Management těhotenství s infekční genezí potratu

Pokud dojde k otěhotnění u žen s infekčním potratem, je nutné kontrolovat aktivaci bakteriálních a virových infekcí.

Posuzuje se klinický průběh těhotenství, provádí se ultrazvukové vyšetření, při kterém je nutné věnovat pozornost konturám oplodněného vajíčka, přítomnosti srdečního tepu, umístění vzniku rozvětveného chorionu a stavu žloutkového vaku.

Bakteriologické a virologické vyšetření se provádí každé 2 týdny z důvodu častých změn mikroflóry; stanovení vaginální mikrocénózy. Nezbytná je kontrola hemostaziogramu; při exacerbaci infekce jsou zaznamenány změny ve formě hyperkoagulace; jako důsledek infekčního procesu je často zaznamenán slabě pozitivní lupus antikoagulant.

Je nutné vyloučit anémii, hypotenzi, která je typická pro pacientky s potratem. Terapeutická opatření v prvním trimestru jsou poněkud omezená kvůli nebezpečí užívání některých léků během embryogeneze. Doporučuje se však podávat imunoglobulin intravenózně kapačkou v dávce 25,0 ml obden č. 3. Pokud existuje vážné riziko exacerbace virové infekce, je vhodné podávat Octagam 2,5 g intravenózně každé 2 dny č. 2-3. Toto terapeutické a profylaktické opatření by mělo být provedeno v 7.-8. týdnu těhotenství. Léčba imunoglobulinem je mimořádně důležitá pro ženy užívající glukokortikoidy v důsledku hyperandrogenismu nebo autoimunitních poruch. Je vhodné pokračovat v metabolických terapeutických komplexech. V případě změn v hemostasiogramu je nutná korekce, lze předepsat antiagregační látky a/nebo antikoagulancia.

Od prvních týdnů těhotenství jsou nezbytná terapeutická a profylaktická opatření k prevenci placentární insuficience, zejména u žen s nízkým umístěním nebo předložením rozvětveného chorionu, částečným odchlípnutím chorionu. Lze doporučit lymfocytoterapii lymfocyty manžela, použití Actoveginu v tabletách po 1 tabletě 3krát denně nebo intravenózně 5,0 ml ve 200,0 ml fyziologického roztoku č. 5 obden.

Pro úspěšnější těhotenství je vhodné užívat lék Magne-Vb. Lék je pro embryo neškodný, má dobrý sedativní účinek, zlepšuje spánek, má antispasmodický účinek, uvolňuje napětí dělohy a má projímavý účinek, což je důležité i pro těhotné ženy.

Vzhledem k tomu, že mnoho těhotných žen má v anamnéze zánětlivé procesy v děložních přívěscích, bolest v prvním trimestru je často způsobena přítomností srůstů, užívání antispasmodik může být užitečné, navíc všechna antispasmodika jsou antiagregační látky, a to je třeba vzít v úvahu.

Pokud děloha zaostává za termínem těhotenství, rozvětvený chorion je umístěn nízko, může být předepsána terapie lidským choriovým gonadotropinem, dle indikací lze užívat Duphaston, Utrozhestan, dexamethason.

V prvním trimestru se nedoporučuje léčba antibiotiky, proto pokud jsou v děložním čípku zjištěny chlamydie, mykoplazma, ureaplazma, streptokok skupiny B, používáme vaginálně eubiotika a vyčkáváme do 13.–14. týdne, kdy bude možné nasadit etiotropní terapii. Pokud je v prvním trimestru zjištěna vaginóza, lze pochvu léčit miramistinem, plivoseptem. V případě kandidózy použít boroglycerin, pochvu ošetřit brilantní zelenkou.

Ve druhém trimestru těhotenství pokračuje mikrobiologické a virologické monitorování a mikroskopie stěrů. Charakteristickým rysem druhého trimestru je sledování stavu děložního čípku, protože je možná isthmicko-cervikální insuficience. Podle našich údajů ultrazvukové monitorování děložního čípku nestačí. Podle ultrazvukových dat lze zkrácení a rozšíření děložního čípku pozorovat, pokud je pacientka vyšetřena stejným lékařem a pokud je vybavení dobré. Funkční isthmicko-cervikální insuficience však ultrazvukem viditelná není. Děložní čípek změkne a teprve poté začínají změny v délce a šířce. Proto se každé 2 týdny (a pokud existuje podezření, pak po týdnu) při odběru stěrů provádí velmi pečlivé vyšetření děložního čípku sterilní rukavicí. Pokud je děložní čípek měkký, je nutná chirurgická korekce isthmicko-cervikální insuficience.

Pokud existuje podezření na isthmicko-cervikální insuficienci, je vhodné provést vyšetření na přítomnost prozánětlivých cytokinů (N-6 nebo fibronektinu) v cervikálním hlenu nebo v periferní krvi (TNFalfa, il-1), protože jsou přesvědčivými markery intrauterinní infekce.

Hladiny il-b v obsahu cervikálního kanálu jsou markerem účinnosti terapie infekčních komplikací. V těch pozorováních, kde hladina il-b zůstala po léčbě vysoká, došlo k předčasným porodům a narození dítěte s nitroděložní pneumonií později.

Ve třetím trimestru těhotenství, s hrozbou předčasného porodu a absencí účinku bakteriální terapie v klinických projevech chorioamnionitidy, bylo těhotenství ukončeno. V těchto pozorováních zůstala hladina il-6 vysoká. Byla zjištěna přímá korelace mezi vysokou hladinou il-6 v hlenu cervikálního kanálu a ukazatelem strukturální koagulace - indexem trombotvorného potenciálu (r = 0,92).

Vývoj infekčního procesu je obvykle doprovázen rozvojem hyperkoagulace, která neodpovídá gestačnímu věku, a rozvojem chronického průjmu.

Pokud je nutná chirurgická léčba isthmicko-cervikální insuficience, provádíme dodatečně PCR diagnostiku (stanovení virů herpes simplex, cytomegaloviru, chlamydií, mykoplazmy, ureaplazmy) v hlenu cervikálního kanálu. Při absenci infekce v hlenu cervikálního kanálu, příznivých stěrech, antibiotickou léčbu neprovádíme. Děložní hrdlo vyšetřujeme a ošetřujeme denně po dobu 3-5 dnů a poté předepisujeme eubiotika. Při podezření na infekční proces předepisujeme antibiotika s ohledem na zjištěnou flóru. Immunofan 1,0 ml intramuskulárně denně, celkem 5-10 injekcí.

Bez ohledu na přítomnost isthmicko-cervikální insuficience a přítomnost nebo exacerbaci infekce v daném okamžiku provádíme 2. kúru prevence aktivace virové infekce. Imunoglobulin - intravenózně kapaně 25,0 ml obden 3 kapačky nebo Octagam - 2,5 g 2-3krát intravenózně kapaně. Rektální čípky s Viferonem - 2 čípky denně po dobu 10 dnů. Ve druhém trimestru sledujeme stav plodu Dopplerovským ultrazvukem fetoplacentárního a uteroplacentárního průtoku krve. Současně provádíme kúru prevence placentární insuficience, předepisujeme Aktovegin 5,0 ml ve 200,0 ml fyziologického roztoku intravenózně kapaně střídavě s Instenonem 2,0 ml ve 200,0 ml fyziologického roztoku (podávejte velmi pomalu, může se objevit silná bolest hlavy) 5 kapaček. Pokud není možné provádět profylaktické kúry intravenózními transfuzemi, je možné doporučit užívání tablet Aktoveginu, Troxevasinu po dobu jednoho měsíce. Během druhého trimestru je také nutné sledovat stav hemostázy, anémii a korigovat zjištěné poruchy.

Ve třetím trimestru těhotenství se provádí klinické hodnocení průběhu těhotenství, kontrola hemostázy, bakteriologické a virologické monitorování, mikroskopie stěru, posouzení stavu plodu pomocí ultrazvuku, Dopplerovský ultrazvuk fetoplacentárního a uteroplacentárního průtoku krve a kardiotokografie.

Stejně jako v předchozích trimestrech těhotenství doporučujeme kúry metabolické terapie, prevenci placentární insuficience. Před porodem je vhodné provést třetí kúru imunoglobulinu 25,0 ml intravenózně kapačkou č. 3, je vhodné použít Viferon nebo Kipferon. Tato terapie umožňuje podpořit imunitu před porodem, aby se zabránilo poporodním hnisavým zánětlivým komplikacím a zabránilo se komplikacím v novorozeneckém období.