Adaptace těla matky na těhotenství

Těhotenství klade na ženský organismus velké nároky. Pro zajištění životně důležitých funkcí, růstu a vývoje plodu dochází v těle matky k významným změnám, které ovlivňují téměř všechny tělesné systémy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Změny kardiovaskulárního systému během těhotenství:

• Objem cirkulující krve (CBV) se mění od 6. týdne těhotenství a zvyšuje se v průměru o 40–50 %. CBV se rychle zvyšuje až do 20.–24. týdne a na této úrovni zůstává až do porodu;
• V důsledku zvýšení objemu cirkulující krve se srdeční výdej zvyšuje o 40 %; srdeční frekvence a tepový objem se zvyšují o 30–40 %. Krevní tlak a odpor cévní stěny klesají přibližně do poloviny těhotenství a poté ve třetím trimestru se krevní tlak zvyšuje na úroveň mimo těhotenství.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Během těhotenství dochází k významným hematologickým změnám.

• Objem plazmy se zvyšuje;
• Zvyšuje se počet krevních elementů. Hladina erytrocytů se zvyšuje, ale objem plazmy se zvyšuje třikrát více než objem erytrocytů. Dochází k ředění krve, fyziologické „anémii“. Dolní normální hladina hemoglobinu je 100 g/l nebo 30 % hematokritu;
• Celkový počet bílých krvinek se zvyšuje. Celková hladina leukocytů a lymfocytů je 9-15x10 ⁹ buněk/l, někdy i v normě dochází k posunu krevního vzorce směrem k nezralým (tyčinkovým) buňkám;
• Hladina krevních destiček zůstává prakticky nezměněna a je normální, 140-400x109 ^buněk /l;
• Během těhotenství se významně zvyšují faktory srážlivosti krve. Zejména u faktoru VIII a fibrinogenu se snižuje aktivita fibrinolytického systému – to vede k hyperkoagulaci a zvyšuje riziko trombózy;
• ESR se zvyšuje.

Změny v dýchacím systému

• Spotřeba kyslíku se zvyšuje o 20 %, P02 se nemění;
• Objem vzduchu vyměněného během dýchání se zvýší o 40 %, zbytkový objem se sníží o 20 %;
• pH krve se nemění;
• V důsledku zvýšené ventilace se pCO2 snižuje na 28-32 mm Hg (ke zvýšené ventilaci dochází pod vlivem progesteronu);
• Anatomické změny: úhel hrudní kosti je mírně rozšířen a bránice stoupá výše.

[ 9 ], [ 10 ]

Fyziologické změny funkce ledvin během těhotenství

• Anatomické změny: velikost ledvin se zvětšuje o 1,0-1,5 cm, rozšiřují se ledvinové pánvičky, glomeruly a močovody (to vede k predispozici k pyelonefritidě);
• Funkční změny: průtok plazmy ledvinami se v prvním a druhém trimestru zvyšuje o 50–80 % a ve třetím trimestru mírně klesá (v důsledku poklesu hladiny kreatininu a močoviny); glukosurie se může vyskytnout při normální hladině cukru v krvi; sérové elektrolyty naznačují střední úroveň respirační alkalózy.

Změny hepatobiliárního systému během těhotenství

Vzhledem ke zvýšení objemu cirkulující krve se většina parametrů jaterních funkcí může lišit od jejich hladin u netěhotných žen. Játra syntetizují velkou třídu proteinů (kromě imunoglobulinů), fibrinogen, protrombin, faktory krevní koagulace (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinolytické faktory (antitrombin III, proteiny C a S). Z jaterních enzymů je v krevním séru zvýšena pouze alkalická fosfatáza. Zbývající jaterní enzymy (sérové transaminázy, bilirubin, γ-glutamintranspeptidáza) se během fyziologického průběhu těhotenství nemění.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Změny v trávicím systému během těhotenství

Nevolnost a zvracení se pozorují u 85 % těhotných žen. Povaha tohoto jevu není jasná, pozoruje se od 6. do 16. týdne těhotenství a není spojena s patologií matky ani plodu. 70 % těhotných žen pociťuje „pálení žáhy“ v důsledku zvýšeného gastroezofageálního refluxu v důsledku vysoké polohy bránice.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Během fyziologického těhotenství dochází také k významným změnám v centrálním nervovém systému.

Podle mnoha autorů se u prakticky zdravých žen s normálním těhotenstvím zvyšuje počet psychoastenických, neurastenických a vegetativně-cévních změn. Mění se psychoemoční chování žen. V první polovině těhotenství se spolu s výskytem určité inhibice a změnami ve vnímání okolního světa (chuť, čich) zaznamenávají poruchy nálady, snadno se objevují její výkyvy, neadekvátní vnějším vlivům. Může prudce klesnout zvýšená radostná nálada, objevuje se plačtivost, podrážděnost, podezřívavost, zvýšená sugestibilita. Po objevení se pohybů plodu se formuje motivace k mateřství, mění se motivace z různých důvodů. Na konci těhotenství je pozorována vysoká míra depresivních poruch.

Předpokládá se, že emoční reakce během těhotenství by měly být rozděleny do dvou skupin:

1. ženy, které pociťují úzkost jako reakci na těhotenství a
2. ženy, u kterých je úzkostná reakce charakteristickým rysem osobnosti a s těhotenstvím je spojena zvýšená úzkost a emoční vzrušivost. Emoční faktory ovlivňují stav hypotalamo-hypofyzárního systému, cílových orgánů, což může vést ke komplikacím během těhotenství. To platí zejména pro ženy s obtížnou porodnickou anamnézou. V raných fázích těhotenství je zaznamenána zvýšená vzrušivost mozkové kůry a aktivace retikulárních struktur středního mozku. S postupujícím těhotenstvím se vzrušivost mozkové kůry snižuje a aktivita synchronizujících subkortikálních struktur se zvyšuje. Tyto výkyvy v aktivitě různých mozkových útvarů nepřekračují fyziologické parametry a EEG obrazec nemá patologické změny.

Během těhotenství dochází v endokrinních orgánech matky k významným změnám.

Během posledních 50 let četné studie endokrinních a fyziologických změn v těle ženy během těhotenství odhalily jemné mechanismy regulace těchto funkcí a byla stanovena role plodu a placenty v udržování těhotenského procesu. Růst a vývoj plodu závisí na intenzitě a účinnosti metabolických procesů v těle matky, včetně charakteristik nových endokrinních vztahů.

Steroidogenezi během těhotenství nelze považovat za derivát jednoho orgánu, jedná se o celý systém, na kterém se podílí systém matka-placenta-plod.

Z hlediska biosyntézy steroidů představují placenta a plod samostatně nedokonalé systémy, protože oběma chybí určité enzymy nezbytné pro syntézu steroidů. Tři enzymatické systémy „matka-placenta-plod“ fungují a vzájemně se doplňují jako jeden funkční hormonální systém, který je založen na interakci orgánů matky a plodu:

• placenta;
• kůra nadledvin plodu;
• fetální játra, která jsou hlavním zdrojem cholesterolu v krvi plodu (mateřský cholesterol se k plodu dostává v malém množství). Embryonální játra obsahují velmi aktivní 16a-hydroxylázový systém;
• Mateřská kůra nadledvin produkuje DHEA, což je prekurzor estronu a estradiolu; produkuje kortizol, který se po průchodu placentou přeměňuje na kortizon; mateřská játra jsou zdrojem cholesterolu, nejdůležitějšího zdroje syntézy progesteronu; 1-alfa-DHEA konjuguje placentární steroidy.

Progesteron a těhotenství

Progesteron je mezičlánkem v biosyntéze estrogenů a androgenů ve vaječnících, nadledvinách a placentě. Hlavní množství progesteronu se tvoří v placentě z mateřského cholesterolu. Cholesterol se přeměňuje na pregnenolon. Působením A4- a A5-izomerázy, 3beta-ol-dehydrogenázy, se pregnenolon přeměňuje na progesteron. Progesteron syntetizovaný v placentě vstupuje do kůry nadledvin plodu a matky, kde se přeměňuje na aldosteron, 17a-hydroxyprogesteron a kortizol. Kůra nadledvin plodu neobsahuje 3beta-hydroxysteroid dehydrogenázu a nemůže syntetizovat progesteron z pregnenolonu. Obsah progesteronu v krvi je nízký. Do 7. týdne těhotenství je hlavním zdrojem progesteronu žluté tělísko těhotné. Po 10. týdnu je hlavním zdrojem syntézy progesteronu placenta. V prvních týdnech těhotenství je hladina progesteronu na úrovni fáze II menstruačního cyklu. Během vrcholu choriového gonadotropinu v 5.–7. týdnu těhotenství hladina progesteronu klesá, protože produkce hormonů v žlutém tělísku začíná slábnout a placenta ještě nedosáhla své kapacity pro produkci tohoto hormonu. Po 10. týdnu těhotenství hladina progesteronu stoupá. V donošeném těhotenství je placenta schopna syntetizovat až 250 mg progesteronu. Většina progesteronu produkovaného placentou vstupuje do mateřského krevního oběhu. Na rozdíl od estrogenů nezávisí produkce progesteronu na prekurzorech, uteroplacentární perfuzi, stavu plodu ani na tom, zda je plod naživu. Je to proto, že příspěvek plodu k syntéze progesteronu je nevýznamný. Progesteron je také syntetizován a metabolizován v decidue a membránách. Prekurzorem progesteronu v této syntéze je pregnenolon-sulfát.

Hladina progesteronu v plodové vodě je nejvyšší v 10.–20. týdnu těhotenství, poté postupně klesá. Hladina progesteronu v myometru je v raném těhotenství 3krát vyšší než v plazmě matky a během donošeného těhotenství zůstává stejná jako v plazmě. Progesteron v plazmě se přeměňuje na řadu biologicky aktivních produktů: deoxykortikosteron (DOS), dehydroprogesteron. Předpokládá se, že tyto metabolity se podílejí na udržování odolnosti mateřského organismu vůči působení angiotenzinu II. Obsah DOS během donošeného těhotenství je 1200krát vyšší než před otěhotněním. Placentární progesteron je zdrojem pro syntézu kortizolu a aldosteronu nadledvinami plodu.

Předpokládá se, že progesteron hraje během těhotenství mimořádně důležitou roli. Ještě před oplodněním progesteron způsobuje deciduální transformace endometria a připravuje ho na implantaci; podporuje růst a vývoj myometria, jeho vaskularizaci; udržuje myometrium v klidovém stavu neutralizací účinku oxytocinu; syntetizuje růst a vývoj mléčných žláz.

Progesteron je jedním z hlavních hormonů, které inhibují reakci odmítnutí plodu zprostředkovanou T-lymfocyty. Vysoké koncentrace progesteronu v myometru blokují buněčnou imunitní odpověď na cizí antigeny.

Nutnost progesteronu pro udržení těhotenství byla prokázána v experimentech, ve kterých byl potrat vyvolán zavedením protilátek proti progesteronu. Potrat byl zavedením progesteronu zabráněn.

Estrogeny a těhotenství

Během těhotenství se tvoří velké množství estrogenů a po 5.–7. týdnu těhotenství se téměř většina estrogenů produkuje v placentě, a to v syncytiotrofoblastu. Pro syntézu estrogenů v placentě je nezbytný příjem prekurzorů od matky a plodu. Estrogeny jsou v placentě produkovány díky velmi silnému aroenzymovému systému p450. Díky tomuto systému se estrogeny syntetizují v placentě z androgenů – DHEAS, pocházející z plodu, se v placentě působením sulfatázy přeměňuje na DHEA, poté na androstendion – testosteron – estron a 17beta-estradiol.

Dehydroepiandrosteron-sulfát je v placentě desulfurizován sulfatázou na androstendion. Produktem aromatizace androstendionu je estron, který je přeměněn na estradiol působením 17beta-hydroxysteroid dehydrogenázy typu I. Předpokládá se, že tato enzymatická aktivita se nenachází v trofoblastu, ale ve stěnách placentárních cév. To vysvětluje, proč se estron vrací převážně do plodu a estradiol do mateřského oběhu.

Hlavním estrogenem během těhotenství však není estron a estradiol, ale estriol. Estriol má nízkou aktivitu, protože se vylučuje ve velmi velkém množství, ale tento účinek je výraznější než u jiných estrogenů.

Estriol v placentě vzniká z prekurzorů. DHEAS z fetálních nadledvin vstupuje do fetálních jater, kde dochází k 16alfa-hydroxylaci a tvorbě 1-alfa-hydroxydehydroepiandrosteron-sulfátu. Estriol se z tohoto prekurzoru tvoří v placentě prostřednictvím aromatázové aktivity. Po porodu 16-hydroxylová aktivita u novorozence rychle mizí. Estriol v mateřské krvi je konjugován za vzniku sulfátů a glukuronidů a sulfoglukuronidů estriolu a vylučuje se močí.

Vědci zjistili, že příspěvek matky k syntéze estrogenů je nevýznamný. Bylo tedy zjištěno, že u fetální anencefalie, kdy chybí normální fetální nadledviny, je hladina estrogenů extrémně nízká. Fetální nadledviny hrají klíčovou roli v syntéze estrogenů. V donošeném těhotenství jsou fetální nadledviny přibližně stejné jako u dospělého a váží 8-10 g nebo více. Morfologicky se skládají z fetální zóny, která zabírá 85 % žlázy, a samotné kůry, která zabírá pouze 15 % žlázy, a právě z této části se vytvoří dětské nadledviny. Fetální nadledviny mají silnou steroidogenezi. V donošeném těhotenství vylučují 100 až 200 mg/dl steroidů, zatímco dospělý jedinec produkuje pouze asi 35 mg/dl.

Nadledviny plodu se podílejí na biochemických procesech vedoucích k zrání varlat plodu a vyvolání porodu, proto je regulace steroidogeneze pro vývoj těhotenství nesmírně důležitá. Doposud nebyla otázka regulace steroidogeneze nadledvinami vyřešena, ačkoli byla provedena řada studií. Vedoucí roli ve steroidogenezi hraje ACTH, ale na začátku těhotenství nadledviny rostou a začínají fungovat bez ACTH, pravděpodobně pod vlivem choriového gonadotropinu. Předpokládalo se, že fetální prolaktin stimuluje růst a steroidogenezi nadledvin, protože se zvyšuje souběžně s jejich vývojem, ale to nebylo v experimentálních studiích potvrzeno, navíc při léčbě těhotných žen parlodelem se hladina steroidogeneze nesnížila. Byly učiněny předpoklady o trofické roli růstového hormonu, růstových faktorů. Je možné, že se v placentě lokálně tvoří neidentifikované růstové faktory.

Prekurzory steroidogeneze v nadledvinách jsou lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL), které jsou stimulovány ACTH prostřednictvím zvýšení LDL receptorů.

V nadledvinách plodu hrají inzulínu podobné růstové faktory (IGF-I a IGF-II) mimořádně důležité pro přenos trofického účinku ACTH, zejména IGF-II, jehož produkci ACTH stimuluje.

Nadledviny také syntetizují inhibin a aktivin. Aktivin zesiluje účinek ACTH a inhibin inhibuje mitogenezi buněk nadledvin. V experimentech aktivin podporoval přechod buněk nadledvin ze syntézy DHEAS na syntézu kortizolu. Zdá se, že aktivin se podílí na remodelaci fetální zóny nadledvin po porodu.

Předpokládá se také, že estrogeny se podílejí na regulaci steroidogeneze v nadledvinách a podle principu zpětné vazby směřují steroidogenezi k tvorbě DHEAS. Po narození, s poklesem hladiny estrogenů, nadledviny plodu přecházejí na typ hormonální produkce, který je charakteristický pro dospělé.

Hladiny estrogenu v těle matky se určují následovně.

1. Estron se začíná produkovat od 6. do 10. týdne těhotenství. Do konce těhotenství se jeho hladina pohybuje v širokém rozmezí od 2 do 30 ng/ml a jeho stanovení nemá velký klinický význam.
2. Estradiol se objevuje v 6.–8. týdnu těhotenství a také značně kolísá od 6 do 40 ng/ml, přičemž polovina je fetálního a polovina mateřského původu.
3. Estriol se začíná produkovat v 9. týdnu, postupně se zvyšuje, dosahuje plató ve 31.–35. týdnu a poté se opět zvyšuje.

Pokud se během těhotenství hladiny estronu a estradiolu zvýší stokrát, pak se hladina estriolu zvýší tisíckrát.

Úloha estrogenů během těhotenství je nesmírně důležitá:

• ovlivňují všechny biochemické procesy v děloze;
• způsobují proliferaci cév v endometriu, zvyšují průtok krve do dělohy. Předpokládá se, že zvýšený průtok krve v děloze je hlavní funkcí estriolu a je spojen s aktivací syntézy prostaglandinů;
• zvyšují absorpci kyslíku tkáněmi, energetický metabolismus, aktivitu enzymů a syntézu nukleových kyselin;
• hrají důležitou roli při uhnízdění oplodněného vajíčka;
• zvýšit citlivost dělohy na oxytotické látky;
• mají velký význam v metabolismu vody a soli atd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]