Elektrická stimulace mozku pro depresi: Co funguje a co je stále "na cestě"

Transkraniální elektrická stimulace (tES) – zastřešující termín pro tDCS, tACS a tRNS – je zpět v centru pozornosti. Rozsáhlý systematický přehled a metaanalýza provedená Mayo Clinic a jejími kolegy shromáždila 88 randomizovaných studií (5 522 účastníků) a rozebrala, kde, jak a u koho tyto techniky skutečně fungují. Velká novinka: tACS prokázala robustní účinky u závažné deprese, tDCS vykázala měřitelné zlepšení u pacientů s depresí spojenou s jinými psychiatrickými/fyzickými onemocněními a kombinace tDCS s léky zlepšila odpověď na léčbu ve srovnání se samotnou farmakoterapií. Nežádoucí účinky byly obecně mírné až středně závažné.

Metaanalýza zahrnovala publikace publikované do 17. září 2024 a hodnotila několik výsledků najednou: závažnost depresivních symptomů, míru odpovědi a remise a bezpečnost. Autoři samostatně analyzovali tři formáty stimulace a tři klinické „kontexty“: těžkou depresi (MDD), depresi s psychiatrickými komorbiditami (DPC) a depresi se somatickými komorbiditami (DMC). Tento design umožnil vidět, že „elektřina“ není monolit, ale sada nástrojů pro různé úkoly.

Pozadí

Deprese zůstává jednou z hlavních příčin ztracených let života s postižením: ani při správné terapii nedosáhne třetina pacientů odpovědi a remise je dosaženo stabilně ještě méně často. Antidepresiva mají mírný účinek a často mají vedlejší účinky; psychoterapie je účinná, ale vyžaduje čas a dostupnost. Proto je zájem o nefarmakologické neuromodulační metody.

Mapa intervencí již dlouho zahrnuje elektrokonvulzivní terapii (ECT) (vysoká účinnost, ale omezení z hlediska snášenlivosti/stigmatu) a transkraniální elektrostimulaci (TMS) (prokázaný účinek, ale drahé vybavení a čas). Pro srovnání, transkraniální elektrická stimulace (tES) je dostupnější třídou metod: kompaktní zařízení, jednoduché protokoly, možnosti domácího použití pod dohledem kliniky. Pod tES spadají tři techniky s odlišnou fyziologií:

• tDCS (stejnosměrný proud) – jemně mění kortikální excitabilitu; nejčastěji cílí na levou dorsolaterální prefrontální kůru (DLPFC), která je při depresi hypoaktivní.
• tACS (střídavý proud) – pokouší se zachytit abnormální oscilace v sítích spojených s náladou, pozorností a sebereferencí.
• tRNS (náhodný šum) – prostřednictvím stochastické rezonance zvyšuje poměr signálu k šumu v sítích, ale databáze je stále malá.

Teoretický cíl je pro všechny stejný: normalizovat práci frontolimbických sítí (DLPFC ↔ cingulární kortex ↔ amygdala) a rovnováhu mezi frontoparietální kontrolní sítí a výchozí sítí. Klinická literatura byla však až donedávna heterogenní: malé RCT, různé proudy, trvání, umístění elektrod; populace byly smíšené – „čistá“ velká deprese a deprese na pozadí komorbidit (bolest, stavy po cévní mozkové příhodě, úzkostné poruchy atd.). K tomu se připočte variabilita kontroly (simulace ne vždy dokonale „zaslepí“ kvůli brnění pod elektrodami) a nekonzistence ve výsledcích (celkové skóre, odpověď, remise, trvání účinku) – a je jasné, proč se výsledky jednotlivých studií rozcházely.

Dalším logickým krokem je proto rozsáhlý systematický přehled a metaanalýza, která:

1. rozloží efekt podle metod (tDCS, tACS, tRNS) a klinických kontextů (MDD, deprese s psychiatrickými a somatickými komorbiditami);
2. posoudit, zda kombinace s farmakoterapií/psychoterapií zvyšuje klinickou odpověď;
3. porovnat bezpečnost metod a standardizovat hlášení nežádoucích účinků;
4. poskytne pokyny pro parametry stimulace (cíl, polarita, počet sezení) s cílem odklonit se od „umění protokolů“ k reprodukovatelným schématům.

To jsou otázky, kterými se zabývá nejnovější metaanalýza: pomáhá pochopit, komu by měl být jaký typ tES nabídnut jako první, kde jsou důkazy již dostatečné pro praxi a kde je stále zapotřebí přímé testování a personalizace založená na neurofyziologických markerech.

Klíčové výsledky

• tACS (střídavý proud)
  - Významné zlepšení symptomů u MDD: SMD -0,58 (95% CI -0,96…-0,20);
  - Zvýšení míry odpovědi: OR 2,07 (1,34–3,19);
  - Kvalita důkazů - vysoká.
• tDCS (stejnosměrný proud)
  - Největší přínos u deprese s komorbiditami:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - U „čisté“ MDD je účinek menší a statisticky hraniční;
  - Kombinace tDCS + medikace zesiluje účinek: SMD −0,51 a OR odpovědi 2,25;
  - tDCS + psychoterapie neprokázaly žádné aditivní účinky;
  - Nejlepším protokolem je anoda nad levým dorsolaterálním prefrontálním kortexem.
• tRNS (náhodný šum)
  – Zatím je k dispozici jen málo dat, takže nelze učinit žádné závěry o přínosech.
• Bezpečnost
  – Nežádoucí účinky jsou častější ve skupinách s tES, ale jsou mírné/středně závažné (pálení, brnění, bolest hlavy). Závažné účinky jsou vzácné.

Proč je důležité rozlišovat klinický kontext? U deprese se somatickými nebo psychiatrickými komorbiditami (bolest, mrtvice, úzkostné poruchy atd.) lze mozkové sítě depresivních nervů „překonfigurovat“ tak, aby modulace jemného proudu poskytla znatelnější klinický přínos. A u klasické MDD může tACS (rytmické ladění sítí) fungovat lépe než „jemná“ polarizace tDCS. Tyto rozdíly nejsou statistickými drobnostmi, ale vodítkem pro personalizaci stimulace.

Co to teď znamená pro praxi?

• Kdo by měl zvážit tES:
  - Pacienti s MDD, u kterých jsou léky špatně snášeny/neúčinkují - tACS jako možnost s vysokou důležitostí důkazů;
  - Pacienti s depresí a somatickými/psychiatrickými komorbiditami - tDCS, zejména v kombinaci s léky.
• Jak vybrat protokol:
  - Pro tDCS - anoda je vlevo nad DLPFC, katoda je kontralaterální/orbitální (podrobnosti upřesní specialista);
  - Naplánujte kúru (obvykle 10–20 sezení) a sledujte toleranci;
  - Vezměte v úvahu, že tRNS je stále „ve fázi studia“.
• Co neočekávat:
  - Okamžitý „ketaminový“ účinek;
  - Univerzální odpověď: někteří pacienti nereagují, je nutná stratifikace a úprava parametrů.

Navzdory pozitivnímu obrazu jsou autoři opatrní: celková kvalita důkazů u většiny výsledků je nízká/střední (výjimka: tACS u MDD). Důvody jsou typické pro daný obor: heterogenita protokolů (proudy, elektrody, doba trvání), variabilita populací, různé stupnice výsledků. To znamená, že prioritou zůstává směřování ke standardizaci a „jemnému doladění“.

Co dodat k výzkumu

• Proveďte přímé srovnání: tACS vs. tDCS u „čisté“ MDD a u podtypů (melancholický, atypický atd.);
• Individualizovat parametry EEG/neurodiagnostiky (frekvence, umístění elektrod, dávky proudu);
• Zaznamenat „tvrdé“ výsledky (remise, trvanlivost odpovědi, funkční zotavení) a bezpečnost během dlouhodobého pozorování;
• Standardizovat hlášení nežádoucích účinků, aby bylo možné spravedlivě srovnávat metody a jejich kombinace.

Kontext: Kde se nachází tES na mapě nelékových intervencí

V léčbě deprese se „nervové“ technologie často srovnávají s TMS (magnetickou stimulací) a elektrokonvulzivní terapií (ECT). TES má jiné uplatnění: méně hardwarových požadavků, nižší vstupní práh, možnost domácího formátu pod klinickým dohledem (v rámci založeného na důkazech), potenciální synergii s léky a kognitivním tréninkem. Nová zpráva „nekorunuje“ TES jako všelék, ale jasně ukazuje, že metoda zaujala své místo v arzenálu, zejména jako adjuvantní léčba.

Omezení

• Nepravidelnost stimulačních parametrů mezi RCT;
• Heterogenita vzorků a škál;
• Pro tRNS existuje příliš málo studií na to, aby bylo možné vydat klinická doporučení;
• Účinky „monoterapie tDCS“ na MDD se zdají být mírné – důležitá je kombinace s farmakoterapií.

Závěr

TES již není „módní vychytávka“, ale funkční nástroj s důkazy: tACS pomáhá s těžkou depresí, tDCS - s depresí s komorbiditami a v kombinaci s léky; bezpečnost je přijatelná a dalším úkolem je standardizovat protokoly a naučit se přizpůsobovat proud pacientovi, a ne naopak.

Zdroj: Ren C. a kol. Transkraniální elektrická stimulace v léčbě deprese: Systematický přehled a metaanalýza. JAMA Network Open, 18. června 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459