Management neúplné luteální fáze mimo těhotenství

Funkční diagnostické testy odhalily neúplnou luteální fázi.

Infekce jako příčina chronické endometritidy, která může být doprovázena neúplnou luteální fází, je vyloučena. Nejsou přítomny intrauterinní srůsty, ale může se vyskytnout hypoplazie dělohy, genitální infantilismus a malformace dělohy bez isthmicko-cervikální insuficience. Karyotypové znaky mohou, ale nemusí být přítomny. Neexistuje kompatibilita podle systému HLA. Nejsou přítomny žádné autoimunitní poruchy (lupus antikoagulant, anti-CG atd.). Současně s neúplnou luteální fází je snížen obsah progesteronu uprostřed luteální fáze cyklu.

K přípravě na těhotenství lze použít cyklickou hormonální terapii. Předepisování pouze gestagenních léků ve druhé fázi cyklu nebude stačit, protože snížená hladina progesteronu je nejčastěji způsobena nízkou hladinou estrogenů v první fázi cyklu v důsledku tvorby defektního folikulu. V současné době je vhodné k cyklické hormonální terapii používat Femoston. Femoston je kombinovaný dvoufázový lék obsahující mikronizovaný 17beta-estradiol (2 mg) jako estrogenní složku a dydrogesteron (Duphaston) 10 mg jako gestagenní složku. Dydrogesteron (Duphaston) nemá androgenní ani anabolický účinek, zajišťuje plnou sekreční aktivitu endometria, pomáhá udržovat příznivý vliv estrogenů na lipidový profil krve a nemá negativní vliv na metabolismus sacharidů. Femoston se předepisuje v dávce 1 tablety nepřetržitě po dobu 28 dnů cyklu. Lék je během těhotenství kontraindikován kvůli estrogenové složce, ale pokud k otěhotnění dojde, není důvod k obavám, protože dávka Duphastonu 10 mg nenarušuje proces ovulace a tento lék lze během těhotenství užívat.

Na rozdíl od mnoha hormonálních léků Femoston neovlivňuje hemostázu a nezpůsobuje trombofilní komplikace.

V případě absence Femostonu nebo kvůli jeho vysokým nákladům lze použít kombinovanou hormonální terapii s mikrofolinem a progesteronem.

Duphaston se užívá jako monoterapie pro NLF (účinný při perorálním podání, lze užívat až do 20. týdne těhotenství), je určen k perorálnímu podání. Je bezpečný a dobře snášen, protože se jedná o prostorový izomer přirozeného progesteronu.

Mikrofolin (ethinylestradiol) je syntetický estrogenní lék (tablety obsahují 50 mcg) předepisovaný od 5. dne cyklu v dávce 50 mcg denně. Od 15. do 18. dne cyklu se k 1 tabletě mikrofolinu přidává progesteron v dávce 10 mg intramuskulárně (roztok progesteronu oleosoe 0,5% - 2,0) a od 18. do 26. dne cyklu pouze progesteron v dávce 10 mg denně. Místo injekčního progesteronu můžete ve stejné dny použít duphaston v dávce 10 mg 2krát denně nebo utrogestan 100 mg 2krát denně.

Utrozhestan je lék, který je zcela identický s přírodním progesteronem. Mikronizovaná forma poskytuje maximální biologickou dostupnost jak při perorálním, tak i intravaginálním podání. Během těhotenství se vaginální forma nejčastěji používá (1 kapsle 2-3krát denně) díky své poměrně vysoké absorpci, primárnímu průchodu endometriem, vysoké účinnosti a snadnému použití. Utrozhestan, stejně jako endogenní progesteron, má schopnost kontrolovat hladiny androgenů, což má zásadní význam pro pohlavní diferenciaci plodu.

Utrozhestan nemá antigonadotropní aktivitu, neovlivňuje lipidový profil, krevní tlak, metabolismus sacharidů; díky výraznému antialdosteronovému účinku nezpůsobuje zadržování tekutin v těle. Hlavní metabolity Utrozhestanu jsou nerozeznatelné od metabolitů endogenního progesteronu.

Norcolut se v současné době nedoporučuje používat k přípravě na těhotenství, je méně aktivní z hlediska sekreční transformace, ovlivňuje hemostázu, způsobuje hyperkoagulaci a sklon k trombóze a má nepříznivý vliv na embryo, pokud dojde k početí během léčebného cyklu.

Cyklická terapie se předepisuje po dobu 2-3 cyklů pod kontrolou rektálních teplotních grafů. Spolu s hormonálními léky se předepisují vitamíny pro těhotné ženy a kyselina listová tak, aby celková dávka kyseliny listové byla 400 mcg.

V případě mírných projevů NLF a střídání cyklů s NLF s normálními cykly lze přípravu na těhotenství provádět estrogen-gestagenními léky podle obvyklého schématu pro antikoncepci. Léčba se provádí po dobu 2 cyklů. Během léčebného období je ovulace inhibována a po vysazení léku je pozorován ribaum efekt, dochází k plné ovulaci a plnému vývoji žlutého tělíska, což zajišťuje sekreční transformaci endometria a jeho přípravu k implantaci embrya.

Pokud není možné normalizovat druhou fázi cyklu pomocí výše uvedených metod, v posledních letech se k přípravě na těhotenství úspěšně používá stimulace ovulace klostilbegidem nebo klomifen citrátem.

Racionálním základem pro léčbu deficitu fáze II je zajištění plné ovulace, protože u většiny žen je deficit luteální fáze důsledkem nedostatečného zrání folikulů.

Mechanismus stimulace ovulace klomifen citrátem lze schematicky znázornit následovně: klomifen citrát soutěží s 17beta-estradiolem a blokuje receptory závislé na rutestrogenu v hypotalamu, který ztrácí schopnost reagovat na endogenní estrogeny. Podle mechanismu negativní zpětné vazby se zvyšuje syntéza a uvolňování hypofyzárních gonadotropinů (FSH a LH) do krevního oběhu, což stimuluje zrání folikulů a estrogenů. Po dosažení kritické hladiny estrogenů v krvi je podle mechanismu pozitivní zpětné vazby dán signál k zahájení cyklického ovulačního vrcholu LH. V této době blokující účinek klomifen citrátu na estrogenové receptory v hypotalamu končí a hypotalamus opět reaguje na endogenní steroidní signál.

U pacientek s potratem s NLF je třeba ke stimulaci ovulace přistupovat s opatrností, protože většina z nich má ovulaci vlastní. Tento typ terapie by měl být použit, pokud se anovulace střídá s NLF. Léčba se předepisuje v dávce 50 mg od 5. dne cyklu, 1krát denně po dobu 5 dnů. Nežádoucí účinky při užívání klomifen-citrátu jsou vzácné a hlavně při užívání vysokých dávek. Nejčastější komplikací je zvětšení vaječníků a tvorba cyst. Vzácně se mohou vyskytnout stížnosti na bolest v podbřišku, nepříjemné pocity v mléčných žlázách, nevolnost, bolest hlavy. Po vysazení léku všechny jevy obvykle rychle odezní.

Pro správné posouzení účinnosti terapie, určení doby ovulace a následně těhotenství je vhodné sledovat povahu bazální teploty. Pro diagnostiku nejzávažnější komplikace po stimulaci ovulace - ovariální hyperstimulace - je vhodné provést ultrazvuk a stanovit hladinu estrogenů.

Léčba klomifen-citrátem by neměla být prováděna déle než 3 cykly po sobě a zvyšování dávky je nevhodné. Při absenci ovulačního vrcholu (podle rektálního teplotního grafu) 14.–15. den cyklu někteří autoři doporučují při dobré hladině estrogenu předepsat podání lidského choriového gonadotropinu v dávce 5–10 tisíc jednotek. Při absenci ovulace se podání lidského choriového gonadotropinu opakuje ve stejné dávce po 1–2 dnech. V těchto případech lidský choriový gonadotropin doplňuje nebo nahrazuje vzestup LH.

V případě NLF, ale s normálními hladinami hormonů (progesteronu a estrogenů) ve II. fázi cyklu, je NLF nejčastěji způsobena poškozením receptorového aparátu endometria. Léčba NLF v této situaci hormonálními léky je neúčinná. Velmi dobrých výsledků bylo podle našich pozorování dosaženo léčbou Ca elektroforézou, počínaje 5. dnem cyklu - 15 procedur. Tuto metodu lze použít 2 cykly po sobě.

Dobrých výsledků bylo dosaženo použitím elektromagnetického pole o výkonu 0,1 mW/cm a frekvencí 57 GHz s expozicí 30 minut po dobu 10 dnů první fáze menstruačního cyklu. Bylo zaznamenáno zvýšení hladiny progesteronu, normalizace antioxidační aktivity plazmy a výskyt sekreční transformace endometria.

Dobrých výsledků bylo dosaženo pomocí akupunktury.