Léčba istmicko-cervikální insuficience v těhotenství

V posledních letech se k monitorování stavu děložního čípku používá transvaginální ultrazvukové vyšetření. V tomto případě je třeba pro posouzení stavu isthmické části děložního čípku a pro prognostické účely, dle souhrnných literárních údajů poskytnutých A. D. Lipmanem a kol. (1996), vzít v úvahu následující body:

• Délka děložního čípku 3 cm je kritická pro riziko potratu u prvorodiček a u žen s vícečetným těhotenstvím kratším než 20. týdnů a vyžaduje intenzivní sledování ženy, včetně jejího zařazení do rizikové skupiny.
• U žen s vícečetným těhotenstvím do 28 týdnů je dolní hranicí normy délka děložního čípku, která se u prvotěch rovná 3,7 cm, u vícetěhotných 4,5 cm (při transvaginálním skenování).
• U žen, které rodily mnoho dětí, je normální délka děložního čípku ve 13.–14. týdnu 3,6–3,7 cm bez statisticky významných rozdílů mezi zdravými ženami a pacientkami s isthmicko-cervikální insuficiencí. Isthmicko-cervikální insuficience je indikována zkrácením děložního čípku v 17.–20. týdnu na 2,9 cm.
• Délka děložního čípku 2 cm je absolutním znakem potratu a vyžaduje vhodnou chirurgickou korekci.
• Při posuzování informativního významu délky děložního čípku je nutné zohlednit metodu jeho měření, protože výsledky transabdominálního ultrazvukového vyšetření se významně liší od výsledků transvaginálního ultrazvukového vyšetření a v průměru je překračují o 0,5 cm.
• Šířka děložního čípku na úrovni vnitřního ústa se obvykle postupně zvětšuje od 10. do 36. týdne z 2,58 na 4,02 cm.
• Prognostickým znakem hrozby ukončení těhotenství je snížení poměru délky děložního čípku k jeho průměru na úrovni vnitřního ústí na 1,16+0,04 při normě rovné 1,53+0,03.

Nízké umístění placenty a tonus dělohy významně ovlivňují výše uvedené změny parametrů děložního čípku.

Nestačí diagnostikovat „istmicko-cervikální insuficienci“ pouze na základě ultrazvukových dat. Přesnější informace lze získat pouze vyšetřením děložního čípku v zrcadlech a vaginálním vyšetřením – identifikací měkkého a krátkého děložního čípku.

Léčba isthmicko-cervikální insuficience u těhotných žen

Metody a modifikace chirurgické léčby isthmicko-cervikální insuficience v těhotenství lze rozdělit do tří skupin:

1. mechanické zúžení funkčně vadného vnitřního ústí děložního čípku;
2. šití zevního ústí děložního čípku;
3. zúžení děložního čípku vytvořením svalové duplikace podél bočních stěn děložního čípku.

Metoda zúžení cervikálního kanálu vytvořením svalové duplikace podél jeho bočních stěn je patogeneticky nejvíce opodstatněná. Nicméně nenašla široké uplatnění kvůli své složitosti a také proto, že je nepřijatelná v případech výrazného zkrácení děložního čípku, jizevnatých změn a starých ruptur.

Metoda zúžení vnitřního ústí děložního hrdla se používá ve větší míře u všech variant isthmicko-cervikální insuficience. Kromě toho jsou metody zúžení vnitřního ústí příznivější, protože při těchto operacích zůstává drenážní otvor. Při šití zevního ústí se v děložní dutině vytvoří uzavřený prostor, což je nepříznivé, pokud je v děloze latentní infekce. Mezi operace, které eliminují méněcennost vnitřního ústí děložního hrdla, patří nejčastěji modifikace Shirodkarovy metody: MacDonaldova metoda, kruhový steh podle Lyubimovové metody, stehy ve tvaru U podle Lyubimovové a Mamedalievové. Při šití zevního ústí děložního hrdla se nejčastěji používá Czendiho metoda a při zúžení cervikálního kanálu modifikace Teryanovy metody.

Indikace pro chirurgickou léčbu isthmicko-cervikální insuficience jsou následující:

• anamnéza spontánních potratů a předčasných porodů (ve druhém a třetím trimestru těhotenství);
• progresivní, dle klinického vyšetření, insuficience děložního hrdla: změna konzistence, výskyt ochabnutí, zkrácení, postupné zvětšování „zejícího“ zevního ústí a celého děložního čípku a otevření vnitřního ústí.

Kontraindikace chirurgické léčby isthmicko-cervikální insuficience jsou:

• onemocnění a patologické stavy, které jsou kontraindikací pro udržení těhotenství (závažné formy kardiovaskulárních onemocnění, jater, ledvin, infekčních, duševních a genetických onemocnění);
• zvýšená dráždivost dělohy, která nezmizí pod vlivem léků;
• těhotenství komplikované krvácením;
• malformace plodu, přítomnost nevyvíjejícího se těhotenství podle objektivních vyšetřovacích dat (ultrazvuk, výsledky genetického testování);
• III-IV stupeň čistoty vaginální flóry a přítomnost patogenní flóry ve výtoku z cervikálního kanálu. Je třeba poznamenat, že eroze děložního čípku není kontraindikací chirurgické korekce isthmicko-cervikální insuficience, pokud nedojde k uvolnění patogenní mikroflóry. V tomto případě je vhodné použít metody zúžení vnitřního ústí děložního čípku. Czendiho metoda je kontraindikována.

Chirurgická korekce isthmicko-cervikální insuficience se obvykle provádí v období od 13. do 27. týdne těhotenství. Doba operace by měla být stanovena individuálně v závislosti na době výskytu klinických projevů isthmicko-cervikální insuficience. Výsledky mikrobiologických studií ukazují, že při chirurgické korekci isthmicko-cervikální insuficience po 20. týdnu, stejně jako při prolapsu plodového močového měchýře v jakékoli fázi těhotenství, se oportunní patogeny ve velkém množství vysévají z cervikálního kanálu výrazně častěji ve srovnání s těmi, které byly operovány ve 13.–17. týdnu těhotenství.

Aby se zabránilo intrauterinní infekci, je vhodné provést operaci ve 13.–17. týdnu, kdy nedochází k významnému zkrácení a otevření děložního čípku. S prodlužujícím se obdobím těhotenství vede nedostatečnost „uzamykací“ funkce šíje k mechanickému poklesu a prolapsu plodového močového měchýře. To vytváří podmínky pro infekci dolního pólu vzestupnou cestou – ze spodních částí genitálního traktu na pozadí porušení bariérové antimikrobiální funkce obsahu cervikálního kanálu. Kromě toho plodový močový měchýř, pronikající do cervikálního kanálu, přispívá k jeho dalšímu rozšíření. V tomto ohledu je chirurgický zákrok v pozdějších stádiích těhotenství s výraznými klinickými projevy istmicko-cervikální insuficience méně účinný.

Jsou navrženy následující metody chirurgické korekce isthmicko-cervikální insuficience:

MacDonaldova metoda kruhového stehu taštičkovým šňůrkou pro uzavření děložního čípku

Za aseptických podmínek se děložní hrdlo odhalí pomocí vaginálních zrcátek. Přední a zadní pysk děložního hrdla se uchopí Muso kleštěmi a stáhnou se dopředu a dolů. Na hranici přechodu sliznice předního poševního klenby do děložního hrdla se aplikuje taškový steh, konce nití se zavážou na uzel v předním poševním klenbě. Jako šicí materiál lze použít lavsan, hedvábí nebo chromovaný katgut. Aby se zabránilo proříznutí tkáně při utahování taškového stehu, je vhodné do cervikálního kanálu zavést Hegarův dilatátor č. 5.

Místo taštičkového stehu podle MacDonaldovy metody se používá modifikace Lysenka VK a kol. (1973). Nylonová nebo lavsanová nit se zavádí submukózní vrstvou vaginální části děložního čípku v úrovni fornixů s vpichem v přední a zadní fornix. Konce ligatur se zavážou v přední fornix. Submukózní kruhové uspořádání nitě zajišťuje rovnoměrné shromažďování děložního čípku po celém obvodu a eliminuje sklouzávání nití.

Kruhový šev podle metody Lyubimova AI

Podstata této metody spočívá v zúžení isthmické části děložního čípku v oblasti vnitřního ústí pomocí měděného drátu v polyethylenovém pouzdře, bez prořezávání nebo opakovaného propichování děložního čípku. Za aseptických podmínek se děložní čípek odhalí v zrcadlech a uchopí se Muso kleštěmi. Měděný drát v polyethylenovém pouzdře se fixuje čtyřmi lavsanovými nebo hedvábnými stehy na přední, zadní a boční stěně děložního čípku blíže k vnitřnímu ústí. Drát se postupně kroutí svorkou. Aby nedošlo k přetažení drátu a nenarušení výživy tkání děložního čípku, zavádí se do kanálku Hegarův dilatátor č. 5. Kruhový steh se umístí na povrch sliznice. Jeho uvolnění se eliminuje pouhým kroucením drátu měkkou svorkou. Kruhový steh se aplikuje, když je děložní čípek dostatečně dlouhý a nedochází k jeho hrubé deformaci.

Stehy ve tvaru U na děložním čípku podle metody Lyubimova AI a Mamedalieva NM

Za aseptických podmínek se děložní hrdlo odhalí pomocí vaginálních zrcátek. Přední a zadní pysk děložního hrdla se uchopí Musotovými kleštěmi a táhnou se dopředu a dolů. Na hranici přechodu sliznice přední vrstvy pochvy do děložního hrdla, 0,5 cm od středové čáry vpravo, se děložní hrdlo propíchne jehlou s lavsanovou nití celou tloušťkou děložního hrdla, čímž se provede vpich v zadním fornixu. Poté se konec nitě přenese do laterálního fornixu vlevo, sliznice a část tloušťky děložního hrdla se propíchnou jehlou s vpichem v předním fornixu ve výši prvního vpichu. Konce nitě se uchopí svorkou. Druhá lavsanová nit se také protáhne celou tloušťkou děložního hrdla, přičemž se provede vpich 0,5 cm vlevo od středové čáry. Konec druhé lavsanové nitě se přenese do laterálního fornixu vpravo, poté se sliznice a část tloušťky děložního hrdla propíchnou vpichem v předním fornixu. Konce nitě se utáhnou a zavážou třemi uzly v přední klenbě. Do pochvy se na 2–3 hodiny zavede tampon.

Modifikace metodou Orekhov LG a Karakhanova GV Teryan

Zúžení cervikálního kanálu vytvořením svalové duplikace podél bočních stěn děložního čípku. Po vhodném ošetření se děložní čípek odhalí v zrcadlech, přední a zadní pysk se uchopí Muso kleštěmi a děložní čípek se stáhne dopředu a dolů. Ve 3. a 9. hodině se sliznice poševní části děložního čípku preparuje podélným řezem k fornicám (o 2 cm) a oddělí se do stran o 0,5 cm. Z svalové tkáně se na obou stranách vytvoří duplikace aplikací 3-4 katgutových stehů (bez excize tkáně). Za tímto účelem se jehla zavede blíže k okraji oddělené sliznice a zachytí dostatečnou část svalové vrstvy do strany a do hloubky. Jehla se mírně propíchne před dosažením středové čáry. Stejnou jehlou a nití se obdobně zachytí svalová tkáň na druhé polovině od středové čáry. Při vázání nitě svalové tkáně zachycené v hloubce vyčnívají a vytvářejí duplikaci, která přispívá ke zúžení lumen cervikálního kanálu. Sliznice se sešije samostatnými katgutovými stehy. Pro posouzení účinnosti duplikace se v době aplikace a zavazování stehů zavádí do cervikálního kanálu dilatátor Hegar č. 5. Pokud je operace úspěšná, stěny cervikálního kanálu dilatátor pevně zakrývají.

Léčba isthmicko-cervikální insuficience při těžkých rupturách děložního čípku na jedné nebo obou stranách (léčebná metoda navržená Sidelnikovou VM et al., 1988).

V případě laterální (neboli laterální) ruptury děložního čípku je vhodné vytvořit duplikát rupturované části děložního čípku.

První steh taštičky se aplikuje MacDonaldovou metodou, přičemž taštička začíná těsně nad rupturou děložního čípku. Druhý steh se provádí takto: 1,5 cm pod prvním kruhovým stehem, skrz tloušťku stěny děložního čípku od jednoho okraje ruptury k druhému, se kruhově protáhne nit po kulovitém tvaru. Jeden konec nitě se píchne uvnitř děložního čípku do zadního rtu a po uchopení boční stěny děložního čípku se provede vpich do předního fornixu, čímž se natržený přední ret děložního čípku otočí jako šnečí řez. Druhá část nitě se propíchne skrz boční stěnu děložního čípku a vyvede se do předního fornixu. Nitě se zavážou.

Spolu s operacemi zaměřenými na odstranění zejití vnitřního ústu aplikací kruhového stehu lze použít metody léčby isthmicko-cervikální insuficience sešitím zevního ústu děložního čípku.

Nejrozšířenější metodou je metoda Czendiho B. (1961). Děložní hrdlo se odhalí v zrcadlech. Přední pysk dělohy se fixuje měkkými střevními svorkami a sliznice se vyřízne kolem zevního ústí o šířce 0,5 cm. Poté se fixuje zadní pysk a sliznice se vyřízne v oblasti zevního ústí o šířce 0,5 cm. Poté se přední a zadní pysk děložního hrdla sešijí samostatnými katgutovými nebo hedvábnými stehy. Do pochvy se na 2–3 hodiny zavede tampon.

Czendiho operace je neúčinná v případech deformace děložního čípku a prolapsu plodových vaků. Tento typ chirurgického zákroku není vhodný pro eroze děložního čípku, podezření na latentní infekci a hojné množství hlenu v děložním čípku.

Metoda dle BadenW. a kol. (1960): po odhalení děložního čípku v zrcadlech se v oblasti předního a zadního pysku vyřízne 1-1,5 cm široký lalok. Přední a zadní pysk děložního čípku se sešijí v předozadní směru samostatnými stehy. Výsledný „můstek“ zabraňuje prolapsu plodové vody. Po stranách jsou otvory pro odtok obsahu děložního čípku.

Pooperační léčba isthmicko-cervikální insuficience bez prolapsu plodového močového měchýře

V případě operace děložního čípku metodou McDonald a Lyubimova, stehů ve tvaru U na děložním čípku, zúžení kanálu metodou Orekhova a Karakhanova je po operaci povoleno vstát a chodit. Během prvních 2-3 dnů se profylakticky předepisují antispasmodika: papaverinové čípky, no-shpa 0,04 g 3krát denně, magne-V6. V případě zvýšené dráždivosti dělohy je vhodné užívat beta-mimetika (ginipral, salgim, partusisten nebo brikanil) 2,5 mg (1/2 tablety) nebo 1,25 mg (1/4 tablety) 4krát denně po dobu 10-12 dnů. V této fázi těhotenství děloha ne vždy reaguje na beta-mimetika. Při zvýšeném tonusu dělohy ve druhém trimestru je vhodné užívat indomethacin v tabletách 25 mg 4krát denně, nebo v čípcích 100 mg 1krát denně po dobu 5-6 dnů. Pro preventivní účely je možné doporučit akupunkturu, elektroforézu hořčíku sinusovým modulovaným proudem.

V prvních 2–3 dnech po operaci se děložní čípek vyšetří zrcadlem, pochva a děložní čípek se ošetří 3% roztokem peroxidu vodíku, roztokem furacilinu 1:5000, boroglycerinem nebo cigerolem (5–6 ml), miramistinem a plivoseptem.

Antibakteriální terapie je předepsána při rozsáhlé erozi a výskytu pruhového posunu v krevním složení s přihlédnutím k citlivosti mikroflóry na antibiotika. Je nutné vzít v úvahu možnost nežádoucího účinku léků na plod. V této situaci jsou léky volby polosyntetické peniciliny, které se v porodnické praxi nejčastěji používají. Lze však použít i cefalosporiny a gentamicin, vilprafen. Nejčastěji se pacientkám podává ampicilin v dávce 2,0 g denně po dobu 5-7 dnů. Současně se předepisuje nystatin v dávce 500 000 IU 4krát denně. V nekomplikovaném pooperačním období může být těhotná žena propuštěna k ambulantnímu pozorování 5-7 dnů po operaci. V ambulantních podmínkách se děložní čípek vyšetřuje každé 2 týdny. Lavsanové stehy se odstraňují ve 37.-38. týdnu těhotenství. Po odstranění stehů je na děložním čípku identifikován hustý fibrotický prstenec.

V případě operace Czendiho metodou nebo její modifikací je těhotná žena 2.–3. den po operaci povoleno vstávat. Pochva a děložní čípek se ošetřují 3% roztokem peroxidu vodíku, roztokem furacilinu (1:5000), boroglycerinem nebo cigerolem, dioxidinem, miramistinem, plivoseptem denně po dobu prvních 4–5 dnů, poté obden nebo v závislosti na stavu děložního čípku. Stehy katgutu se odmítají po 9 dnech. Stehy hedvábí a lavsan se odstraňují 9. den. Po úspěšné operaci se v oblasti zevního ústa určí jizva.

Antibakteriální léky a beta-mimetika se předepisují v závislosti na klinické situaci, jako v případě operace se sešitím vnitřního ústí děložního čípku.

Pooperační léčba isthmicko-cervikální insuficience s prolapsem plodového močového měchýře

V případě prolapsu plodového močového měchýře je metodou volby pro chirurgickou korekci isthmicko-cervikální insuficience metoda aplikace stehů ve tvaru U. Operační technika je stejná jako výše popsaná, ale plodový močový měchýř se naplní vlhkým tamponem. Opatrně se aplikují lavsanové stehy a po jejich vytažení se tampon opatrně vyjme. Po operaci je předepsán klid na lůžku po dobu nejméně 10 dnů. Pro snížení tlaku předcházející části a plodového močového měchýře na dolní segment dělohy se nožní konec lůžka zvedne o 25-30 cm.

Vzhledem k tomu, že výhřez plodového měchýře vytváří příznivé podmínky pro infekci jeho dolního pólu, všechny těhotné ženy podstupují antibakteriální terapii. Antibiotikum je vybráno s ohledem na citlivost izolovaných bakterií na něj. Během mikrobiologického vyšetření v době výhřezu plodového měchýře se nejčastěji detekují asociace 2-3 typů mikroorganismů: Escherichia a enterokoky, Mycoplasma a streptokoky skupiny A nebo B, Mycoplasma, Klebsiella a enterokoky.

Nejčastěji předepisovaným antibakteriálním činidlem je ampicilin v dávce 2,0 g denně po dobu 5-7 dnů. Je možné použít cefalosporiny třetí generace, vilprafen. Současně se provádí prevence aktivace virové infekce: imunoglobulin, viferon, imunofan. Arzenál antibakteriálních látek během těhotenství je omezen kvůli nepříznivému vlivu některých z nich na plod. Je třeba poznamenat, že antibakteriální terapie má často krátkodobý účinek. Opakované studie často ukazují změnu některých druhů oportunních bakterií. Zdá se, že v podmínkách dlouhodobé hospitalizace na pozadí sníženého imunologického stavu se vytvářejí podmínky příznivé pro selekci nemocničních kmenů mikroorganismů. Eliminace některých typů mikroorganismů pomocí léků vytváří podmínky pro kolonizaci biotopu nikoli obvyklou oportunní flórou, ale nemocničními kmeny oportunních mikroorganismů rezistentních na použité léky. Současně s antimikrobiálními látkami by měl být imunoglobulin podáván v dávce 25,0 ml intravenózně kapačkou č. 3 obden. Se snížením hladiny IgA se mohou objevit alergické reakce na imunoglobulin. Ke snížení alergických reakcí lze použít imunoglobuliny, například Octagam v dávce 2,5 g 2krát s intervalem 2 dnů. Pro prevenci komplikací se předepisuje dostatečný příjem tekutin (čaj, džusy, minerální nápoje). Před zavedením imunoglobulinu je vhodné podat antihistaminika. Pro normalizaci imunity je vhodné používat Immunofan v dávce 1,0 ml intramuskulárně 1krát denně po dobu 10 dnů.

Kromě antibakteriální terapie se předepisuje denní vaginální sanitace, ošetření děložního čípku 3% roztokem peroxidu vodíku, roztokem furacilinu 1:5000 a dioxidinem. K léčbě děložního čípku lze použít emulzi syntomycinu, cigerol, boroglycerin a po 5-6 dnech šípkový olej, rakytník řešetlákový, miramistin a plivosept. Pro prevenci děložních kontrakcí se předepisují beta-mimetika - ginipral, salgim, partusisten nebo brikanil v dávce 0,5 ml ve 400 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózně kapačkou a poté se přechází na tabletový přípravek 5 mg 4krát denně, přičemž dávka se postupně snižuje na 5 mg denně. Léčba se provádí po dobu 10-12 dnů, přičemž se isoptin předepisuje v dávce 0,04 g 3-4krát denně. Na konci tokolytické terapie nebo pokud je nutné snížit dávku a dobu trvání beta-mimetik, provádí se elektroforéza s hořčíkem a antispasmodická léčba. Pokud se zvýší tonus dělohy, je vhodné provést léčbu indomethacinem v tabletách nebo čípcích. Pacientky s touto patologií by měly být hospitalizovány po dobu 1-1,5 měsíce v závislosti na průběhu těhotenství a možných komplikacích. V budoucnu se provádí ambulantní sledování průběhu těhotenství: každé 2 týdny se děložní hrdlo vyšetřuje ve zrcátkách. Stehy se odstraňují ve 37.-38. týdnu těhotenství.

Nejčastější komplikací po chirurgické korekci isthmicko-cervikální insuficience pomocí lavsanových, hedvábných a nylonových stehů je proříznutí cervikální tkáně nití. K tomu může dojít za prvé, pokud dojde k kontraktilní aktivitě dělohy a stehy nebudou odstraněny; za druhé, pokud je operace technicky provedena nesprávně a děložní čípek je nadměrně natažen stehy; za třetí, pokud je cervikální tkáň postižena zánětlivým procesem.

V těchto případech se při aplikaci kruhových stehů podle MacDonalda nebo Lyubimovové mohou tvořit proleženiny a později píštěle, příčné nebo kruhové natržení děložního čípku. Při proříznutí stehů ve tvaru U dochází k prasknutí děložního čípku především na zadním rtu, kde se stehy protínají. V případě proříznutí je třeba stehy odstranit. Ošetření rány na děložním čípku se provádí promýváním rány dioxidinem pomocí tamponů s cigerolem, emulzí syntomycinu, šípkovým olejem, rakytníkem řešetlákovým.

Pokud je v kulturách obsahu děložního hrdla přítomna patogenní mikroflóra, předepisují se antibiotika s ohledem na citlivost izolovaných mikroorganismů na ně. Později, když se cervikální rána zahojí, lze operaci opakovat. Pokud není opakovaná chirurgická korekce možná, je indikována konzervativní terapie, která spočívá v dlouhodobém klidu na lůžku se zvednutým koncem dělohy a v předepisování léků zaměřených na zmírnění dráždivosti dělohy. V případě infekce nebo zánětu dělohy nelze zvednout konec lůžka.

Nechirurgické metody korekce

V posledních letech byly popsány nechirurgické metody korekce. K tomuto účelu se používají různé pesary. Lze použít Golgiho kroužek.

Neoperační metody mají řadu výhod: jsou bezkrevné, extrémně jednoduché a použitelné v ambulantním prostředí. Vagina a pesarový kroužek by měly být ošetřeny furacilinem a boroglycerinem každé 2-3 týdny, aby se zabránilo infekci. Tyto metody lze použít při funkční cervikální insuficienci, pokud je pozorováno pouze změknutí a zkrácení děložního čípku, ale cervikální kanál je uzavřen, pokud existuje podezření na cervikální insuficienci, aby se zabránilo dilataci děložního čípku.

V případech těžké cervikální insuficience nejsou tyto metody příliš účinné. Po cervikálním šití však lze použít kroužkový pesar a Golgiho kroužek ke snížení tlaku na děložní hrdlo a prevenci závažnějších následků cervikální insuficience (píštěle, ruptury děložního hrdla).

Vzhledem k tomu, že je často obtížné stanovit hranici mezi funkční a organickou isthmicko-cervikální insuficiencí a také vzhledem k tomu, že se tato patologie vyskytuje u pacientek s hyperandrogenismem, u kterých je hladina progesteronu vysoká, nepoužíváme k léčbě isthmicko-cervikální insuficience velké dávky progesteronu; navíc je nutné vzít v úvahu možnost nežádoucího virilizačního účinku velkých dávek progesteronu na plod.

Včasná diagnostika isthmicko-cervikální insuficience a racionální etiotropní terapie s využitím léčivých i nelékařských prostředků zaměřených na zmírnění symptomů hrozícího potratu tak přispívají k prodloužení těhotenství a příznivým perinatálním výsledkům.