Taktika přípravy na těhotenství u pacientek s hyperandrogenismem

V případě nejasných klinických údajů, pokud existuje podezření na hyperandrogenismus, je nutné provést test s ACTH (Synacthen-depot). Nedostatečné zvýšení obsahu kortizolu, DHEA a 17OP naznačuje latentní, neklasickou formu adrenogenitálního syndromu.

Adrenální hyperandrogenismus

Podle funkčních diagnostických testů:

• NLF střídající se s anovulací;
• Infekce jako příčina potratu a NLF je vyloučena;
• Žádné intrauterinní srůsty;
• Karyotypové znaky mohou, ale nemusí být přítomny;
• Neexistuje žádná HLA kompatibilita;
• Žádné autoimunitní poruchy;
• Podle ultrazvukových dat jsou vaječníky nezměněny;
• Existuje androidní typ stavby těla, široká ramena, úzké boky, hirsutismus;
• Hormonální parametry odhalují zvýšení hladiny 17KS (někdy pouze ve druhé fázi cyklu), DHEA-S, 17OP jsou zvýšené nebo jsou tyto ukazatele na horní hranici normy;
• Anamnéza neživotaschopných těhotenství.

V takové situaci je nutné objasnit zdroj hyperandrogenismu. Proveďte dexamethasonový test - pokles hladin 17KS, 17-OP a DHEA-S o 80-90 % znamená, že zdrojem androgenů jsou nadledviny.

Při diagnostice adrenálního hyperandrogenismu spočívá příprava na těhotenství v předepisování dexamethasonu v dávce 0,125 mg až 0,5 mg pod kontrolou 17KS v moči nebo 170P a DHEA-S v krvi. U většiny pacientek se po zahájení užívání dexamethasonu normalizuje menstruační cyklus, pozoruje se normální ovulace a těhotenství (často na pozadí dexamethasonového testu). Současně s dexamethasonem se předepisují komplexy metabolické terapie nebo vitamíny pro těhotné ženy s další tabletou kyseliny listové.

Pokud k otěhotnění nedojde během 2–3 cyklů, lze ovulaci stimulovat klostilbegidem nebo klomifenem v dávce 50 mg od 5. do 9. dne cyklu a zároveň užívat dexamethason.

Alternativní metodou přípravy na těhotenství může být podávání antikoncepce s antiandrogenním účinkem - Diana-35 po dobu dvou nebo tří cyklů. A v cyklu, kdy je těhotenství plánováno - dexamethason od 1. dne cyklu.

Podle výzkumných údajů otěhotnělo 55 % pacientek s adrenálním hyperandrogenismem pouze během léčby dexamethasonem. Délka rehabilitační terapie činila v průměru 2,4 cyklů. Během těhotenství by všechny pacientky s adrenálním hyperandrogenismem měly pokračovat v užívání dexamethasonu v individuálně zvolené dávce, která zpravidla nepřesahuje 0,5 mg (obvykle 1/2 nebo 1/4 tablety).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příprava na těhotenství u pacientek s ovariálním hyperandrogenismem

• Anamnéza: pozdní menarche, poruchy menstruačního cyklu, jako je primární nebo sekundární oligomenorea, často sekundární amenorea. Těhotenství jsou vzácná a jsou přerušena neživotaschopným těhotenstvím s dlouhými obdobími neplodnosti mezi těhotenstvími;
• Dle funkčních diagnostických testů se u NLF vyskytuje převážně anovulace a velmi vzácně ovulační cykly;
• Zaznamenává se hirsutismus, akné, strie, pigmentační rysy, zabarvení hlasu, morfometrické rysy a vysoký index tělesné hmotnosti;
• Hormonální testy odhalují zvýšené hladiny testosteronu, často zvýšené hladiny LH a FSH, poměr LH/FSH je větší než 3; hladina 17KS je zvýšená;
• Ultrazvuk odhaluje polycystické vaječníky;
• Infekce je vyloučena nebo vyléčena. Vzhledem k tomu, že 2/3 pacientek s hyperandrogenismem trpí isthmicko-cervikální insuficiencí během těhotenství, je pro ně otázka endometriální infekce mimořádně aktuální;
• Žádné autoimunitní poruchy;
• Žádná HLA kompatibilita;
• Karyotypové znaky mohou, ale nemusí být přítomny.

Pro objasnění geneze hyperandrogenismu je vhodné provést kombinovaný funkční test s dexamethasonem a hCG. Test je založen na přímé stimulaci ovariální funkce choriovým gonadotropinem, který produkuje androgeny, se současným účinkem dexamethasonu na hypofyzárně-adrenální systém. Dexamethason se předepisuje v dávce 0,5 mg 4krát denně po dobu 3 dnů od 6. dne menstruačního cyklu. Poté se v následujících 3 dnech intramuskulárně podává choriový gonadotropin v dávce 1500-3000 IU současně s dexamethasonem ve stejné dávce. Hladiny androgenů se stanovují 5. den cyklu (výchozí hodnota), 8. den po podání dexamethasonu a 11. den cyklu po podání choriového gonadotropinu. U ovariální formy hyperandrogenismu je po podání choriového gonadotropinu zaznamenáno zvýšení hladin androgenů.

Příprava na těhotenství začíná podáváním gestagenů ve druhé fázi cyklu. Vzhledem k tomu, že Duphaston a Utrozhestan nepotlačují vlastní ovulaci, je jejich užívání výhodnější než jiné gestageny. Podle výzkumů gestageny potlačením LH snižují hladinu androgenů. Jiný názor vyjadřují Hunter M. a kol. (2000) - že gestageny hladinu androgenů nesnižují, ale podporují sekreční transformaci endometria.

Duphaston v dávce 10 mg 2krát denně, Utrozhestan 100 mg 2krát denně se předepisují od 16. dne cyklu po dobu 10 dnů, 2-3 cykly po sobě pod kontrolou bazálních teplotních tabulek. Poté se předepisuje dexamethason v dávce 0,5 mg, dokud se hladina 17 KS normalizuje. Je třeba poznamenat, že hladina testosteronu se při předepisování dexamethasonu nemění. Dexamethason snižuje hladinu adrenálních androgenů, čímž snižuje jejich celkový účinek. V dalším cyklu (pokud nedošlo k otěhotnění) se ovulace stimuluje klostilbegidem v dávce 50 mg od 5. do 9. dne cyklu. V dalším cyklu, pokud nedošlo k otěhotnění, lze dávku zvýšit na 100 mg a stimulaci opakovat po dobu dalších 2 cyklů. V tomto případě se deriváty progesteronu předepisují znovu ve fázi II cyklu. Při léčbě klostilbegidem je nutné sledovat folikulogenezi:

• během ultrazvuku 13. až 15. den cyklu je zaznamenán dominantní folikul - nejméně 18 mm, tloušťka endometria není menší než 10 mm;
• podle rektálního teplotního grafu - dvoufázový cyklus a druhá fáze je nejméně 12-14 dní;
• Hladina progesteronu uprostřed druhé fáze je vyšší než 15 ng/ml.

Příprava pacientek se smíšeným hyperandrogenismem na těhotenství

Smíšená forma hyperandrogenismu je extrémně podobná ovariální formě hyperandrogenismu, ale během hormonálního testování se stanoví:

• zvýšené hladiny DHEA;
• středně těžká hyperprolaktinémie;
• neexistuje žádný spolehlivý nárůst 17OP;
• hladina 17KS byla zvýšena pouze u 51,3 % pacientů;
• zvýšená hladina LH, snížená hladina FSH;
• ultrazvukové vyšetření odhalilo typický obraz polycystických vaječníků u 46,1 % a mikrocystické změny u 69,2 %;
• při zvýšené hladině 17KS se pozoruje hirsutismus a nadváha (BMI - 26,5+07);
• V dexamethasonovém testu s hCG je zaznamenán smíšený zdroj hyperandrogenismu, tendence ke zvýšení 17KS, spolehlivé zvýšení testosteronu a 17OP po stimulaci hCG na pozadí suprese dexamethasonem.

Pacienti se smíšenou formou hyperandrogenismu mají v anamnéze stresové situace, poranění hlavy a encefalogramy často odhalují změny v bioelektrické aktivitě mozku. Tito pacienti se vyznačují hyperinzulinémií, poruchami metabolismu lipidů a zvýšeným krevním tlakem.

Hyperinzulinémie často vede k rozvoji diabetu 2. typu (diabetus mellitus).

Příprava na těhotenství u žen se smíšenou genezí hyperandrogenismu začíná úbytkem hmotnosti, normalizací metabolismu lipidů a sacharidů, dietou, půstními dny, fyzickými cvičeními a užíváním sedativ (peritol, difenin, rudotel). Užitečné jsou akupunkturní sezení. Během této fáze přípravy na těhotenství je vhodné předepsat perorální antikoncepci, jako je Diana-35, a léčit hirsutismus.

Při normálních hladinách glukózy, inzulínu a lipidů je vhodné předepsat gestageny ve druhé fázi cyklu na pozadí užívání 0,5 mg dexamethasonu a poté stimulovat ovulaci klostilbegidem. Při zvýšené hladině prolaktinu zařazujeme do schématu stimulace ovulace parlodel od 10. do 14. dne cyklu v dávce 2,5 mg 2krát denně. Pokud terapie neúčinkuje, v případě neúspěchu v otěhotnění se podobná terapie provádí maximálně 3 cykly a poté lze doporučit chirurgickou léčbu polycystických vaječníků.

Při přípravě na těhotenství, bez ohledu na formu hyperandrogenismu, se doporučuje předepisovat komplexy metabolické terapie. To je nezbytné vzhledem k tomu, že glukokortikoidy, a to i v malých dávkách, mají imunosupresivní účinek a většina pacientek s habituálním potratem, bez ohledu na jeho genezi, je vironosičkami. Aby se zabránilo exacerbaci virové infekce během užívání dexamethasonu, je vhodné používat komplexy metabolické terapie, které zmírněním tkáňové hypoxie zabraňují replikaci viru. Podle našich údajů došlo v důsledku přípravy k otěhotnění u 54,3 % pacientek. Délka přípravy byla v průměru 6,7 cyklů.