Management těhotenství při hyperandrogenismu nadledvinek

Léčba se provádí po celou dobu těhotenství s přihlédnutím k vrozené vadě patologie. Pokud se užívání dexamethasonu ukončí, těhotenství se nemusí přerušit, protože plod převezme přísun glukokortikoidů. V tomto ohledu může dojít k intrauterinní hyperfunkci kůry nadledvin a v době stresu (porodní proces) může dítě zemřít. Při patologickém vyšetření se zjistí atrofie kůry nadledvin. Pokud se tedy pod vlivem terapie dexamethasonem hladina 17KS sníží více, než bychom si přáli, lze dávku dexamethasonu snížit na 1/4 tablety obden, ale ukončení užívání je nevhodné. Zvláštní pozornost je třeba věnovat termínům těhotenství 13, 24 a 28 týdnů. Tyto termíny jsou spojeny se vstupem endokrinních orgánů plodu do aktivní produkce, což může vyvolat zvýšenou produkci androgenů. 3.–4. den po porodu se dávka dexamethasonu postupně snižuje a terapie se ukončí 7.–8. den po porodu.

U adrenogenitálního syndromu s normálními hladinami 17KS nebo 17OP, ale zvýšenými hladinami DHEAS, lze dexamethasonovou terapii podávat pouze do 16. týdne těhotenství (počítáno od ovulace). V této době je placenta již dokončena a steroidogeneze již poskytuje dostatek estrogenů, takže podíl nadledvin na jejich produkci není tak významný.

Předepisování progesteronových léků pro hyperandrogenismus adrenálního původu je nevhodné, protože obvykle dochází k hyperprogesteronemii. Je nutné sledovat stav děložního čípku, protože je možná isthmicko-cervikální insuficience, která se vyskytuje u 2/3 těhotných žen s adrenogenitálním syndromem, a to i s jeho sterými projevy. Během těhotenství se sleduje stav plodu a od prvního trimestru se předchází placentární insuficienci. Při vývoji taktiky vedení porodu je třeba věnovat pozornost zvláštnostem stavby pánve, protože pacientky s hyperandrogenismem mají stavbu pánve se zúženým vývodem, což může komplikovat průběh porodu. V případě extrémně zatížené anamnézy, konce pánevního předložení a anatomických rysů pánve je vhodný porod císařským řezem. Při narození dítěte je nutné informovat neonatologa o dávce a délce užívání dexamethasonu, protože dítě může mít abstinenční syndrom z vysazení glukokortikoidů.

Vzhledem k tomu, že pacientky s adrenogenitálním syndromem mohou tento gen předat plodu, je nezbytná prenatální diagnostika, kterou provádíme současně s diagnózou Downova syndromu u plodu. V 17.–18. týdnu se testuje krev matky na stanovení hladin alfa-fetoproteinu, lidského choriového gonadotropinu a 17OP. Při zvýšené hladině 17OP je nutné provést amniocentézu a stanovit hladinu 17OP v plodové vodě. Při vysoké hladině 17OP je u plodu diagnostikován adrenogenitální syndrom. Moderní testy bohužel mohou stanovit diagnózu, ale je velmi obtížné určit závažnost adrenogenitálního syndromu, který se může pohybovat od neklasické mírné formy onemocnění až po těžkou formu adrenogenitálního syndromu s úbytkem soli. Otázku, zda v těhotenství pokračovat, nebo ho kvůli adrenogenitálnímu syndromu u plodu ukončit, rozhodují rodiče.

Pokud matka nemá adrenogenitální syndrom, ale manžel je nositelem genu adrenogenitálního syndromu a v rodině se narodily děti s adrenogenitálním syndromem, pak je ve světové praxi akceptována následující taktika. Pacientka dostává dexamethason od okamžiku diagnózy těhotenství (čím dříve, tím lépe), aby se zabránilo virilizaci plodu, pokud je nemocný adrenogenitálním syndromem.

Taktika léčby těhotenství u pacientek s ovariální a smíšenou formou hyperandrogenismu

Pokud dojde k otěhotnění, je nutné přísné sledování, protože nejčastější komplikací je hrozba ukončení těhotenství, dle našich údajů u 36 % pacientek. Stanovení hladiny a dynamiky choriového gonadotropinu, DHEA-S, 17KS, E2 a P je nezbytné pro výběr hormonální terapie.

Pro snížení kombinovaného účinku androgenů na vývoj embrya by měla být nabídnuta terapie dexamethasonem. Hyperandrogenismus narušuje vývoj embrya v mnohem větší míře než dávka glukokortikoidů, kterou doporučujeme - ne více než 0,5 mg dexamethasonu. Vzhledem k anamnéze NLF a u žen, které podstoupily stimulaci ovulace, je vhodné předepsat Duphaston nebo Utrozhestan v normálních dávkách. Při nízkých hladinách choriového gonadotropinu lze podávat udržovací dávky choriového gonadotropinu. Předepisování hormonálních léků by mělo být pod kontrolou hladiny 17KS. Předepisování Duphastonu nebo Utrozhestanu je indikováno při relativním hyperestrogenismu, kdy je poměr B a P vyšší než 1,5. Pokud je poměr v normálních hodnotách, lze léčbu gestageny vynechat. Hormonální terapii gestageny ukončujeme v 16. týdnu těhotenství, kdy je dokončena tvorba placenty.

V případě ovariální formy hyperandrogenismu lze léčbu dexamethasonem ukončit po 16 týdnech a v případě smíšené formy lze v ní pokračovat téměř až do konce těhotenství - až do 35.-36. týdne. Často se na konci těhotenství může vyvinout toxikóza druhé poloviny těhotenství (podle našich údajů se tato komplikace vyskytla u 34,2 % pacientek v těchto skupinách), a proto léčbu dexamethasonem po 35.-36. týdnu nepovažujeme za indikovanou. Ve všech případech hrozby předčasného ukončení těhotenství by však měla léčba glukokortikoidy pokračovat.

Během druhého trimestru těhotenství je nutné sledovat stav děložního čípku kvůli možnosti isthmicko-cervikální insuficience, která podle našich údajů tvořila 30,8 %. Vzhledem k tomu, že isthmicko-cervikální insuficience je funkční, je nutné nejen sledovat podle ultrazvukových dat, ale také posoudit stav děložního čípku při vaginálním vyšetření.

Od prvních týdnů těhotenství je nutná prevence placentární insuficience a možné aktivace virově-bakteriální infekce.

Přes přípravu na těhotenství, pečlivé sledování během těhotenství a racionální terapii se 76,8 % žen s ovariálním hyperandrogenismem, 77,8 % žen se smíšeným hyperandrogenismem a 92 % žen s adrenálním hyperandrogenismem podařilo udržet těhotenství a úspěšně porodit živé dítě.

V důsledku diferencované rehabilitační terapie u pacientek s různými formami hyperandrogenismu se frekvence sekundární neplodnosti snížila 4krát (z 36,4 % na 9,3 %) a spontánních potratů 11krát (z 63,6 % na 5,7 %). Nejoptimálnějších výsledků terapie bylo dosaženo u žen s adrenálním hyperandrogenismem.

Podle mnoha výzkumníků se po porodu u většiny žen s hyperandrogenismem znovu objevuje patologický symptomový komplex. V současné době neexistují žádné léčebné metody, které by pacientky mohly vyléčit. Vzhledem k tomu, že hyperandrogenismus v klinice pro potratové pacientky je méně závažný než v klinice pro neplodnost, byly otázky obnovení menstruačních a reprodukčních funkcí s ohledem na úspěšné i neúspěšné těhotenství značně zajímavé.

Studie ukázaly, že stav menstruačních a generativních funkcí v dlouhodobém horizontu závisel jak na výsledku těhotenství, tak na formě hyperandrogenismu. U žen s přerušeným těhotenstvím se menstruační funkce následně významně zhoršovala až do amenorey, progredoval hirsutismus a byl zaznamenán spolehlivý vzestup DHEA, prolaktinu a kortizolu v krevní plazmě. U většiny z nich (67,7 %) se vyvinula perzistující sekundární neplodnost, která byla 8krát častější než neplodnost po úspěšném porodu.

Úspěšné dokončení těhotenství přispělo k obnovení dříve narušeného menstruačního cyklu u většiny žen, stabilní normalizaci hladin androgenů a příznivému dokončení u 74,5 % normálních opakovaných porodů bez korekční hormonální terapie. K recidivě spontánního ukončení těhotenství došlo u 15,7 % žen se smíšenou formou hyperandrogenismu.

Úspěšné dokončení těhotenství u pacientek s hyperandrogenismem s potratem naznačuje funkční povahu poruch nebo mírnou formu patologického procesu. Při hodnocení stavu cílových orgánů s přihlédnutím k úspěšným porodům a nepříznivým výsledkům těhotenství byly získány následující údaje: každá třetí pacientka (31,4 %) měla hyperplastické procesy v děloze a mléčných žlázách. U pacientek se smíšeným (35,7 %) a ovariálním (48 %) hyperandrogenismem byly patologické procesy v hormonálně závislých orgánech zaznamenány 3–4krát častěji než u žen s adrenálním hyperandrogenismem (11,9 %).

Mezi pacientkami s adrenálním hyperandrogenismem převažovala fibrocystická mastopatie a onemocnění štítné žlázy, zatímco u žen s ovariální formou se vyskytovala hyperplastická onemocnění dělohy a kardiovaskulární patologii. Tato onemocnění byla 1,5–4krát častější u žen, u kterých se nepodařilo obnovit reprodukční funkci. Při hodnocení stavu dětí narozených ženám s hyperandrogenismem bylo v závislosti na typu hyperandrogenismu a délce léčby glukokortikoidy v období formování jejich reprodukční funkce (od narození do 25 let) zjištěno, že všechny děti rostly a vyvíjely se normálně a nedošlo k žádnému zpoždění v duševním a fyzickém vývoji. Ve struktuře onemocnění u dětí do 4–5 let převládala mírná exsudativní diatéza, alergie a nachlazení, zatímco ve starších věkových skupinách převládala onemocnění gastrointestinálního traktu a dýchacích cest, která nejčastěji postihovala potomky matek s ovariální a smíšenou formou hyperandrogenismu. Specifická závažnost těchto onemocnění však nepřekročila frekvenci v běžné populaci. Byla zjištěna úzká souvislost mezi četností těchto onemocnění a faktory, jako jsou charakteristiky krmení, sklon rodičů ke stejné patologii, věk matky v době narození dítěte (nad 35 let), a nebyla zjištěna žádná závislost na přítomnosti nebo nepřítomnosti, stejně jako na délce trvání léčby glukokortikoidy u matky během těhotenství.

Současně období formování menstruačních a reprodukčních funkcí u potomků žen s ovariální a smíšenou formou hyperandrogenismu, které nedostávaly glukokortikoidy, bylo charakterizováno řadou komplikací: časná a pozdní menarche (25 %), oligomenorea (36,6 %), anovulace (33,3 %), různé endokrinní poruchy (45,4 %), hirsutismus (27,3 %), drobné cystické změny ve vaječnících (18,5 %) a nadměrné hladiny androgenů (43,7 %).