Nový lék může zpomalit progresi Alzheimerovy choroby, ale mohou ho pacienti dostat?

Pro pacienty s Alzheimerovou chorobou a jejich rodiny je to vzrušující zpráva: Poradní panel amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) jednomyslně doporučil schválení léku donanemab od společnosti Eli Lilly & Co. Pokud lék letos získá schválení úřadu, bude to druhý lék zaměřený na amyloidní plaky v mozku, které jsou spojeny s touto nemocí ničící paměť.

Tento měsíc mi však připomněl problémy s dodáním těchto léků těm, kteří z nich budou mít největší prospěch, a také mnoho otevřených otázek o tom, jak je nejlépe užívat.

Při hodnocení údajů o donanemabu se poradci FDA příliš nezaměřovali na to, zda lék funguje – všichni odborníci se shodli, že data silně naznačují, že by mohl zpomalit progresi onemocnění. Většinu času věnovali diskusi o tom, pro koho lék funguje a jak by měl být používán.

Otázky týkající se užívání nových léků

Tyto otázky jsou obzvláště důležité v oblasti, která se již potýká s novými třídami léků. Jak jsem vysvětlil loni, když se přípravek Leqembi společností Biogen a Eisai stal prvním antiamyloidním lékem, který získal plné schválení FDA, tyto terapie vyžadují pečlivou a komplexní koordinaci mezi poskytovateli zdravotní péče.

Pacienti potřebují PET vyšetření amyloidu k potvrzení onemocnění, genotypizaci k pochopení rizika nežádoucích účinků, pravidelné infuze léků a časté magnetické rezonance k monitorování otoků nebo krvácení do mozku.

A zatímco odborníci na Alzheimerovu chorobu usilovně pracují na vytvoření infrastruktury pro identifikaci a léčbu vhodných pacientů, implementace těchto léků je stále ve fázi vývoje.

„Musíme najít škálovatelnější způsob, jak zpřístupnit léčbu více lidem,“ říká Eric Reiman, výkonný ředitel Banner Alzheimer's Institute.

Problémy v klinických studiích

Existuje mnoho praktických výzev při replikaci Lillyina chytrého přístupu v jejich klinické studii.

Vývojáři léků mají dlouhou historii nesprávného výběru pacientů pro klinické studie Alzheimerovy choroby – v raných fázích zahrnovali lidi s obecnou demencí, ale ne se specifickým onemocněním, kterému říkáme Alzheimerova choroba; v poslední době byly jejich výsledky zkresleny lidmi, jejichž onemocnění bylo příliš pokročilé na to, aby léky měly větší dopad, nebo jejichž onemocnění bylo příliš časné a kognitivní pokles příliš pomalý na to, aby se projevil jasný přínos léčby.

Společnost Lilly hledala lidi mezi těmito dvěma skupinami – pacienty, jejichž onemocnění bylo v rané fázi, ale dostatečně pokročilé na to, aby se u nich projevily zhoršující se příznaky. Aby společnost našla tuto populaci, použila specializované zobrazování mozku k hledání amyloidu a tau proteinu, dvou charakteristických proteinů spojených s Alzheimerovou chorobou, které dohromady souvisejí s pravděpodobností kognitivního poklesu.

To, co pomohlo prokázat účinnost léku, však zároveň představuje výzvu pro jeho použití v ordinacích lékařů. Zatímco zobrazování amyloidu je v USA stále dostupnější, zobrazování tau proteinu nikoli. Studie navíc neobsahovala mnoho údajů o lidech s nízkými nebo velmi nízkými hladinami tau proteinu, což vrhá pochybnosti na použití donanemabu u těchto pacientů.

Doporučení FDA

Poradci FDA nakonec dospěli k závěru, že z donanemabu by měli prospěch všichni pacienti bez ohledu na hladiny tau proteinu. Také jasně uvedli, že požadavek na testování tau proteinu k předepsání léku by dále zvýšil již tak vysoké překážky v přístupu k němu. FDA by měla při tvorbě pokynů pro užívání donanemabu zvážit obě tato doporučení.

Lilly také zkoumala, co by se stalo, kdyby lidé přestali lék užívat poté, co se jim z mozku vyloučí amyloid, což by otevřelo možnost časově omezené léčby namísto celoživotní. Teoreticky by menší užívání drahého léku v přetíženém systému zdravotní péče bylo velkým vítězstvím pro pacienty, pojišťovny a systém zdravotní péče jako celek.

Ačkoli byly jejich výsledky povzbudivé – pacienti, kteří užívali placebo i po poklesu hladiny amyloidu, nadále pozorovali zpomalení progrese onemocnění – studie zatím neobjasnila, jak bude tento přístup fungovat v praxi. Například kdy a jak často by bylo nutné provádět speciální vyšetření k určení, zda je mozek bez amyloidu? Jak často by bylo nutné zobrazování k zachycení návratu plaků? A kolik léčebných cyklů by bylo potřeba?

Dlouhodobá data a budoucí vyhlídky

Tyto neznámé skutečnosti kontrastují s tím, jak se používá přípravek Leqembi od společností Biogen a Eisai. Tato léčba je v současné době předepisována na dobu neurčitou.

Dlouhodobá data o obou lécích nakonec pomohou určit, který z těchto dvou přístupů dává největší smysl. Ale i bez toho by uvedení obou léků na trh mělo rozšířit jejich dostupnost pro populaci pacientů, kteří příliš dlouho čekali na lepší léčbu. To je důvod k oslavě.