Vedení obstrukčního porodu

Porod, poslední fáze těhotenství, je fází, ve které odpovědnost za jeho úspěšný výsledek pro matku a plod nese lékař porodnice. Zejména se zvyšuje u porodů komplikovaných přítomností té či oné patologie u matky. Správné rozhodnutí o taktice vedení porodu v těchto případech by mělo být založeno nejen na vysoké úrovni znalostí a zkušeností porodníka, ale také na podrobném seznámení se se všemi charakteristikami matky s přihlédnutím k jejímu věku, povolání, porodnické a rodinné anamnéze, přítomnosti či nepřítomnosti určitých těhotenských komplikací a souvisejících onemocnění, stavu plodu a v indikovaných případech i na závěru souvisejících specialistů. V tomto případě by měla být orientace lékaře rychlá.

V první řadě musí být jasně definováno hlavní postavení lékaře v každém konkrétním případě porodu - zda jej vést konzervativně a přirozeně bez chirurgického zákroku; dodržovat konzervativně-expektorační taktiku s ohledem na možnou potřebu přechodu na chirurgický porod, nebo nakonec od samého začátku zvážit vhodný chirurgický zákrok.

Kromě toho byste při seznámení se se všemi údaji měla předvídat možné komplikace během porodu a předem naplánovat vhodná preventivní opatření a společně s anesteziologem doporučit způsob úlevy od porodní bolesti. Zároveň je třeba vzít v úvahu, že není vždy možné předvídat všechny komplikace, které mohou během porodu nastat. Proto může být plánovaný dlouhodobý plán pro vedení porodu v budoucnu někdy předmětem poměrně významných změn nebo doplňků. Ve většině případů však lze takové „neočekávané“ komplikace předvídat, pokud jsou těhotné ženy před porodem dobře vyšetřeny a při sestavování plánu pro vedení porodu jsou zohledněny charakteristiky každé z nich. Problém predikce a včasné prevence komplikací během porodu je tedy v moderním porodnictví i nadále relevantní.

Zdokumentovaný plán pro vedení porodu by měl zpravidla obsahovat úplnou klinickou diagnózu (období těhotenství, jeho komplikace, onemocnění spojená s těhotenstvím, charakteristiky porodnické anamnézy). Níže je uveden závěr, který uvádí:

• specifické rysy tohoto konkrétního případu, ospravedlňující taktiku vedení porodu;
• formulace taktik řízení práce;
• doporučená preventivní opatření;
• metoda úlevy od bolesti během porodu.

Zahrnutí „rysů porodnické anamnézy“ do diagnózy má za cíl zaměřit pozornost lékaře na tak důležité údaje pro zvládání porodu, jako je císařský řez, habituální předčasný porod, mrtvě narozené dítě v anamnéze atd.

Předpokládá se, že porodní plán by měl být vypracován v procesu sledování těhotné ženy s ohledem na identifikované prenatální a prenatální rizikové faktory. V první řadě by měl lékař jasně určit úroveň porodnice pro rodící ženu. Důležité je také stanovit termín porodu. Dalším zásadním aspektem při sestavování porodního plánu je podle autorů volba metody, určená prognózou pravděpodobných komplikací. Kvalita predikce porodu přímo závisí na schopnosti porodníka asociativního myšlení. U určité kategorie žen by otázka volby metody porodu měla být řešena z hlediska plánovaného císařského řezu.

V posledních letech se objevují pokusy o predikci porodu pomocí bodovacího systému. Do jisté míry je tento návrh oprávněný, ale doporučené systémy nezohledňují řadu dalších faktorů, které mohou ovlivnit výsledek porodu.

Faktory, které je třeba zvážit při plánování léčby komplikovaného porodu

Věk. Hlavní pozornost by měla být věnována prvorodičkám ve věku 30 let a starším. Jinak se jim říká staré, někdy i starší, prvorodičky (v zahraniční literatuře - zralé prvorodičky). Neméně pozornost by měla být věnována druhé věkové skupině - mladým prvorodičkám, mladším 18 let.

Profese. Profesní faktor může být důležitý pro výsledek těhotenství a porodu. V současné době existuje řada studií o vlivu škodlivých faktorů na matku a plod. V tomto ohledu by měli být lékaři působící v průmyslových podnicích velmi nápomocní a včas zadávat příslušné informace do výměnné karty těhotné ženy.

Porodnická anamnéza. Týká se to komplikované porodnické anamnézy (potraty, mrtvě narozené děti, časná kojenecká úmrtnost, vady plodu, habituální předčasný porod, operace dělohy, porodní trauma, porod tělesně a mentálně postižených dětí, hemolytická choroba atd.).

Jizva po děloze. Je nutné objasnit délku a způsob operace - korporálně nebo v dolním segmentu dělohy, jaké byly předchozí indikace k císařskému řezu, jak probíhalo hojení operační rány (například sekundární hojení naznačuje nedostatečnost jizvy po děloze, ale primární hojení ne vždy naznačuje její úplnost).

Je důležité určit polohu placenty pomocí ultrazvukových dat, protože její umístění v oblasti chirurgické jizvy je známo jako nebezpečné a predisponuje k jejímu selhání; zjistit, zda se během tohoto těhotenství vyskytují nějaké klinické projevy hrozící ruptury dělohy, protože ty jsou často stírané. Zvláštní význam má výskyt bolesti v oblasti chirurgického pole, obvykle lokalizované a prudce se zhoršující během kontrakcí. Mohou být doprovázeny ztenčením jizvy, výskytem známek narušení životně důležité činnosti plodu, slabostí porodu, neklidným chováním rodící ženy atd. Výskyt krvavého výtoku z genitálního traktu signalizuje již proběhlou rupturu dělohy.

Složitější otázkou je taktika vedení porodu u žen, které v minulosti podstoupily laparotomii z důvodu ruptury dělohy během porodu. L. S. Persianinov zdůrazňuje potřebu zvážit v každém jednotlivém případě otázku dostatečnosti dělohy, vzít takovou těhotnou nebo rodící ženu pod zvláštní dohled a včas odhalit příznaky hrozící ruptury. Stejná ostražitost by měla být projevována u rodících žen, které v minulosti podstoupily konzervativní myomektomii, zejména s otevřením dutiny děložní, a také u osob, které v minulosti prodělaly perforaci dělohy a odstranění vejcovodu s excizí jeho děložního konce. Tato ustanovení jsou důležitá, protože, jak zdůrazňuje N. N. Vaganov (1993), počet případů ruptury dělohy se dosud nesnížil a dvojnásobné překročení evropské úrovně a ukazatelů mateřské úmrtnosti v rozvinutých zemích diktuje potřebu takové ostražitosti.