IBD s přihlédnutím k fenotypu onemocnění, aktivitě zánětu, indexu tělesné hmotnosti, riziku malabsorpce, souběžné terapii a sezónnosti. Praktickým cílem je integrovat léčbu vitaminem D do standardní léčby IBD spolu s podáváním železa a vápníku: pravidelné monitorování 25(OH)D, jasné cílové rozmezí, korekční algoritmy a hodnocení bezpečnosti (vápník, funkce ledvin), aby imunitní bariéra, mikrobiota a imunitní odpověď nefungovaly „mimo synchronizaci“, ale ve prospěch remise.

Co přesně recenze ukázala?

• Nedostatek je běžný. Pacienti s IBD často začínají s nízkou hladinou 25(OH)D; to je spojeno s aktivitou onemocnění, horší remisí a komplikacemi (včetně infekcí a úbytku kostní hmoty)
• Biologie odpovídá. D-hormon působí současně na tři patogenetické okruhy – imunitu, bariéru a mikrobiotu – což znamená, že intervence je biologicky přijatelná.
• Terapeutické náznaky již existují. Data o přidání vitaminu D ke standardní terapii byla systematizována: s optimalizací hladin 25(OH)D je častěji pozorována lepší kontrola zánětu a kvalita života; diskutovány jsou také interakce s biologickými léky (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab).
• Je zapotřebí „přesnost“. Autoři navrhují odklon od „jedné dávky pro všechny“ k preciznímu přístupu: výběr formy/dávky, cílové hladiny a frekvence monitorování na základě fenotypu IBD, tělesné hmotnosti, souběžné terapie a rizika malabsorpce.

Proč je to pro klinické lékaře důležité? Protože vitamín D postihuje více než jen kostru. U imunosuprimovaných pacientů je jeho nedostatek spojen s větší náchylností k infekcím; u pacientů s aktivním zánětem s poruchou hojení sliznic. Přehled nám také připomíná genetické „maličkosti“: polymorfismy v genech VDR a dráhy vitamínu D mohou vysvětlit rozdíly v reakci na terapii (včetně biologie). Dohromady je to argument pro systémovou léčbu stavu 25(OH)D jako součást dráhy IBD.

Co to v současnosti znamená pro lidi s IBD

• Kontrolujte 25(OH)D. Každé 3–6 měsíců v závislosti na ročním období, tělesné hmotnosti, fenotypu IBD, aktivitě a terapii. Nízké hodnoty by měly být upraveny na „pracovní“ rozmezí po projednání s gastroenterologem.
• Prodiskutujte formu a dávkování. V případech malabsorpce a aktivního zánětu jsou často nutné vyšší dávky a přísné sledování. Potřebný režim určí lékař – s přihlédnutím k rizikům hyperkalcémie a lékových interakcí.
• Nejen kapsle. Slunce, strava (tučné ryby, obohacené potraviny) a hmotnost jsou také páky. Optimalizace stravy a tělesné hmotnosti účinek zesiluje.

Důležitou metodologickou součástí přehledu jsou mechanistické můstky. V kontextu IBD vitamín D:

• snižuje expresi prozánětlivých cytokinů a „posouvá“ rovnováhu T buněk směrem k toleranci;
• posiluje těsné epitelové spojení a snižuje „propustnost“ bariéry;
• podporuje komenzály a mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které samy o sobě snižují zánět;
• může modifikovat odpověď na biologickou terapii (náznaky v observačních studiích a genetických subanalýzách).

Co by měly dělat kliniky a zdravotnické systémy?

• Zahrňte screening 25(OH)D do standardní cesty IBD (na začátku a dynamicky).
• V protokolech uveďte cílové rozmezí a korekční algoritmy pro různé scénáře (remise/exacerbace, BMI > 30, malabsorpce, steroidy/biologická léčiva).
• Podporovat výzkum v oblasti přesné výživy: výběr „osobních“ dávek s ohledem na genetiku VDR a mikrobiotu jako možné modifikátory reakce.

Tato studie samozřejmě není randomizovanou studií. Úhledně však shrnuje mechanismy, observační epidemiologii a klinické signály, stejně jako plán do budoucna: rozsáhlé randomizované kontrolované studie s „tvrdými“ výsledky (remise, hospitalizace, chirurgický zákrok), jasné cílové hladiny 25(OH)D a stratifikace podle fenotypu IBD a souběžné terapie. Do té doby je rozumným přístupem proaktivně léčit deficit jako součást multidisciplinární strategie kontroly IBD.

Závěr

U IBD již vitamín D není „vitaminem pro změnu“, ale modulem imunity, bariéry a mikrobioty; jeho stav by měl být sledován a korigován stejně systematicky jako u železa nebo vápníku.

Zdroj: Dell'Anna G. a kol. Úloha vitaminu D u zánětlivých onemocnění střev: od nedostatku k cílené léčbě a přesným nutričním strategiím. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167