Zneužívání dětí

Zneužívání dětí je chování vůči dítěti, které je mimo obecně přijímané normy a představuje významné riziko fyzického nebo emocionálního zneužívání dítěte. Obecně existují čtyři typy zneužívání: fyzické zneužívání, sexuální zneužívání, emocionální zneužívání (psychické zneužívání) a zanedbávání. Příčiny zneužívání dětí se liší a nejsou plně pochopeny. Zneužívání a zanedbávání dětí často vede k fyzickému zranění, opožděnému růstu a vývoji a problémům s duševním zdravím. Diagnóza je založena na anamnéze a fyzikálním vyšetření. Klinická léčba zahrnuje identifikaci, dokumentaci a léčbu jakýchkoli zranění a fyzických nebo duševních zdravotních stavů, povinné hlášení příslušným vládním orgánům a někdy hospitalizaci nebo jiná opatření k zajištění bezpečnosti dítěte, jako je pěstounská péče.

V roce 2002 bylo ve Spojených státech hlášeno 1,8 milionu případů zneužívání nebo zanedbávání dětí a 896 000 z nich bylo potvrzeno. Děti obou pohlaví byly postiženy stejnou měrou.

V roce 2002 zemřelo ve Spojených státech v důsledku zneužívání přibližně 1 400 dětí, z nichž přibližně tři čtvrtiny byly mladší 4 let. Třetina úmrtí byla způsobena zanedbáváním. Děti od narození do 3 let jsou nejčastěji zneužívanými dětmi (16/1 000 dětí). Více než polovinu všech hlášení Službám ochrany dětí podali odborníci pověření identifikací a hlášením zneužívání dětí (např. učitelé, sociální pracovníci, orgány činné v trestním řízení, poskytovatelé péče o děti, zdravotničtí a duševní pracovníci a pracovníci v oblasti péče o děti).

Z potvrzených případů týrání dětí ve Spojených státech v roce 2002 se 60,2 % týkalo zanedbávání (včetně lékařského zneužívání); 18,6 % fyzického zneužívání; 9,9 % sexuálního zneužívání; a 6,5 % emocionálního zneužívání. Kromě toho 18,9 % dětí zažilo jiné typy zneužívání, jako je opuštění a zneužívání návykových látek. Mnoho dětí trpělo více typy zneužívání současně. Ve více než 80 % potvrzených případů týrání nebo zanedbávání dětí se zneužívání dopouštěl rodič; v 58 % případů se jednalo o ženu.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikace týrání dětí

Různé formy často koexistují a do značné míry se překrývají.

[ 3 ], [ 4 ]

Fyzické týrání dětí

Fyzické týrání je způsobování fyzické újmy dítěti nebo povzbuzování k chování, které představuje vysoké riziko újmy. Dítě může být třásněno, upuštěno, udeřeno, pokousáno nebo popáleno (například vroucí vodou nebo cigaretou). Přísné tělesné tresty jsou zahrnuty v fyzickém týrání, ale mohou být určeny faktory komunity. Týrání je nejčastější příčinou těžkých poranění hlavy u malých dětí. Poranění břicha jsou u malých dětí častá.

Děti v prvních letech života jsou nejzranitelnější (pravděpodobně proto, že si nemohou stěžovat), poté frekvence klesá v prvním ročníku základní školy a v adolescenci opět stoupá.

Sexuální zneužívání dětí

Jakýkoli akt s dítětem, jehož cílem je sexuální uspokojení dospělého nebo výrazně staršího dítěte, je sexuální zneužívání. Mezi formy sexuálního zneužívání patří pohlavní styk, tj. orální, anální nebo vaginální penetrace; sexuální obtěžování, tj. genitální kontakt bez penetrace; a nespecifické formy, které nezahrnují fyzický kontakt, včetně vystavení dítěte sexuálním materiálům, nucení dítěte k účasti na pohlavním styku s jiným dítětem nebo účast na natáčení pornografických materiálů.

Sexuální zneužívání nezahrnuje sexuální hry, kdy si děti podobného věku (nejčastěji mladší 4 let) bez nátlaku navzájem prohlížejí nebo se jich dotýkají.

Emoční týrání dětí

Emoční zneužívání je způsobování citové újmy slovy nebo činy. Rodiče mohou děti nadávat křikem a ječením, chovat se k dítěti s opovržením, zlehčovat jeho schopnosti a úspěchy, zastrašovat a terorizovat dítě výhrůžkami, zneužívat dítě nebo povzbuzovat k vzdorovitému či kriminálnímu chování. K emočnímu zneužívání může docházet také tehdy, když jsou slova nebo činy ignorovány nebo přerušovány, v podstatě se jedná o emoční zanedbávání (například ignorování nebo opuštění dítěte nebo izolace dítěte od ostatních dětí nebo dospělých).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zanedbávání dětí

Zanedbávání je neschopnost zajistit základní fyzické, emocionální, vzdělávací a zdravotní potřeby dítěte. Zanedbávání se liší od týrání tím, že k němu obvykle dochází bez úmyslu dítěti ublížit. Fyzické zanedbávání zahrnuje neposkytnutí dítěti dostatečného jídla, oblečení, přístřeší, dohledu a ochrany před potenciální újmou. Emoční zanedbávání zahrnuje neposkytnutí náklonnosti, lásky nebo jiné emocionální podpory dítěti. Vzdělávací zanedbávání zahrnuje nezapsání dítěte do školy, nedohled nad školní docházkou nebo neplnění domácích úkolů. Lékařské zanedbávání zahrnuje nezajištění toho, aby dítě dostalo vhodnou preventivní péči, jako je očkování, nebo aby mu byla poskytnuta nezbytná léčba zranění či fyzického či duševního onemocnění.

Příčiny týrání dětí

Násilí. Obecně může být násilí projevem ztráty kontroly ze strany rodičů nebo jiných osob pečujících o dítě. Je identifikováno několik důležitých faktorů.

Svou roli mohou hrát charakteristiky a osobnostní rysy rodičů. Samotní rodiče mohli v dětství dostávat málo náklonnosti a tepla, byli v prostředí, které nevedlo k dostatečnému sebevědomí nebo emocionálnímu zrání, a ve většině případů sami zažili nějakou formu týrání. Takoví rodiče mohou své děti vnímat jako neomezený a bezpodmínečný zdroj lásky a podpory, kterou nikdy nedostali. V důsledku toho si mohou vypěstovat nepřiměřená očekávání ohledně toho, co jim jejich dítě může dát; snadno se zklamou a ztratí kontrolu; nemusí být schopni dát svému dítěti to, co sami nikdy nezažili. Drogy nebo alkohol mohou vyvolat impulzivní a nekontrolovatelné chování vůči dítěti. Duševní poruchy u rodičů mohou riziko zvýšit; v některých případech dochází k týrání dítěte, když je rodič psychotický.

Neklidné, náročné nebo hyperaktivní děti, stejně jako děti s postižením v důsledku fyzických nebo duševních poruch, které jsou vždy více závislé, mohou u rodičů vyvolat výbuchy podráždění a hněvu. Někdy se mezi rodiči a předčasně narozeným nebo nemocným dítětem, izolovaným od rodičů v prvních dnech života, stejně jako s biologicky nepříbuznými dětmi (například dětmi manželů z předchozího manželství) nevytvoří silné citové pouto, což zvyšuje pravděpodobnost domácího násilí.

Stresové situace mohou zvýšit pravděpodobnost zneužívání dítěte, zejména pokud není k dispozici emocionální podpora od rodiny, přátel, sousedů nebo vrstevníků.

Fyzické týrání, emocionální týrání a zanedbávání jsou často spojovány s chudobou a nízkým socioekonomickým statusem. Všechny typy týrání, včetně sexuálního zneužívání, se však vyskytují napříč všemi socioekonomickými skupinami. Riziko sexuálního zneužívání je zvýšené u dětí, o které se stará více lidí nebo o které se stará osoba s více sexuálními partnery.

Zanedbávání. Zanedbávání se často vyskytuje v chudých rodinách, kde rodiče trpí také duševními poruchami (obvykle depresí nebo schizofrenií), drogovou nebo alkoholovou závislostí nebo nízkou inteligencí. Odchod otce, který není schopen nebo ochoten převzít odpovědnost za rodinu, může zanedbávání vyvolat a zhoršit. Děti matek užívajících kokain jsou obzvláště ohroženy opuštěním dítěte.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příznaky týrání dětí

Příznaky a projevy závisí na povaze a délce trvání týrání dítěte.

Fyzické týrání. Kožní léze jsou běžné a mohou zahrnovat otisky dlaní nebo oválné otisky prstů po fackování, hrubém uchopení a třesení; dlouhé, stuhovité ekchymózy po úderech opaskem nebo úzké, obloukovité modřiny po úderech napnutým provazem nebo šňůrou; mnohočetné malé, kruhové popáleniny od cigaret; symetrické popáleniny končetin nebo hýždí po úmyslném ponoření do horké vody; stopy po kousnutí; ztluštělou kůži nebo pupínky v koutcích úst z dávení. Alopecia areata může být důsledkem tahání za vlasy.

Mezi zlomeniny běžně spojené s fyzickým týráním patří zlomeniny žeber, páteře, dlouhých kostí a prstů u dětí, které nemohou samostatně chodit, a také metafyzární zlomeniny. Při poranění CNS se může rozvinout zmatenost a ložiskové neurologické příznaky. Kojenci, kteří byli hrubě a energicky otřeseni, mohou být v důsledku poranění mozku v kómatu nebo stuporóze, i když nemusí být žádné vnější známky poranění (běžnou výjimkou je krvácení do sítnice). Traumatické poranění vnitřních orgánů v hrudníku nebo břiše se může také vyskytnout bez jakýchkoli vnějších příznaků.

Děti, které jsou často zneužívány, bývají ustrašené a neklidné a špatně spí. Mohou se jevit depresivní nebo úzkostné.

Sexuální zneužívání. Většina dětí sexuální zneužívání nehlásí otevřeně ani nevykazuje jeho behaviorální či fyzické známky. V některých případech se mohou objevit náhlé nebo extrémní změny v chování. Může se rozvinout agrese nebo odtažitost, stejně jako fobie nebo poruchy spánku. Některé děti, které jsou sexuálně zneužívány, vykazují sexuální chování nepřiměřené věku. Mezi fyzické známky sexuálního zneužívání mohou patřit potíže s chůzí nebo sezením; modřiny, odřeniny nebo tržné rány kolem genitálií, konečníku nebo úst; vaginální výtok nebo svědění; nebo pohlavně přenosné nemoci. Pokud dítě sexuální zneužívání odhalí, obvykle je to pozdě, někdy až o několik dní nebo i let později. Po určité době (od několika dnů do 2 týdnů) se genitálie mohou vrátit do normálu nebo se mohou objevit zahojené, jemné změny v panenské bláně.

Emoční týrání. Během prvních měsíců života může emoční týrání otupovat projevy emocí a snižovat zájem o okolí. Emoční týrání často vede k podvýživě a je často chybně diagnostikováno jako mentální retardace nebo fyzické onemocnění. Opožděný vývoj sociálních a verbálních dovedností je často důsledkem nedostatečné stimulace a interakce s rodiči. Děti, které jsou emocionálně týrány, mohou být nejisté, úzkostlivé, nedůvěřivé, povrchní v mezilidských vztazích, pasivní a přehnaně se zajímat o to, jak se líbit dospělým. Děti, kterými rodiče opovrhují a zesměšňují je, mají často nízké sebevědomí. Děti, které rodiče šikanují, se mohou jevit ustrašené a uzavřené. Emoční dopad na děti se obvykle projeví během školního věku, kdy se objeví potíže s navazováním vztahů s vrstevníky a učiteli. Emoční dopady lze často ocenit až poté, co je dítě umístěno do jiného prostředí nebo se chování rodičů změní tak, aby bylo vhodnější. Děti, které jsou nuceny jednat ve vlastním zájmu, se mohou dopouštět trestné činnosti nebo užívat drogy či alkohol.

Zanedbávání. Špatná výživa, slabost, nedostatek hygieny nebo vhodného oblečení a podvýživa jsou běžnými příznaky způsobenými nedostatečným jídlem, oblečením nebo přístřeším. Může dojít k zakrnění růstu a úmrtí hladem nebo opuštěním.

Jak rozpoznat týrání dítěte?

Hodnocení traumatu a podvýživy je popsáno na jiném místě této příručky. Identifikace týrání dětí jako příčiny může být obtížná a vyžaduje udržování vysokého indexu podezření. Akutní poranění hlavy způsobené kterýmkoli z rodičů je v intaktních rodinách se středními příjmy často nedostatečně diagnostikováno.

Někdy mohou odpovědi poskytnout přímé otázky. Děti, které byly zneužívány, mohou být schopny popsat události a osobu, která je pachatelila, ale některé děti, zejména ty, které byly sexuálně zneužívány, mohou být pod tlakem, aby zachovávaly tajemství, mohou být tak vyděšené nebo traumatizované, že se extrémně zdráhají mluvit (a mohou dokonce zneužívání popírat, pokud jsou na to výslovně požádány). Dítě by mělo být dotazováno o samotě, s klidným kladením otevřených otázek; otázky typu ano/ne (Udělal to tvůj táta?, Dotkl se tě tady?) mohou u malých dětí snadno vykreslit zkreslený obraz událostí.

Vyšetření zahrnuje, pokud je to možné, pozorování interakce mezi týraným dítětem a osobami, které jsou za ně případně odpovědné. Veškeré nálezy a anamnéza by měly být zaznamenány co nejúplněji a nejpřesněji, včetně zaznamenání přímých citací z příběhu a fotografií zranění.

Fyzické týrání. Anamnéza i fyzikální vyšetření poskytují vodítka, že dítě mohlo být týráno. Mezi příznaky naznačující týrání dítěte patří neochota nebo neschopnost rodičů vysvětlit původ zranění dítěte; anamnéza, která je v rozporu s povahou zranění (např. modřiny na zadní straně nohou, které rodiče připisují pádu) nebo která je zjevně v procesu hojení (tj. stará zranění, která rodiče interpretují jako nedávná); anamnéza, která se liší v závislosti na zdroji informací; anamnéza zranění, která je v rozporu s vývojovým stádiem dítěte (např. zranění připisovaná pádu ze schodů u dítěte, které je příliš malé na to, aby se umělo plazit); nepřiměřená reakce rodičů na závažnost zranění, ať už přehnané obavy nebo nedbalost; a opožděné vyhledání pomoci.

Hlavními známkami týrání při vyšetření jsou atypická poranění a poranění, která nejsou v souladu s anamnézou poskytnutou rodiči. Zranění u dětí v důsledku pádů jsou obvykle solitární a nacházejí se na čele, bradě nebo v oblasti úst, nebo na extenzorových plochách končetin, zejména loktů, kolen, předloktí a holení. Modřiny na zádech, hýždích a zadní straně nohou jsou extrémně vzácnými následky pádů. Zlomeniny, s výjimkou zlomeniny klíční kosti a zlomeniny radia v typickém místě (Collesova zlomenina), jsou méně časté při běžných pádech při hře nebo ze schodů. Neexistují žádné zlomeniny, které by byly patognomonické pro fyzické týrání, ale klasická metafyzární poranění, zlomeniny žeber (zejména zadních a prvních žeber), vtlačené nebo mnohočetné zlomeniny lebky se zdánlivě drobným traumatem, zlomeniny lopatky, zlomeniny hrudní kosti a trnového výběžku by měly vzbudit podezření.

Podezření na fyzické týrání by mělo být existenční, pokud je u dítěte, které ještě nechodí, zjištěno závažné zranění. Kojenci v prvních měsících života s drobnými poraněními obličeje by měli být dále vyšetřeni. Kojenci v prvních měsících života se mohou jevit naprosto zdraví nebo spát i přes závažné poranění mozku; u každého kojence, který je letargický, apatický nebo ospalý, by se jako součást diferenciální diagnózy mělo zvážit akutní poranění hlavy v důsledku týrání dítěte. Podezřelá je také přítomnost mnohočetných poranění v různých fázích hojení; kožní změny charakteristické pro určité typy poranění; a opakovaná poranění, která naznačují týrání nebo nedostatečný dohled.

Retinální krvácení se vyskytuje u 65–95 % dětí, které byly hrubě otřeseny, extrémně vzácné je u náhodného poranění hlavy. Retinální krvácení může být také přítomno od narození a přetrvávat 4 týdny.

Děti mladší 2 let, které byly fyzicky týrány, by měly podstoupit vyšetření skeletu, aby se zjistily známky předchozích poranění kostí [zlomeniny v různých fázích hojení nebo subperiostální výrůstky (výčnělky) dlouhých kostí]. Vyšetření se někdy provádí i u dětí ve věku 2 až 5 let; u dětí starších 5 let je vyšetření obvykle neúčinné. Standardní vyšetření zahrnuje rentgenové snímky lebky a hrudníku v AP projekci, páteře a dlouhých kostí v laterální projekci, pánve v AP projekci a rukou v AP a šikmé projekci. Mezi onemocnění, u kterých lze pozorovat mnohočetné zlomeniny, patří osteogenesis imperfecta a vrozená syfilis.

Sexuální zneužívání. Jakákoli pohlavně přenosná nemoc (STI) u dítěte mladšího 12 let by měla být považována za důsledek sexuálního zneužívání, dokud se neprokáže opak. Pokud bylo dítě sexuálně zneužíváno, jediným počátečním ukazatelem toho, že k incidentu došlo, může být změna chování (např. neklid, strach, nespavost). Pokud existuje podezření na sexuální zneužívání, měly by být vyšetřeny periorální a perianální oblasti a zevní genitálie, zda nevykazují známky zranění. Pokud existuje podezření, že k epizodě došlo nedávno, měly by být odebrány vzorky vlasů a stěry tělních tekutin pro účely právního důkazu. K získání právních důkazů lze použít světelný zdroj se zvětšením a kameru pro zaznamenání zranění (např. speciálně vybavený kolposkop).

Emoční zneužívání a zanedbávání: Hodnocení se zaměřuje na celkový vzhled a chování dítěte, aby se zjistilo, zda se dítě vyvíjí abnormálně. Učitelé a sociální pracovníci jsou často první, kdo zanedbávání identifikuje. Lékař si může všimnout, že se dítě nedostavuje na vyšetření nebo očkování, která nebyla nedávno naplánována. Lékařské zanedbávání u dětí s těžkými, život ohrožujícími chronickými onemocněními, jako je syndrom reaktivní dysfunkce dýchacích cest nebo cukrovka, může vést k následnému častějšímu počtu návštěv lékaře, hospitalizacím na pohotovosti a nedodržování léčby dítětem.

Léčba týrání dětí

Léčba je primárně zaměřena na řešení okamžitých zdravotních problémů (včetně možných pohlavně přenosných chorob) a zajištění bezpečnosti dítěte. V konečném důsledku je cílem léčby normalizace dlouhodobě narušených mezilidských interakcí. Jak zneužívání, tak zanedbávání vyžadují spíše podpůrný než trestající přístup rodiny.

Okamžitá bezpečnost dítěte. Lékaři a další odborníci pracující s dětmi (např. zdravotní sestry, učitelé, personál péče o děti, policie) jsou ze zákona ve všech státech povinni hlásit zneužívání nebo podezření na zneužívání. Zákony se v jednotlivých státech liší. Veřejnost je také vyzývána k hlášení zneužívání dětí, ale není povinna tak činit. Každá osoba, která zneužívání nahlásí a poskytne rozumné a pravdivé vysvětlení, je chráněna před trestní a občanskoprávní odpovědností. Odborník, který je ze zákona povinen zneužívání nahlásit a který tak neučiní, může být trestně nebo občanskoprávně postihován. Zneužívání je hlášeno Úřadu pro ochranu dětí nebo jiným příslušným orgánům. Poskytovatelé zdravotní péče mohou, ale nejsou povinni, informovat rodiče, že legálně hlásí svá podezření příslušným orgánům a že rodiče budou kontaktováni, pohovorováni a případně navštíveni doma. V některých případech může lékař rozhodnout, že informování rodičů předtím, než bude k dispozici policie nebo jiné služby, může představovat vysoké riziko zranění dítěte. Za těchto okolností může být informování rodičů nebo pečovatelů zpožděno.

Zástupci ochrany dětí a sociální pracovníci mohou lékaři pomoci určit pravděpodobnost další újmy na dítěti a tím určit, kde by bylo dítě nejlépe umístěno. Možnosti zahrnují ochrannou hospitalizaci, umístění u příbuzných nebo dočasné ubytování (někdy se celá rodina odstěhuje z domu partnera, který je terorizuje), dočasné umístění do pěstounské rodiny a návrat dítěte do domova s odpovídajícím dohledem sociálních služeb. Lékař hraje zásadní roli ve spolupráci s komunitními organizacemi a prosazuje nejlepší a nejbezpečnější umístění pro dítě.

Pozorování. Primárním zdrojem péče je základ. Rodiny týraných dětí se však často stěhují, což ztěžuje nepřetržité pozorování dítěte. Rodiče často nedodržují schůzky; k zajištění úspěšného dokončení všech schůzek mohou být nutné domácí návštěvy sociálních pracovníků, zástupců komunity nebo zdravotních sester.

Důkladné prozkoumání rodinného zázemí, předchozích kontaktů se sociálními službami a potřeb rodičů je nezbytné. Sociální pracovník může toto prošetření provést a pomáhat s pohovory a prací s členy rodiny. Sociální pracovník také poskytuje rodičům hmatatelnou pomoc při získávání sociální podpory a zápisu dítěte do zařízení péče o děti, stejně jako pomoc s domácími pracemi (což může rodiče zbavit stresu tím, že jim dá několik hodin denně na odpočinek) a koordinuje psychologickou a psychiatrickou péči o rodiče. Obvykle jsou nezbytné pravidelné nebo průběžné kontakty se sociálními službami.

Na některých místech jsou k dispozici rodičovské programy, které zaměstnávají vyškolené odborníky pro práci s násilnými rodiči. Účinné jsou i jiné typy rodičovské podpory, například podpůrné skupiny.

Sexuální zneužívání může mít dlouhodobé následky na vývoj a sexuální adaptaci dítěte, zejména u starších dětí a dospívajících. Poradenství nebo psychoterapie pro dítě i zúčastněné dospělé může tyto následky zmírnit.

Odebrání dítěte z domova. Ačkoli dočasné odebrání dítěte z domova do doby, než bude dokončeno úplné vyšetřování a zajištěna jeho bezpečnost, není neobvyklé, konečným cílem služeb ochrany dětí je udržet dítě s jeho rodinou v bezpečném a zdravém prostředí. Pokud výše uvedená opatření tohoto cíle nedosáhnou, je třeba zvážit trvalé odebrání dítěte z domova a případně zbavení rodičovských práv. Tento závažný krok vyžaduje soudní příkaz předložený příslušnými úředníky. Postup pro zbavení rodičovských práv se liší stát od státu, ale obvykle zahrnuje výpověď lékaře u soudu. Pokud soud rozhodne o odebrání dítěte, musí určit, kde bude dítě bydlet. Rodinný lékař by se měl podílet na určení umístění dítěte; pokud ne, měl by být získán jeho souhlas. Během dočasného odebrání dítěte z domova by měl lékař udržovat kontakt s rodiči, kdykoli je to možné, aby zajistil, že se vynakládají náležité snahy o jejich pomoc. Někdy jsou děti v pěstounské péči zneužívány. Lékař musí být na takové události připraven. Názor lékaře hraje významnou roli při rozhodování o otázce sloučení rodiny. Se zlepšením podmínek v rodině se dítě může vrátit k rodičům. Zároveň jsou běžné opakované epizody násilí v rodině.

Jak předcházet týrání dětí?

Prevence zneužívání dětí by měla být řešena při každé návštěvě lékaře poskytováním informací rodičům nebo pečovatelům a kontaktováním příslušných služeb, pokud jsou identifikovány rodiny se zvýšeným rizikem zneužívání dětí. Rodiče, kteří byli v dětství zneužíváni nebo zanedbáváni, s větší pravděpodobností zneužívají své děti i v pozdějším životě. Tito rodiče často vyjadřují obavy z vlastní tendence ke zneužívání v rodině a jejich stav je snadno léčitelný. Rodiče jsou také vystaveni vysokému riziku zneužívání dětí při výchově prvního dítěte, když jsou rodiče teenageři nebo když je v rodině více dětí mladších 5 let. Rizikové faktory pro matku lze často identifikovat ještě před narozením dítěte, jako je nedodržování lékařských pokynů, nedocházení na prohlídky, kouření, užívání drog nebo anamnéza domácího násilí. Zdravotní problémy během těhotenství, porodu a raného novorozeneckého období, které mohou ovlivnit zdraví dítěte, mohou oslabit vazbu mezi rodičem a dítětem. V těchto obdobích je důležité prozkoumat pocity rodičů ohledně jejich vlastní nedostatečnosti a blaha dítěte. Jak dobře se dokáží ztotožnit s dítětem s mnoha potřebami nebo zdravotními problémy? Poskytují si rodiče navzájem emocionální a fyzickou podporu? Jsou tu příbuzní nebo přátelé, kteří mohou v případě potřeby pomoci? Lékař, který si je těchto klíčových problémů vědom a dokáže v těchto situacích poskytnout podporu, výrazně pomáhá předcházet tragickým událostem.