Nejde o vedlejší účinek léku, ale o samotnou chřipku: rozsáhlá studie rehabilitovala oseltamivir u dětí

Dvě desetiletí se vede debata o tom, zda antivirotikum oseltamivir (Tamiflu) u dětí spouští „neuropsychiatrické události“, od zmatenosti až po halucinace, nebo zda je za to zodpovědný samotný virus chřipky. Rozsáhlá studie z Vanderbiltu našla odpověď: u dětí s chřipkou je léčba oseltamivirem spojena s přibližně o 50 % nižším rizikem závažných neuropsychiatrických událostí, zatímco u dětí, které lék užívaly profylakticky bez chřipky, není riziko vyšší než výchozí. Jinými slovy, riziko způsobuje chřipka, nikoli Tamiflu. Studie je publikována v časopise JAMA Neurology.

Pozadí studie

Už od „ptačích“ a sezónních epidemií v roce 2000 si pediatři kladou znepokojivou otázku: proč se u některých dětí na pozadí chřipky – z viru nebo z léčby – objevují záchvaty, zmatenost, psychotické epizody a náhlé změny chování? Chřipka sama o sobě může ovlivnit nervový systém (febrilní záchvaty, encefalopatie, postinfekční psychiatrické jevy) a riziko je vyšší při vysoké horečce, dehydrataci a zánětlivé kaskádě. Na tomto pozadí se na veřejnost dostaly případy neuropsychiatrických příhod u dětí užívajících oseltamivir a lék získal pověst potenciálně „nebezpečného pro mozek“.

Farmakologicky nemá oseltamivir žádné zjevné „neuropsychiatrické“ cíle: jedná se o proléčivo, které blokuje virovou neuraminidázu s omezenou penetrací hematoencefalickou bariérou při standardních dávkách. Klinická epidemiologie však zná efekt „smíšených indikací“: těžší pacienti jsou často léčeni aktivněji, což znamená, že jejich počáteční riziko komplikací je vyšší bez ohledu na terapii. Proto vzniká dilema: pokud se u dítěte 2. nebo 3. den chřipky objeví záchvaty nebo halucinace během užívání Tamiflu, nedokazuje to kauzalitu – samotná nemoc a její zánětlivé pozadí mohly událost spustit.

Abychom tento uzel rozsekli, potřebujeme velké, dobře navržené kohorty s přesným „časovým shodováním“: porovnávat děti v obdobích s potvrzenou chřipkou a bez ní; u těch, kteří onemocněli, porovnávat ty, kteří dostali oseltamivir, s těmi, kteří jej nedostali; samostatně se zaměřovat na profylaktické kúry u kontaktů bez infekce. Důležité jsou také tvrdé cílové parametry (hospitalizace/pohotovostní návštěvy kvůli záchvatům, encefalitidě, psychóze, sebevražednému chování), stejně jako metody minimalizující systematické chyby (sebemonitoring u jednoho pacienta s přihlédnutím k komorbiditám, věku, ročnímu období).

Pediatrická praxe takovou odpověď zoufale potřebuje: rodiče a někteří lékaři někdy odkládají terapii kvůli starým „hororovým historkám“, ačkoli právě včasné potlačení replikace viru potenciálně snižuje riziko komplikací – včetně neurologických. Pokud se prokáže, že k neuropsychiatrickým příhodám u dětí přispívá hlavně samotná chřipka a antivirová terapie toto riziko nezvyšuje, ale snižuje, posílí to doporučení pro včasné podávání a pomůže to odstranit stigma kolem léku.

Co přesně bylo ukázáno

• Chřipka sama o sobě zvyšuje riziko neurologických a psychiatrických komplikací u dětí ve srovnání s dětmi, které chřipku neprodělaly.
• U lidí s chřipkou snížila léčba oseltamivirem riziko závažných neuropsychiatrických příhod přibližně o polovinu ve srovnání s neléčbou.
• Profylaktické podávání oseltamiviru dětem bez chřipky nezvýšilo riziko ve srovnání s výchozím stavem.

Jak byla studie provedena

Retrospektivní kohortová studie zahrnovala 692 295 dětí a dospívajících ve věku 5–17 let pojištěných v systému Medicaid v Tennessee (období pozorování: 2016–2020). Během sledovaného období bylo zaznamenáno 1 230 závažných neuropsychiatrických příhod (898 neurologických a 332 psychiatrických). Mezi „závažné“ příhody patřily například záchvaty, encefalitida, poruchy vědomí, poruchy pohybu, ale i sebevražedné nebo sebepoškozující chování, psychózy/halucinace a závažné poruchy nálady.

• Autorský design a závěry (abstrakt v PubMed): Během období chřipky je oseltamivir spojen se sníženým rizikem závažných neuropsychiatrických příhod; výsledky podporují použití léku k prevenci komplikací chřipky.

Proč je to důležité – a co se v praxi změní

• Zmírnění dlouhodobého strachu. Po léta nesly obaly Tamiflu varování s „černým okrajem“ o možných neuropsychiatrických účincích. Nové důkazy naznačují, že za to může chřipka, nikoli lék, a že terapie skutečně chrání.
• Neodkládejte léčbu. Pokud existuje u dítěte podezření na chřipku (zejména z rizikových skupin), může včasné zahájení léčby oseltamivirem snížit riziko neurologických/psychiatrických komplikací.
• Dodržování doporučení. Autoři zdůrazňují: toto posiluje postoj odborných komunit (včetně AAP) k předepisování antivirotik pro chřipku u dětí.

Fakta a čísla, která stojí za to si připomenout

• 692 295 dětí ve věku 5–17 let; 4 roky pozorování (2016–2020).
• 1 230 závažných neuropsychiatrických příhod během daného období (≈900 neurologických a 330 psychiatrických).
• U pacientů s chřipkou oseltamivir snižuje riziko takových příhod přibližně o 50 % ve srovnání s neléčbou.

Kontext sezóny 2024/25

Mnoho center hlásilo v minulé sezóně častější a závažnější neurologické komplikace chřipky u dětí (včetně záchvatů a nekrotizující encefalopatie) – další argument pro neodkládání antivirové terapie při klinickém podezření.

Nuance a omezení

• Observační design: ideální je RCT, ale zde byla použita rozsáhlá data z reálného světa; je možný zbytkový zmatek.
• Zobecnitelnost: kohorty - Tennessee Medicaid; výsledky je třeba potvrdit v jiných státech/zemích a populacích pojišťoven.
• Vzácné příhody ≠ nulové riziko: Stejně jako u jakéhokoli léku jsou možné individuální reakce; sledování symptomů je nezbytné. (Nová data však naznačují, že v průměru je převaha jasně ve prospěch léčby.)

Co by měli rodiče dělat?

• Kontaktujte svého pediatra při prvních příznacích chřipky – nejlépe začít během prvních 48 hodin.
• Nepřerušujte léčbu kvůli „hororovým historkám“ o Tamiflu: důkazy ukazují ochranný účinek na nervový systém.
• Sledujte stav svého dítěte stejně jako u jakékoli nemoci/léků (ospalost, záchvaty, chování) – pokud máte obavy, vyhledejte pomoc.

Komentář autorů

Autoři svůj závěr uvádějí poměrně bez obalu: zdrojem rizika je samotná chřipka, nikoli oseltamivir. V jejich kohortě dětí s laboratorně/klinicky potvrzenou chřipkou byl oseltamivir spojen s přibližně o 50 % nižším rizikem závažných neuropsychiatrických příhod, zatímco profylaktické užívání bez chřipky riziko v porovnání s výchozím stavem nezvýšilo. Tyto výsledky podle týmu podporují použití oseltamiviru k prevenci komplikací chřipky u pediatrických pacientů.

Co autoři zvlášť zdůrazňují:

• Tři pozorování dohromady nepodporují hypotézu o „vyvolání“ příhod samotným lékem: (1) období chřipky jsou spojena se zvýšením rizika; (2) během chřipky je léčba spojena se snížením rizika; (3) bez chřipky profylaktický oseltamivir riziko nezvyšuje.
• Praktický význam: pokud existuje klinické podezření na chřipku u dítěte, neodkládejte léčbu, zejména u rizikových skupin; obavy z „neuropsychiatrických vedlejších účinků“ by neměly bránit včasnému podání.
• Omezení designu: Jedná se o observační studii, i když na velmi rozsáhlém základě (≈692 000 dětí; 1 230 závažných příhod). Je možné zbytkové zmatení, proto autoři volají po replikaci v jiných populacích. Vzácné individuální reakce nelze vyloučit – klinické pozorování zůstává povinné.

Konečné stanovisko skupiny: „Naše data jsou v souladu s tím, že chřipka zvyšuje riziko závažných neuropsychiatrických příhod a oseltamivir před nimi chrání“ – a to by mělo vést jak lékaře, tak rodiče při rozhodování během chřipkové sezóny.

Závěr

Velká data z „reálného světa“ vyvrátila starý mýtus: oseltamivir u dětí nevyvolává neuropsychiatrické události – naopak v případě chřipky snižuje jejich riziko přibližně o polovinu. To znamená, že klíčové nebezpečí pochází ze samotného viru a včasná antivirová terapie je jedním z účinných způsobů, jak toto nebezpečí snížit.

Zdroj (původní studie): Chřipka s léčbou oseltamivirem a bez ní a neuropsychiatrické události u dětí a dospívajících, JAMA Neurology, 2025. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.1995