Taktika řízení těhotenství s antifosfolipidovým syndromem

V tomto procesu jsem trimestru je nejdůležitější období pro autoimunitní patologie, monitorování hemostáze chování každé 2 týdny. Od 2. Dne po ovulačního cyklu početí u pacienta dostane 1 m (5 mg) prednisolonu nebo metipre-alfa. Prenatální vitaminy nebo metabolické komplexy, kyselina listová, a v případě potřeby připojte antiagregační a / nebo antikoagulantu. Z antiagregancií v I trimestru Curantylum N vhodnější použít dávku 25 mg třikrát denně. Pokud se příznaky hyperkoagulabilitou nebo RKMF přidat do léčby heparinem 5000 IU subkutánně třikrát nebo LMWH (fraksiparin) 0,3 ml s.c. 1 krát za den, nebo 0,2 ml fragminu (2500 ME) subkutánně dvakrát před normalizací parametry hemostázy.

Alternativní možností antikoagulační a antiagregační léčby je užívání reopolyglukózy 400,0 a 10 000 jednotek heparinu intravenózně každý druhý den - 2-3 kapky. Tato možnost léčby může být použita téměř po celou dobu těhotenství, aby se zabránilo dlouhodobému podávání kombinace glukokortikoidů a heparinu.

Na základě svých vlastních rozsáhlých zkušeností a dobrých klinických výsledků v léčbě této kategorie pacientů je třeba se zabývat některými z diskutovatelných otázek terapie antifosfolipidového syndromu v těhotenství.

Monoterapie s nefrakcionovaným heparinem nebo dokonce v kombinaci s aspirinem neposkytuje takový terapeutický úspěch, jaký by chtěl. Monoterapie LMWH (Fraxiparin, Fragmin) je výhodnější než heparin. Podle Shehota H. Et al. (2001), kde je hlavní formou terapie antifosfolipidový syndrom aspirin a LMWH 18% výskytu preeklampsie, nitroděložní retardace růstu 31% a 43% u předčasně narozených dětí, perinatální úmrtnost 7%.

Podle výzkumu je četnost komplikací pro plod pod různými režimy antikoagulační léčby odlišná. Takže při použití warfarinu s heparinem nebo bez heparinu byla ztráta těhotenství 33,6%, malformace plodu 6,4%; heparin během celého těhotenství po 6 týdnech - vývojové abnormality, incidence ztráty těhotenství byla 26,5%.

Další diskutabilní otázka ohledně použití imunoglobulinu při léčbě těhotných žen s antifosfolipidovým syndromem. Všichni pacienti s antifosfolipidovým syndromem mají chronickou virovou infekci. Vzhledem k povaze těhotenství, užívání kortikosteroidů, a to i v minimální dávky možné reaktivace virové infekce. Z tohoto důvodu se doporučuje v průběhu těhotenství drží 3 preventivní terapie předměty, který sestává z intravenózního imunoglobulinu v dávce 25 ml (1,25g) v den pouze 3 dávkách, současně s viferonom přiřazení čípek. Malé dávky imunoglobulinu nesnižují tvorbu imunoglobulinů, ale stimulují obranyschopnost těla.

Reinjekce imunoglobulinu se provádí 24 týdnů těhotenství a před porodem. Jedná se o jednu stranu problému - zavedení imunoglobulinu, aby se zabránilo aktivaci virové infekce.

Existuje druhá strana - použití velkých dávek imunoglobulinu k potlačení tvorby autoprotilátek.

Existují důkazy, že velké dávky imunoglobulinu potlačení tvorby protilátek, a můžete použít tuto metodu namísto terapie glukokortikoidy. Existuje celá řada prací o účinnosti použití imunoglobulinu. Tak, podle studie, kombinované použití nízkých dávek aspirinu, heparinu a intravenózního imunoglobulinu v dávce 1 g / 1 kg tělesné hmotnosti po dobu 2 dnů v každém měsíci těhotenství do 36 týdnů, velmi dobré výsledky - u všech pacientů úspěšně dokončené těhotenství. Intravenózní imunoglobulin zahájena před 12 týdnů těhotenství, a v těchto skupinách byli zařazeni pacienti, kteří měli stejné bez imunoglobulinové terapie v předchozím těhotenství, který skončil nepříznivě pro plod. Existuje však mnoho oponentů léčby imunoglobulinem a jejich hlavní body jsou následující:

• imunoglobulin je velmi drahý lék, je nutné použít velké dávky a náklady na léčbu se pohybují od 7000 do 14000 dolarů;
• existuje možnost přenosu jakýchkoli virů, pokud není imunoglobulin připraven kvalitě;
• existují komplikace od zavedení imunoglobulinu ve formě bolesti hlavy, nauzey, hypotenze;
• Použití imunoglobulinu významně nezlepšuje výsledek léčby heparinem a aspirinem.

Navzdory námitkám je zájem o léčbu imunoglobulinem extrémně vysoký. Pouze nadměrné vysoká cena tohoto léku pro naše pacienty a nemožnosti použít imunoglobulinu domácí prizvodstva ve velkých dávkách kvůli možným komplikacím anafylaktické omezuje použití tohoto vysoce účinnou metodu léčby. Zavedením imunoglobulinu mohou vzniknout komplikace ve formě alergických reakcí, bolesti hlavy, často menší účinky akutního respiračního onemocnění. K prevenci těchto komplikací je nutné provést analýzu celkových hladin imunoglobulinů v krvi třídy IgG, IgM a IgA. Při nízké úrovni IgA je podávání imunoglobulinu nebezpečné z důvodu možných anafylaktických reakcí. Je možné doporučit spravující antihistaminik před a po podání imunoglobulinů přiřadit bohaté nápoje, čaj, káva, džusy, s příznaky akutních respiračních onemocnění - antipyretika. Obvykle se všechny komplikace odehrávají během jednoho nebo dvou dnů. Nedílnou součástí léčby těhotenství u pacientů s antifosfolipidovým syndromem je prevence placentární insuficience.

Stav fetoplacentálního systému s antifosfolipidovým syndromem

Antifosfolipidové protilátky patogenní akce související s trombózou v cévách placenty s infarktem v placentě a poruchou mikrocirkulace krve. Důsledkem těchto poruch je vývoj placentární insuficience. Podle ultrazvuku je placentární nedostatečnost diagnostikována, jestliže jsou známky fetální hypotrofie. Avšak pečlivé studium placenty odhalí přítomnost infarkty, cyst, prořezávání, snížení placenty, jev platsentita a dalších změn, které modelu indikují porušení normální funkci placenty. Data kardiotokografie jsou rovněž informativní při hodnocení stavu plodu u pacientů s antifosfolipidovým syndromem. U 70% těhotných žen se i přes probíhající terapii objevuje tento nebo tento stupeň chronické fetální hypoxie. Data CTG jsou však informativní pouze po 34 týdnech těhotenství. Ultrazvuková dopplerometrie průtoku plodu a placenty má velký prognostický význam při hodnocení fetálního stavu. Dopplerův ultrazvuk v různých umyvadla placentární systému je cenná diagnostická metoda pro posouzení stavu plodu může být kritériem účinnosti terapie a je jedním z parametrů, které definují načasování a způsob doručení. Studie se provádí od 16-20 týdnů v intervalech 3-4 týdnů před podáním. Se zhoršením parametrů hemostasiogramů se dopplerometr provádí jednou týdně, aby se zhodnotila účinnost terapie.

Studie Dopplerova průtok krve v pupečníkové tepny dynamiky pro potratu ukázalo, že „nula“ a „negativní“ průtok krve v každém těhotenství jsou mimořádně nepříznivé faktory v plodu hodnocení, prováděná efektu terapie není, což odpovídá údajům v literatuře. V takových případech, pokud to dovolí těhotenství, je nutná naléhavá dodávka. Neshoda indexy toku krve je gestační věk (jako „předem“ a „zpoždění“) také nepříznivé faktory, které vyžadují intenzivnější léčbu normalizovat průtok krve, zlepšení funkce placenty a boje proti chronické hypoxie plodu. Výraz "záloha" se považuje za významný s rozdílem 8 nebo více týdnů.

Dopplerometrie fetoplacentálního krevního toku, prováděná v dynamice těhotenství, vám umožňuje zhodnotit účinnost léčby a přesněji určit časový průběh podání.

Prevence a léčba placentární insuficience u pacientů s antifosfolipidovým syndromem by měla být prováděna od prvního trimestru těhotenství. Komplex preventivních opatření zahrnuje kromě antiblokační a případně antikoagulační terapie i kurzy metabolické terapie, které se provádějí pravidelně v průběhu těhotenství s dvoutýdenními přestávkami.

Pro léčbu placentární nedostatečnosti u pacientů s antifosfolipidovým syndromem účelné použít takové prostředky, jako je intravenózní podávání v dávce 5 aktovegina ml 250,0 ml fyziologického roztoku chloridu sodného (rychlost - 5 den po intravenózní), střídající se s instenon v dávce 2,0 ml na 200 , 0 ml fyziologického roztoku chloridu sodného a 5 kapátků. Je vhodné použít essensiale forte intravenózní bolus nebo pomalé infuzi, nebo ve formě kapslí troksevazin intravenózně nebo kapsle.

Léčba placentární nedostatečnosti se s výhodou provádí pod dohledem Dopplerova ovoce-placentární průtoku krve, hemostasiogram k posouzení účinnosti terapie, výběr optimální načasování dodávky a aby se předešlo iatrogenní komplikací.

Při placentární insuficienci a při neexistenci účinku farmakoterapie se doporučuje plazmaferéza.

Taková taktika řízení a terapie před těhotenstvím a během těhotenství nám umožňuje bez závažných komplikací dokončit těhotenství u 95-96,7% žen s obvyklou ztrátou těhotenství kvůli antifosfolipidovému syndromu.

Kombinace několika různých léčiv v minimální, ale účinné dávce tak umožňuje získat lepší účinek s menšími iatrogenními komplikacemi.

V posledních letech se objevily zprávy o použití k léčení nemocných s olejem kapslí antifosfolipidový syndrom ryb v dávce ekvivalentní k 5,1 g kyseliny eykozapentoevoy (EPA) a kyselina dekozagekzoenovoy (DHA) v poměru 1: 1,5. EPA a DHA jsou nenasycené mastné kyseliny odvozené z mořského planktonu. Jsou schopné kompetitivně inhibují nasycení a protažení alfa prekurzor řetězce kyseliny arachidonové - minoleata. Vzhledem k jejich schopnosti inhibovat tvorbu tromboxanu a agregace krevních destiček, tyto kyseliny mají antitrombotickou aktivitu.

Malá zkušenost s používáním nám neumožňuje zhodnotit preventivní hodnotu této metody léčby.

Je nesmírně důležité v péči o pacienty s antifosfolipidový syndrom získat nejen žít, ale i zdravé dítě, protože bez terapie zabíjí téměř 90% nebo více těhotenství, a pouze 10% se rodí živá. Proto je důležitým aspektem je zhodnocení současného období novorozence u matek s antifosfolipidový syndrom. Matky s antifosfolipidový syndrom využívající moderní léčebné a diagnostické technologie pro 90,8% dětí narozených full-termín a nemají hrubé porušování ve fungování životně důležitých orgánů a systémů. Identifikované odchylky v raném posuzovaného novorozeneckém období, přizpůsobování napětí mechanismy kvůli zvláštnostem období fetálního vývoje, které lze připsat těmto dětí s vysokým rizikem selhání adaptace. Vlastnosti stavu endokrinního jako gipokortizolemii při narození (46%) a štítné nedostatečnost (24%) jsou pomíjivé, zpravidla nevyžadují hormonální substituční terapie a vymizí v průběhu prvního měsíce života. Změny v imunitním stavu, jako je například v krvi, zvýšení obsahu T lymfocytů (CD3 +), T Hel perovskitu (CD4 +), B-lymfocyty (CD19 +), je podíl buněk exprimujících adhezní molekuly {CD11 p +), zvýšené hladiny sérového interferonu interferonprodutsiruyuschey snížená aktivita buněk, jsou vyrovnávací-adaptivní povahy a vykazují intenzivní stav imunitního systému během období časné neonatální adaptace, která je v souladu s tendencí k rozvoji infekčních a zánětlivých onemocnění.

U novorozenců narozených matkám s antifosfolipidový syndrom, se doporučuje provádět kontrolované studie k posouzení hypofýza-štítné žlázy-nadledviny osy v komplikovaném období časné novorozenecké přizpůsobení pro včasné nápravné terapii. Identifikovány v novorozeneckém období změny v imunitním stavu lze doporučit lékařskou prohlídku pro tyto děti pro včasnou prevenci infekčních a zánětlivých onemocnění.

Prevence tromboembolických komplikací po porodu

Postpartum je nejnebezpečnější pro zdravotní stav ženy s antifosfolipidovým syndromem, protože častěji než v těhotenství jsou pozorovány tromboembolické komplikace. V naší praxi jsme měli v poporodním období všechny případy trombofilních komplikací.

Aby se zabránilo tromboembolickým komplikacím, je nutné pokračovat ve užívání prednisolonu po dobu dvou týdnů v dávce 5-10 mg. Hodnocení hemostázy se provádí 3-5 dní po podání. Když je exprimován hyper koagulaci vhodné krátké průběhu heparinu v dávce 10 th nebo 20 tisíc kusů denně subkutánně po dobu 10-12 dnů (fraksiparin, s výhodou Fragmin) a předepsat 100 mg kyseliny acetylsalicylové během jednoho měsíce.

Je třeba doporučit dietu omezenou otcovství s omezením produktů, které zvyšují koagulační potenciál krve, a studie hemostázy jednou za šest měsíců.

Pokud máte bolesti v kloubech, horečka, proteinurii a jiné příznaky autoimunitního onemocnění by měli být poučeni, aby vyšetření specialisty, revmatology, jak často subklinické autoimunitní onemocnění předcházet zjevně formy autoimunitních onemocnění.

"Katastrofický" antifosfolipidový syndrom

V současné době se společně s obvyklým a sekundárním antifosfolipidovým syndromem odlišují klinické a sérologické varianty antifosfolipidového syndromu (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofický" antifosfolipidový syndrom.
• Jiné mikroangiopatické syndromy:
  • trombotická trombocytopenická purpura;
  • hemolytickremický syndrom;
  • HELLP-syndrom (hemolýza, zvýšené jaterní enzymy, trombocytopenie)
• Syndrom hypotrombinémie;
• Diseminovaná intravaskulární koagulace;
• Antifosfolipidový syndrom v kombinaci s vaskulitidou.

„Katastrofální“ antifosfolipidový syndrom - termín vytvořený v roce 1992 Asherman RA, u dříve známý jako „Nezánětlivé vaskulopatie znesvěcující» (Ingram S. Et al., 1987), vyznačující se tím, rozvojem multiorgánového selhání vzhledem k opakující se trombózy v různých orgánech v krátké době .

Kombinace tohoto syndromu s vývojem ICE zhoršuje prognózu. Genesa "katastrofického" antifosfolipidového syndromu je složitější než u antifosfolipidového syndromu. Předpokládá se, že pro jeho vývoj jsou zodpovědné různé buněčné mediátory (cytokiny), které jsou odpovědné za "výbuch" klinicky manifestované zánětlivé odpovědi s vývojem selhání více orgánů.