Obezita a slinivka břišní: Od zánětu k rakovině – a může hubnutí zvrátit tento vývoj

Nová recenze v časopise Nutrients shrnuje to, co se často posuzuje izolovaně: jak nadměrný tělesný tuk – zejména viscerální tuk a tuk v samotné slinivce břišní – zvyšuje riziko akutní a chronické pankreatitidy a urychluje cestu k rakovině slinivky břišní. Autoři se zabývali mechanismy tohoto procesu – od lipotoxicity a imunitní nerovnováhy až po adipokiny a inzulínovou rezistenci – a přidali praktickou vrstvu: jak hubnutí, léky na bázi inkretinů (GLP-1, duální agonisté GIP/GLP-1), endoskopické techniky a bariatrická chirurgie přispívají k prevenci a průběhu „pankreatických“ onemocnění. Závěr je stručný: obezita je vícecestným rizikovým faktorem pro slinivku břišní a správné hubnutí může posunout trajektorii onemocnění bezpečnějším směrem.

Pozadí

Obezita se v posledních desetiletích stala jedním z hlavních „hnací síly“ onemocnění slinivky břišní. Nejde jen o číslo na váze: obzvláště nebezpečný je viscerální tuk a ektopické tukové usazeniny v samotné slinivce břišní (intrapankreatický tuk, IPF). Taková tuková infiltrace mění lokální biochemii, zvyšuje zánět a činí tkáň zranitelnou jak vůči akutnímu poškození (pankreatitida), tak vůči dlouhodobým onkogenním posunům.

• Obezita zvyšuje riziko akutní pankreatitidy (AP) a zhoršuje její průběh: více nekróz, selhání orgánů a komplikací.
• U chronické pankreatitidy (CP) metabolické poruchy, idiopatická fibróza (IPF) a inzulínová rezistence urychlují fibrózu a zhoršují exokrinní/endokrinní funkce.
• U rakoviny slinivky břišní je obezita nezávislým rizikovým faktorem pro její dřívější nástup: chronický zánět, adipokiny a inzulínové signály vytvářejí „půdu“ pro nádor.

V akutních scénářích hrají klíčovou roli hypertriglyceridémie a cholelitiáza, které jsou častější u nadváhy. Během ataky pankreatická lipáza štěpí triglyceridy v ložisku zánětu a uvolňuje neesterifikované mastné kyseliny – ty jsou toxické pro acinární buňky, narušují mitochondrie a homeostázu vápníku, což vede k nekróze a systémové zánětlivé reakci. Dalším palivem jsou tukové „inkluze“ uvnitř samotné žlázy (IPF): jsou k dispozici pro lokální lipolýzu a podporují oheň zánětu.

• Faktory, kterými obezita „živí“ poškození slinivky břišní:

1. Lipotoxicita (mastné kyseliny, ceramidy) → buněčný stres a nekróza.
2. Systémový zánět (IL-6, TNF-α) a aktivace NF-κB.
3. Inzulinová rezistence/DM2 → hyperinzulinémie, signály IGF.
4. Adipokiny (↑leptin, ↓adiponektin) s profibrotickým/proliferativním účinkem.
5. Změny v mikrobiotě a jejích metabolitech ovlivňující imunitní prostředí.

V onkologii pankreatu funguje stejný vaz „na dálku“. Dysfunkční tuková tkáň se chová jako endokrinní orgán: chronický zánět, signály PI3K/AKT/mTOR a JAK/STAT, remodelace stromatu zhoršují citlivost nádoru na chemoterapii. Epidemiologicky jsou vysoké BMI a přibývání na váze spojeny s vyšším rizikem a horším přežitím.

Hubnutí je logicky považováno za vícekanálovou preventivní a terapeutickou strategii pro slinivku břišní: snižuje viscerální a intraorgánový tuk, zlepšuje citlivost na inzulín a snižuje stupeň systémového zánětu. Nástroje – od životního stylu po farmakoterapii, endoskopické techniky a bariatrickou chirurgii – se liší v síle a rizicích, ale cíl je stejný: „ochladit“ zánětlivé pozadí a odstranit metabolický tlak na žlázu.

• Praktické důrazy, které tvoří kontext přehledu:
  • Agonisté GLP-1 a duální agonisté GIP/GLP-1 (tirzepatid) poskytují významný přínos pro úbytek hmotnosti a metabolismus; rozsáhlé randomizované kontrolované studie a metaanalýzy nepotvrzují zvýšené riziko klinicky významného AP/karcinomu pankreatu, ačkoli opatrnost a monitorování přetrvávají.
  • Endoskopická řešení (balónky, duodenální vložky) jsou metabolicky účinná; u některých zařízení byly popsány případy pankreatitidy – důležitý je výběr a pozorování.
  • Bariatrická chirurgie je nejúčinnější a nejudržitelnější metodou s dlouhodobým snížením rizika rakoviny; v prvních měsících je možný nárůst žlučových kamenů → profylaxe kyselinou ursodeoxycholovou má smysl.
  • U chronické pankreatitidy jsou běžné nutriční nedostatky a osteopenie/osteoporóza: spolu s úbytkem hmotnosti je nutná kompetentní nutriční podpora a PZE (enzymy).

Technologicky se obor rychle rozvíjí v neinvazivním hodnocení pankreatického tuku a fibrózy (protokoly MRI, PDFF, multicentrické standardy) a genetické a Mendelovy analýzy stále častěji poukazují na kauzální roli pankreatického tuku. Hlavní praktický závěr je však již jasný: obezita „zasahuje“ slinivku břišní z několika front najednou, a proto jakékoli platné strategie pro udržitelné hubnutí nejsou kosmetické, ale prevence pankreatitidy a potenciálních rizik rakoviny.

Co je v této recenzi nového a důležitého

• Obezita zvyšuje riziko a zhoršuje průběh akutní pankreatitidy (AP) – nejen prostřednictvím „klasických“ žlučových kamenů a hypertriglyceridemie, ale také kvůli intrapankreatickému tuku, který slouží jako palivo pro zánět. Tendence k těžkým formám, komplikacím a orgánovému selhání je vyšší s vysokým BMI a obvodem pasu.
• U chronické pankreatitidy (CP) je role obezity nejednoznačná: pankreatický tuk a metabolické poruchy jsou spojeny s progresí, ale v některých pozorováních se vyskytuje i „paradox obezity“ (fibróza na pozadí byla někdy spojena s méně závažnými epizodami „akutní-na-chronickou“). Jsou nutné pečlivé studie příčin a následků.
• U rakoviny slinivky břišní (PC) je obezita akcelerátorem karcinogeneze: chronický zánět, nerovnováha adipokinů, osy NF-κB a PI3K/AKT/mTOR a pravděpodobně i mikrobiota tvoří „půdu“ pro nádor; u již nemocných nadváha často zhoršuje prognózu.
• Hubnutí funguje mnoha způsoby. Společným přínosem pro slinivku je snížení viscerálního a orgánového tuku, zlepšení citlivosti na inzulín a snížení systémového zánětu; škála nástrojů sahá od životního stylu až po farmakologické, endoskopické a chirurgické zákroky.

Jak obezita „dláždí cestu“ k pankreatitidě

• Kameny a žluč. Obezita zvyšuje litogenitu žluči a hypomotilitu močového měchýře - zvyšuje se riziko žlučových kamenů.
• Hypertriglyceridemie. Během ataky lipáza rozkládá TG za uvolnění neesterifikovaných mastných kyselin – ty poškozují acinární buňky, narušují mitochondrie a homeostázu vápníku a zvyšují nekrózu.
• Inzulínová rezistence a diabetes mellitus 2. typu. Oxidační stres a prozánětlivé kaskády přilévají olej do ohně; u některých terapií se již dlouho předpokládá, že jsou spojeny s OP (viz níže), ale rozsáhlé randomizované kontrolované studie tyto obavy nepotvrdily.
• Intrapankreatický tuk (IPF). Tukové „inkluze“ uvnitř žlázy – snadný substrát pro lipolýzu a lokální zánět, jsou spojeny jak s rizikem, tak i se závažností AP.

U chronické pankreatitidy je situace složitější. Na jedné straně je obezita a „ztučnění slinivky břišní“ spojeno s fibrózou a metabolickými poruchami; na druhé straně existují údaje, kdy výrazná fibróza „chrání“ před nejzávažnějšími vzplanutími akutního zánětu na pozadí chronické pankreatitidy. Zároveň pacienti s chronickou pankreatitidou obvykle trpí nedostatkem vitamínů rozpustných v tucích a sníženou kostní hmotou – nutriční podpora zůstává základem léčby. Přehled rovněž zaznamenává pokrok v metrikách MRI pro neinvazivní hodnocení fibrózy (například multicentrické protokoly, jako je MINIMAP) a dokonce i genetické/Mendelovské indicie ve prospěch kauzální role tuku ve žláze.

Obezita a rakovina slinivky břišní: Mechanismy a fakta

• Epidemiologie. Metaanalýzy a konsorcia (PanScan atd.) konzistentně ukazují, že čím vyšší je BMI, tím vyšší je riziko roztroušené sklerózy; přibývání na váze je spojeno s časnějším nástupem a horším přežitím.
• Biologie. Dysfunkční tuková tkáň funguje jako endokrinní orgán: prozánětlivé cytokiny, leptin/adiponektin, signály inzulínu/IGF aktivují nádorové dráhy a remodelují stromální „skořápku“, což zhoršuje odpověď na chemoterapii.
• Mikrobiota. Stále více důkazů o roli střevní flóry v karcinogenezi slinivky břišní – od metabolitů až po imunitní „ladiče“.

Co dává hubnutí - nástroje a jejich „pankreatický profil“

• Inkretiny (agonisté GLP-1).
  • Významně snižují tělesnou hmotnost, zlepšují kontrolu glykémie a srdeční riziko.
  • Obavy z OP/rakoviny nebyly potvrzeny ve velkých RCT a metaanalýzách (LEADER, SUSTAIN-6 atd.); regulační orgány (EMA/FDA) nevidí prokázaný vztah příčiny a následku.
  • V modelech rakoviny existují náznaky antiproliferativních účinků (inhibice NF-κB, PI3K/AKT/mTOR, zvýšená chemosenzitivita), ale v klinické praxi to nebylo prokázáno.
  • Kontraindikace u osob s MEN2/familiárním medulárním karcinomem štítné žlázy přetrvávají.
• Duální agonisté GIP/GLP-1 (tirzepatid).
  • Rekordní úbytek hmotnosti v programech SURMOUNT/SURPASS.
  • Podle souhrnných dat RCT - žádné zvýšení rizika klinicky potvrzeného OP; příznivá dynamika inzulínové rezistence a hormonů, potenciálně důležité pro „pankreatickou“ biologii.
  • Dlouhodobé pozorování pokračuje.
• Endoskopické metody.
  • Gastrické balónky (IGB) – možnost pro ty, kteří nejsou indikováni/nepotřebují chirurgický zákrok: poskytují krátkodobý/střednědobý úbytek hmotnosti a metabolický nárůst.
  • Duodenojejunální vložka (DJBL) je metabolicky účinná, ale byly popsány případy pankreatitidy (migrace zařízení, komprese oblasti ampule). Je nutná ostražitost.
• Bariatrická/metabolická chirurgie.
  • Nejúčinnější a nejtrvalejší nástroj pro hubnutí se systémovými přínosy.
  • V prvních letech po operaci se riziko tvorby kamenů a pankreatitidy mírně zvyšuje na pozadí rychlého úbytku hmotnosti – pomáhá prevence kyselinou ursodeoxycholovou.
  • Observační data a metaanalýzy naznačují snížené riziko rakoviny, včetně rakoviny slinivky břišní, u pacientů, kteří podstoupili operaci.

Sečteno a podtrženo: nadváha ovlivňuje slinivku břišní „z několika front najednou“ – mechanicky (kameny, viskozita krve při hypertriglyceridemii), metabolicky (inzulínová rezistence, lipotoxicita, IPF) a imunitně/endokrinně (cytokiny, adipokiny). Proto jakékoli strategie, které odstraňují viscerální a intraorgánový tuk a potlačují zánět, potenciálně mění výsledky – od nižší pravděpodobnosti těžké AP k příznivější onkopognóze.

Co to znamená pro kliniku a pro jednotlivce?

• Screening rizikových faktorů. U pacientů s obezitou a/nebo diabetem 2. typu je vhodné aktivně vyhledávat a eliminovat „pankreatické“ spouštěče: žlučové kameny, vysoké triglyceridy, alkohol, léky se známými rizikovými signály.
• Úbytek hmotnosti jako terapeutický cíl. Realistický žebříček: životní styl → inkretiny/duální agonisté → endoskopická řešení → chirurgický zákrok. Volba založená na riziku, komorbiditě a motivaci.
• Po bariatrii - prevence tvorby kamenů. Rychlé hubnutí - prodiskutujte UDCA a monitorování žlučníku/symptomů.
• Žádný falešný poplach ohledně GLP-1. Dosud velké randomizované kontrolované studie nepotvrzují zvýšené riziko pankreatitidy/rakoviny slinivky břišní u GLP-1; přínosy (hmotnost, glykémie, kardiovaskulární příhody) jsou potvrzeny. Rozhodnutí je vždy individuální.

Omezení

Toto je narativní přehled: neexistuje žádná kvantitativní metaanalýza ani formální posouzení rizika zkreslení; některé závěry jsou založeny na asociacích a mechanistických datech. Politika a klinická praxe potřebují randomizované kontrolované studie/registry, které přímo testují, zda daný úbytek hmotnosti ovlivňuje riziko první epizody AP, mění trajektorii chronické pankreatitidy a snižuje dlouhodobé riziko rakoviny slinivky břišní.

Zdroj: Souto M., Cúrdia Gonçalves T., Cotter J. Obezita a onemocnění slinivky břišní: Od zánětu k onkogenezi a dopad intervencí na hubnutí. Nutrients, 14. července 2025; 17(14):2310. Otevřený přístup. https://doi.org/10.3390/nu17142310