Prevence a léčba hrozícího ukončení těhotenství

Stupeň hrozby ukončení těhotenství lze posoudit podle:

• subjektivní stížnosti žen;
• kolpocytologické hormonální změny;
• změny kontraktilní aktivity myometria, zaznamenané palpací a externí hysterografií;
• údaje z externího a interního vyšetření;
• změny stavu děložního čípku;
• krvavý výtok;
• socioekonomické faktory;
• laboratorní metody (stanovení hladiny kolagenázy v krevním séru těhotné ženy: stanovení granulocytové elastázy v cervikovaginálních sekretech a také onkofetálního fibronektinu).

Hrozbu přerušení je nutné diagnostikovat podle následujících znaků:

• bolest v podbřišku a dolní části zad tažné, bolestivé nebo křečovité povahy, za předpokladu, že kontrakce se vyskytují méně než každých 10-15 minut a trvají méně než 20 sekund;
• zvýšená dráždivost a tonus dělohy;
• krvavý a serózní výtok z genitálního traktu;
• změny na děložním čípku (zkrácení a změkčení, průchodnost cervikálního kanálu pro vyšetřující prst);
• nízká poloha prezentující části plodu vzhledem ke vstupu do malé pánve.

Začátek porodu je diagnostikován křečovitou bolestí v podbřišku, za předpokladu, že kontrakce se vyskytují častěji než každých 10 minut a trvají déle než 30 sekund. Děložní hrdlo je prudce zkrácené nebo vyhlazené, otevření děložního hrdla je 1 cm nebo více. Předkládací část je umístěna nízko nebo přitlačena ke vchodu do malé pánve, z genitálního traktu se často vyskytuje krvavý výtok.

Pro kvantitativní stanovení stupně hrozby ukončení těhotenství se doporučuje použít modifikovaný index Tsan-Troschinsky.

Těhotné ženy by měly být svým lékařem poučeny o časných příznacích hrozícího potratu: přítomnost děložních kontrakcí při samovolném pohmatu ráno a večer, mírná bolest v podbřišku, někdy napětí v děloze připomínající menstruaci, vedoucí k pocitu nepříjemného pocitu, mírná bolest v oblasti ohanbí a výskyt drobného výtoku z genitálního traktu.

Pro prevenci a včasnou diagnostiku předčasného porodu u těhotných žen s vysokým rizikem potratu se také doporučuje provádět ultrazvukové vyšetření děložního čípku a oblasti vnitřního ústí a přítomnost děložních kontrakcí nebo myometrického napětí přední i zadní stěny dělohy jednou týdně, nebo interní vyšetření také každý týden v průběhu těhotenství mezi 26.–30. týdnem těhotenství a do 34. týdne těhotenství, tj. v raných fázích třetího trimestru těhotenství.

Většina těhotných žen zažívá předčasný porod, pokud mají 3 příznaky:

• otevření vnitřního ústa o 1 cm;
• délka cervikálního kanálu je menší než 1 cm;
• přítomnost bolestivých děložních kontrakcí.

Luminiscenční kolpocytologická klasifikace předčasného porodu

Doporučuje se vyšetření nativních vaginálních stěrů odebraných z laterálního vaginálního fornixu a vysušených na vzduchu provádět mikroskopem při 100násobném zvětšení s použitím fluorochromu akridinové oranže.

Je vhodné vyhodnotit stěr v termínech do 36. týdne těhotenství podle Schmittovy klasifikace, podle které reakce 1 indikuje výrazný estrogenní deficit, reakce 2 - mírný estrogenní deficit, reakce 3 - mírný estrogenní účinek, reakce 4 - výrazný estrogenní účinek. Studie vaginálních stěrů provedená u 300 zdravých žen v termínu těhotenství 28-36 týdnů odhalila reakci 2, která se doporučuje považovat v tomto termínu těhotenství za normu. Kritériem pohody v této skupině je absence známek hrozby ukončení těhotenství.

V případech hrozícího předčasného porodu bylo u 9 500 žen provedeno fluorescenční kolpocytologické vyšetření. U 85 % těhotných žen byla stanovena 3. a 4. reakce vaginálního stěru, což naznačuje zvýšenou hladinu estrogenů. U 15 % těhotných žen byly zjištěny příznaky degenerace dlaždicového epitelu, což naznačuje snížení hladiny estrogenů. Pro degeneraci dlaždicového epitelu ve fluorescenčním kolpocytologickém vyšetření jsou charakteristické následující morfologické změny - rozmazání buněčných kontur, výstup jader mimo cytoplazmu, tvorba homogenních buněčných komplexů, infiltrace leukocytů uvnitř nich, absence zánětlivých buněčných změn.

S ohledem na výsledky kolpocytologických studií se v závislosti na stupni závažnosti hormonálních poruch doporučuje následující klasifikace hrozby ukončení těhotenství podle kolpocytologických údajů.

V hyperestrogenní formě:

• nízká úroveň ohrožení (62 %);
• střední » » (27 %);
• ostrý » » (11 %). V hypoestrogenní formě:
• nízká úroveň ohrožení (78 %);
• střední » » (16 %);
• ostrý » » (6 %).

U 15 % těhotných žen s hrozbou potratu se tedy projevují degenerativní příznaky a změny v dlaždicovém epitelu jako známka hypostrogenie, odrážející fetoplacentární insuficienci. Studium kolpocytogramů luminiscenční metodou u předčasných porodů umožňuje použití důležitého diagnostického testu - degenerace dlaždicového epitelu, což naznačuje snížení endokrinní funkce placenty a rozvoj fetoplacentární insuficience.

Kardiotokografie. Je třeba mít na paměti, že při časných příznacích hrozícího předčasného porodu by měla být fetální tachykardie až 180 tepů/min považována za známku nezralosti jeho orgánů a systémů, a nikoli za hypoxii (26.–32. týden těhotenství). Podle našich údajů symptomy fetální dysfunkce korelují s údaji o stanovení oxytocinázy.

V zahraničí se stále více rozšiřuje domácí monitorování kontraktility myometria u těhotných žen s rizikem potratu.

Aktivita oxytocinázy v séru. Aktivita oxytocinázy v séru byla stanovena metodou Turriho a kol., modifikovanou Babunem a kol. U 120 těhotných žen s hrozícím potratem od 16. do 36. týdne těhotenství byla hladina aktivity oxytocinázy významně nižší ve srovnání s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím ve stejném období (16.–32. týden těhotenství). V pozdějších stádiích, tj. ve 33. až 36. týdnu těhotenství, byl tento rozdíl méně výrazný a nespolehlivý. Při kombinaci hrozícího potratu a podvýživy plodu byly hladiny aktivity oxytocinázy nejnižší.

Je také nutné vzít v úvahu, že spolu se snížením aktivity oxytocinázy může být u hrozícího porodu pozorováno i zvýšení aktivity oxytocinázy. V těchto případech se děti narodily předčasně, ve 35.–36. týdnu těhotenství se známkami těžké fetální hypoxie.

Hladina aktivity oxytocinázy v krevním séru je tedy spojena s funkčním stavem placenty, a proto lze stanovení aktivity oxytocinázy použít jako doplňkový funkční test pro diagnostiku a prognózu poruch, které se mohou vyskytnout při funkční insuficienci placenty během předčasného porodu.

Kromě toho lze hladinu oxytocinázy v krevním séru použít jako indikátor placentární funkce a stavu plodu při předčasném porodu, jelikož je známo, že placenta je místem tvorby specifické sérové oxytocinázy během těhotenství. Bylo prokázáno, že tento enzym je lokalizován v syncytiálních buňkách placenty a vylučován do intravilózního prostoru.

Lineární zvýšení aktivity oxytocinázy je charakteristické pro fyziologicky probíhající těhotenství. Odchylka od normálního průběhu křivky, a to jak směrem dolů, tak směrem nahoru, charakterizuje funkční nedostatečnost placenty.

Doporučuje se proto použít identifikaci dynamiky aktivity tohoto enzymu jako nejinformativnější test pro posouzení funkčního stavu placenty v případech ohroženého předčasného porodu.

Ultrazvukové stanovení dýchacích pohybů plodu. Jak je známo, u donošeného těhotenství, 24-36 hodin před porodem, je pozorován pokles nebo dokonce úplné vymizení dýchacích pohybů.

Pro predikci předčasného porodu se doporučuje zohlednit dýchací pohyby plodu: pokud nedochází k žádným dýchacím pohybům, porod nastane v následujících 48 hodinách. Pokud se během předčasného porodu objeví dýchací pohyby plodu, i bez léčby porod nastane za týden nebo i déle.

Kontraktilní aktivita dělohy. V ambulantních podmínkách prenatálních klinik pro těhotné ženy s rizikem potratu je vhodné zaznamenávat kontraktilní aktivitu dělohy. Doma, zejména večer, se stanovuje samopalpací dělohy a v některých případech pomocí speciálního tokodynamometru, který se provádí převážně v zahraničí. To je vysvětleno skutečností, že jak samopalpací dělohy, a to i s pečlivými pokyny pro těhotnou ženu, tak i použitím tokodynamometru, je možné detekovat počáteční fáze hrozby ukončení těhotenství dříve než subjektivní pocity těhotné ženy.

Pokud se během 1 hodiny objeví 4 nebo více děložních kontrakcí trvajících 40-45 sekund a déle, je nutná hospitalizace. Včasným zahájením léčby lze předejít 85 % předčasných porodů.

Podle multikanálové externí hysterografie existují čtyři fáze hrozícího předčasného porodu:

• / stádium - přítomnost malých děložních kontrakcí - méně než 8 za 15 minut;
• // stádium - výskyt velkých děložních kontrakcí trvajících až 150 sekund a pokles frekvence malých děložních kontrakcí (jako jsou děložní kontrakce Alvarezovy a Braxton-Hicksovy);
• Stupeň III - zvýšení kontraktilní aktivity dělohy ze 150 na 250 s, intenzita - z 10 na 25 mm;
• IV. stádium hrozícího ukončení těhotenství je charakterizováno zvýšením kontraktilní aktivity dělohy o dobu trvání nad 250 sekund a intenzitou nad 25 mm; velké kontrakce jsou koordinované; je zaznamenán fenomén dominance fundusu a trojitého sestupného gradientu a malé kontrakce jsou zaznamenány jen zřídka (1-2 za 15 minut).

Měření pH pochvy. Jak je známo, při normální kyselosti pochvy je životně důležitá aktivita patogenních patogenů omezena. Při pH v pochvě

Sérový relaxin je potenciálním markerem předčasného porodu. Při stanovení koncentrace relaxinu v krevním séru ve 30. týdnu těhotenství jeho vysoké hladiny naznačují hrozbu porodu - 455 ± 169 pg/ml nebo 75 ± 7 mmol/l. Normálně je hladina relaxinu 327 ± 139 pg/ml nebo 54 ± 4 mmol/l.

Přesná diagnostika ruptury plodových obalů má velký praktický význam, protože na ní závisí taktika léčby a prognóza výsledku předčasného porodu. Při testování vzorků plodové vody nitrazinovým papírem se detekuje alkalická reakce a na sušených sklíčcích - kapradinový vzor . V pochybných případech se objem plodové vody hodnotí pomocí echografických dat.

Amniocentéza se široce používá v léčbě předčasných porodů, umožňuje detekci intrauterinní infekce, která se vyskytuje v 10–20 % případů, a současně posoudit stupeň zralosti plic plodu.

Test odpařování se používá k určení ruptury plodových obalů, poprvé jej popsal Iannetta v roce 1994. Je založen na odpařování materiálu odebraného z cervikálního kanálu na podložní sklíčko. Pokud je přítomna plodová voda , po odpaření zůstane bílá sraženina, a pokud plodová voda není přítomna,hnědá sraženina. Výsledky testu byly pozitivní v 89,5 % případů a falešně negativní v 10,5 %. Nebyly zjištěny žádné falešně pozitivní výsledky a skutečně negativní výsledky byly potvrzeny ve 100 % případů.

Luminiscenčně-kolpocytologické vyšetření pro diagnostiku výtoku plodové vody podle vaginálního stěru. Velké množství studií věnovaných problematice diagnostiky výtoku plodové vody naznačuje absenci přesného a snadno proveditelného diagnostického testu, který by spolehlivě indikoval výtok plodové vody.

K detekci prvků plodové vody v poševním obsahu se používají nátěry ze zadního poševního klenby, které se nanášejí v tenké vrstvě na podložní sklíčko dřevěnou špachtlí nebo silnou skleněnou pipetou s baňkou na konci. Kromě toho se na stejné podložní sklíčko nanese silná kapka poševního obsahu pro detekci krystalizačních obrazců. Nátěry se suší na vzduchu po dobu 3–4 minut a poté se zkoumají pod fluorescenčním zařízením mikroskopem při 100násobném zvětšení. Pro vytvoření fluorescence se používá akridinový oranžový fluorochrom v ředění 1:30 000. Studie na fluorescenčním mikroskopu k detekci krystalizačních obrazců plodové vody byla provedena bez modrofialového filtru (FS-1) se sklopeným kondenzorem mikroskopu. Použití fluorochromu k detekci krystalizačních obrazců se nedoporučuje, protože tyto krystalizační obrazce jsou jasně viditelné na žlutém pozadí, ale nejsou kontrastovány fluorochromem.

Pro stanovení diagnostické hodnoty navrhovaných metod pro detekci prvků plodové vody jsme současně provedli Zeyvangův test, krystalizační test s barvením eosinem a amnioskopii.

Při vyšetření vaginálního stěru na pozadí dlaždicového epitelu matky, leukocytů, hlenu a vaginální flóry se nacházejí anukleární fetální buňky - dlaždicové buňky, které jsou nepochybným znakem přítomnosti plodové vody ve vaginálním obsahu. V nátěru se fetální buňky - dlaždicové buňky nacházejí jednotlivě i ve skupinách mezi dlaždicovým epitelem matky. Šupiny plodu jsou 1% - 2krát menší než velikost dlaždicového epitelu matky, září jemně zelenou nebo slabě růžovou barvou. Intenzita záře je menší než u ostatních prvků vaginálního stěru. Jejich tvar je oválný nebo polygonální. Pokud je ve vaginálním obsahu malý počet buněk - dlaždicových buněk, nacházejí se převážně podél obvodu nátěru.

Test krystalizace plodové vody, který do značné míry závisí na množství vody a délce bezvodého intervalu, se nám jeví jako méně spolehlivý než detekce buněk-šupin plodu. Při dlouhém bezvodém intervalu (více než 6-8 hodin) diagnostická hodnota detekce krystalizačních figurek prudce klesá. Na rozdíl od krystalizace cervikálního hlenu krystalizace vod vytváří figurky sněhových vloček a hvězdiček, které umístěné vedle sebe vytvářejí dojem jemné prolamované výšivky. Krystalizace cervikálního hlenu tvoří figurky listů kapradí.

Nejspolehlivějším testem na odtok vody je tedy luminiscenční kolpocytologie s detekcí fetálních buněk a šupin, která dává správné výsledky v 98 % případů. Spolehlivost této metody nezávisí na množství odtoku vody a délce bezvodého intervalu, je použitelná v těhotenství delším než 33–34 týdnů, protože v dřívějších stádiích těhotenství je odhození fetální epidermis projeveno velmi nevýznamně.

Fetální fibronektin jako marker předčasného porodu. V posledních letech je široce diskutován biochemický marker předčasného porodu - fetální fibronektin, stanovovaný v cervikálně-vaginálním obsahu.

Pro stanovení koncentrace fetálního fibronektinu v sekretu cervikálního kanálu a pochvy, stejně jako v plodové vodě a v krevní plazmě matky, autoři použili citlivou metodu se stanovením monoklonálních protilátek. Byly také provedeny imunohistochemické studie ke stanovení distribuce fetálního fibronektinu v placentě a v amnionu a chorionu. Nejdůkladnější studie patří Lockwoodovi a kol. Bylo zjištěno, že během fyziologického průběhu těhotenství a porodu v termínu je fetální fibronektin velmi zřídka stanoven v cervikovaginálním sekretu v koncentraci nejvýše 0,05 μg/ml mezi 21. a 27. týdnem těhotenství z cervikálního kanálu (4 %) a ve 3 % ve vaginálním sekretu. Vysoké hladiny fetálního fibronektinu jsou stanoveny v plodové vodě i v cervikovaginálním sekretu u těhotných žen s rupturou plodových obalů (93,8 %).

Cervikálně-vaginální fetální fibronektin byl také detekován u 50,4 % těhotných žen s hrozícím předčasným porodem na pozadí zvýšené kontraktilní aktivity dělohy a intaktního plodového močového měchýře. Fibronektin byl stanoven u těhotných žen, které rodily předčasně, se senzitivitou 81,7 % a specificitou 82,5 %. Fetální fibronektin byl také detekován v placentě a plodové membráně v místech kontaktu s děložní stěnou.

Přítomnost fetálního fibronektinu ve druhém a třetím trimestru tedy identifikuje podskupinu těhotných žen s vysokým rizikem předčasného porodu. Tento jev lze vysvětlit reflexním oddělením choria od deciduální vrstvy dělohy s uvolněním intaktních nebo rozpadajících se složek choria z extracelulární matrix do cervikálního kanálu a pochvy.

Je třeba poznamenat, že ani 17-beta-estradiol, ani plazmatický progesteron, ani C-reaktivní protein nejsou markery předčasného porodu. Fibronektin se nachází v krevní plazmě, extracelulární matrici, plodové vodě, placentě, maligních buňkách, v literatuře je označován jako „onkofetální doména“ a je detekován pomocí monoklonálních protilátek FDS-6. Existují domněnky, že fetální fibronektin se může uvolňovat do děložního čípku a pochvy za přítomnosti zánětu v oblasti poškozené plodové membrány.

V dynamice těhotenství bylo zjištěno, že u nekomplikovaného těhotenství do 22. týdne se fetální fibronektin nachází v děložním hrdle u 24 % a ve vaginálním sekretu u 17 % těhotných žen. Po 37. týdnu těhotenství u 32 %, respektive 17 % případů.

Mezi 21. a 37. týdnem těhotenství byl fetální fibronektin detekován pouze ve 4 % cervikálních sekretů a pouze ve 3 % vaginálních sekretů. Průměrná koncentrace fetálního fibronektinu v cervikálních sekretech byla 0,26 ± 0,22 μg/ml a v pochvě 0,27 ± 0,23 μg/ml. Průměrné koncentrace fibronektinu v mateřské plazmě v prvním, druhém a třetím trimestru těhotenství byly 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml a 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Hladina fibronektinu v mateřské plazmě korelovala s délkou těhotenství.

V případě prenatální ruptury membrán je fibronektin stanoven v 93,8 % cervikovaginálních sekretů a průměrná koncentrace je 5,5 ± 11,4 μg/ml a 6,9 ± 11,1 μg/ml; v případě donošeného těhotenství je hladina fibronektinu v plodové vodě 27,1 ± 17,3 μg/ml. Je důležité poznamenat, že při přítomnosti fetálního fibronektinu v cervikovaginálních sekretech a prenatální ruptuře membrán byl průměrný časový interval mezi rupturou membrán a předčasným porodem 2,1 dne, a při jeho nepřítomnosti 21 dní. Se zvýšenou děložní aktivitou a intaktní membránou porodilo 51,3 % těhotných žen před 37. týdnem těhotenství v přítomnosti fibronektinu a 83,1 % bez něj (p

U předčasných porodů byla průměrná koncentrace fetálního fibronektinu v cervikovaginálních sekretech 2,2 ± 5,7 a 2,3 ± 5,7 μg/ml, ve srovnání s donošeným těhotenstvím - 1,5 ± 3,4 μg/ml a 0,4 ± 1,0 μg/ml. Prahová hodnota fetálního fibronektinu je 0,025-0,075 μg/ml.

Vzhledem k tomu, že u předčasných porodů v dolním segmentu dělohy dochází k oddělení choria od deciduální vrstvy nebo je v této oblasti zánět, uvolňuje se fibronektin z extracelulární matrix choria za aktivace neutrofilů. Proto je výskyt fetálního fibronektinu v donošeném těhotenství markerem začátku porodu, jelikož jak donošené, tak předčasné porody mají společné změny - oddělení choria od deciduální vrstvy. Zároveň je přítomnost fetálního fibronektinu v cervikovaginálním sekretu ve druhém a třetím trimestru těhotenství markerem předčasného porodu. Imunohistochemicky bylo prokázáno, že fetální fibronektin je stanoven v extracelulární matrix bazální deciduy a intervilózního prostoru.

Zároveň řada výzkumníků prokázala, že hladina fibronektinu se zvyšuje při preeklampsii a poškození cévního endotelu.

Zdroj „fetálního“ fibronektinu dosud nebyl zcela objasněn. Feinberg a Kliman (1992) tak zjistili, že fetální fibronektin je aktivně syntetizován, sekretován a nachází se v extracelulární matrici trofoblastu. To dává důvod se domnívat, že choriový trofoblast v extracelulární matrici je důležitým zdrojem fibronektinu v cervikovaginálním sekretu. U předčasného porodu může docházet k proteolytickému rozkladu fibronektinu v chorionu. Mimochodem, izoenzymy fibronektinu se nacházejí jak u netěhotných, tak u těhotných žen. Autoři se domnívají, že stanovení fibronektinu je časným a specifičtějším markerem předčasného porodu za přítomnosti zánětlivého procesu v chorionu plodové membrány.

Začátek porodu je diagnostikován následujícími příznaky:

• křečovité bolesti v podbřišku, za předpokladu, že se kontrakce vyskytují častěji než každých 10 minut a trvají déle než 30 sekund;
• děložní čípek je ostře zkrácený nebo vyhlazený, otevření děložního čípku je 1 cm nebo více;
• prezentující část je umístěna nízko nebo přitlačena ke vstupu do malé pánve;
• Z genitálního traktu se často objevuje krvavý výtok.

Je třeba vzít v úvahu, že i za přítomnosti pravidelných kontrakcí a vyhlazeného děložního čípku je tokolytická terapie při absenci účinku vhodná k udržení těhotenství, protože umožňuje regulaci porodu a prevenci porodního traumatu u matky i plodu. Kromě toho je známo, že u předčasně narozeného plodu je k rozvoji adaptačních mechanismů potřeba 15 hodin. Je třeba také poznamenat, že použití beta-adrenergních agonistů kromě regulace porodu podporuje produkci surfaktantu v plicní tkáni nezralého plodu.

Přítomnost děložních kontrakcí alespoň každých 10-15 minut, postupné zkracování a vyhlazování děložního čípku a sestup předcházející části plodu u předčasného těhotenství jsou základem pro diagnózu předčasného porodu.

Předčasný porod je charakterizován častými porodnickými komplikacemi:

• předčasné prasknutí membrán;
• nesprávná poloha plodu;
• prezentace plodu v poloze pánevní;
• placenta previa a nízké úpon;
• předčasné oddělení normálně umístěné placenty;
• vícečetné těhotenství;
• následné a časné poporodní krvácení.

Během porodu se pozoruje nekoordinovaná porodní aktivita, rychlý nebo impulzivní porod, což zhoršuje závažnost stavu plodu. Rychlý a impulzivní porod se tak vyskytuje u každé třetí rodící ženy a každá čtvrtá žena má slabou porodní aktivitu. To je pravděpodobně způsobeno tím, že k předčasnému porodu dochází s výrazným narušením hormonální funkce placenty: zvýšeným obsahem placentárního laktogenu, prudkým poklesem hladin choriového gonadotropinu, estrogenů a pregnandiolu.

V komplexu opatření pro léčbu a prevenci hrozícího potratu je nejdůležitější místo věnováno předepisování látek, které inhibují kontraktilní aktivitu myometria: síran hořečnatý, metacin, inhibitory prostaglandinů, progesteron, beta-adrenergní agonisté, zejména pro subkutánní podání speciálním perfuzorem/zařízením, GABA-pozitivní látky (například fenibut) a jejich kombinace s fenazepamem, antagonisté oxytocinu a některé další. Vzhledem k častému vývoji slabosti porodu doporučujeme u žen s předčasným porodem následující možnost stimulace porodu. Rodící ženě je předepsáno 30 g ricinového oleje, očistný klystýr. Po očistě střev je předepsán chinin v dávce 0,05 g každých 15 minut 4krát, poté oxytocin intramuskulárně v dávce 0,2 ml každých 30 minut 5krát. Současně se provádí monitorování srdeční činnosti, aby se sledovala dynamika porodu a stav plodu. V případě prudkého zvýšení porodní aktivity lze stimulaci porodu v jakékoli fázi zrušit nebo prodloužit intervaly mezi užíváním léků.

U předčasných porodů je u každé páté rodící ženy pozorována hrozící a počínající hypoxie plodu, v souvislosti s čímž je třeba věnovat zvláštní pozornost intranatální ochraně plodu během porodu, jelikož přibližně 90 % žen rodí přirozenými porodními cestami. Četnost císařských řezů u předčasného těhotenství je v průměru kolem 10 %. Hlavní indikací k abdominálnímu porodu je v tomto případě předčasné odchlípení normálně umístěné placenty, stejně jako placenta previa, prolaps pupečních kliček a insolvence jizvy na děloze. K chirurgickému porodu by se mělo uchýlit především z vitálních indikací na straně matky, méně často z indikací na straně plodu.

Analýzou charakteristik průběhu předčasného porodu můžeme dojít k závěru, že pro zachování těhotenství je nutné v první řadě používat účinnější léky, zejména beta-adrenergní agonisty. Eden, Sokol, Sorokin a kol., kteří navrhují test se stimulací bradavek mléčných žláz těhotných žen za účelem predikce možnosti předčasného porodu, zároveň uvádějí, že tento test snižuje o 50 % potřebu ambulantního sledování povahy kontraktilní aktivity dělohy u těhotných žen s vysokým rizikem potratu. Laros, Kitterman, Heilbron a kol. při studiu výsledků těhotenství a porodu u těhotných žen, které dostávaly beta-adrenergní agonisty a porodily plody s velmi nízkou porodní hmotností (

Mnoho domácích i zahraničních porodníků poskytuje údaje o vysoké účinnosti těchto léků.

V současné době se k udržení těhotenství používají hlavně tři skupiny léků: roztok síranu hořečnatého, inhibitory syntetázy prostaglandinů a beta-adrenergní léky.

Doporučují se následující léky. Síran hořečnatý ve formě 25% roztoku, 10 ml intramuskulárně 2-3krát denně; metacin se v případě výrazného ohrožení nejprve podává intravenózně - 2 ml 0,1% roztoku v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo izotonického roztoku chloridu sodného rychlostí podávání 20 kapek/min. Následně se metacin podává intramuskulárně v dávce 1 ml 0,1% roztoku 2-3krát denně. V případě méně výrazného ohrožení se metacin ihned podává intramuskulárně nebo ve formě tablet po 0,002 g 2-3krát denně.

Partusisten se používá intravenózně kapačkou v dávce 0,5 mg v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo izotonického roztoku chloridu sodného. Rychlost podávání je 10-20 kapek/min. Intravenózní podávání léku pokračuje po dobu 6-8 hodin. Po dosažení stabilního tokolytického účinku se tablety Partusistenu předepisují v dávce 5 mg 6krát denně. V případě potřeby se intravenózní tokolýza opakuje. Partusisten by se neměl používat u žen v raných stádiích těhotenství. Pokud je lék špatně snášen, nerušíme ho, ale podáváme jej intravaginálně nebo subkutánně, a v tomto případě je zaznamenán výraznější tokolytický účinek, pravděpodobně v důsledku opožděného nástupu desenzibilizace beta-adrenergních receptorů. Aby se zabránilo předčasnému porodu, navrhuje se používat speciální zařízení pro subkutánní podávání tokolytik. Byla zaznamenána tendence k návratu k užívání síranu hořečnatého v malých dávkách. Bylo prokázáno, že síran hořečnatý nemá negativní vliv na stav a vývoj plodu a je účinným prostředkem při léčbě fetoplacentární insuficience.

Alupent se zpočátku podává intravenózně kapačkou - 1 ml 0,05% roztoku v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo izotonického roztoku chloridu sodného rychlostí injekce 10-20 kapek/min. Po dosažení stabilního tokolytického účinku (po 6-8 hodinách) se Alupent podává intramuskulárně 1 ml 4krát denně.

N-anticholinergní spasmolytin se předepisuje ve formě prášku 0,1 g 3-4krát denně; isadrin - v tabletách 0,0025 - 0,005 g 3-6krát denně.

Vzhledem k širokému použití v léčbě hrozícího a počínajícího předčasného porodu je třeba věnovat zvláštní pozornost indikacím a kontraindikacím pro použití beta-adrenergních agonistů.

Indikace pro použití beta-adrenergních agonistů jsou:

• potřeba inhibice kontraktilní aktivity myometria pro prevenci a léčbu pozdních potratů a předčasných porodů;
• regulace porodní činnosti během patologického porodu - nadměrná porodní činnost, hrozící ruptura dělohy;
• prevence komplikací po operaci isthmicko-cervikální insuficience, myomekuminy a podobných chirurgických zákroků během těhotenství;
• léčba placentární insuficience.

Někteří autoři navrhují zařadit do indikací léčbu pozdní toxikózy v těhotenství.

Předpokladem pro použití beta-adrenergních agonistů je absence kontraindikací (hypertenze v těhotenství, hypertenze s krevním tlakem 20/12 kPa nebo 150/90 mm Hg, srdeční vady - vrozené a revmatické, inzulín-dependentní diabetes mellitus, hypertyreóza, odloučení placenty nebo děložní krvácení, dilatace děložního hrdla o více než 4 cm, vysoká teplota během porodu, malformace plodu a porod mrtvého dítěte, chorioamnionitida). Důležitá je celistvost plodového vaku, otevření děložního hrdla maximálně 4 cm u prvorodiček a maximálně 3 cm u vícerodiček. Délka kontrakcí není delší než 30 sekund. Frekvence kontrakcí není delší než každých 10 minut. Délka pravidelných kontrakcí není delší než 2-3 hodiny.

Při užívání beta-adrenomimetik je nutné vzít v úvahu možné drobné nežádoucí účinky, které jsou charakteristické pro farmakodynamiku těchto léků. Výskyt tachykardie až 120-130 tepů/min po podání léku a další zvýšení srdeční frekvence vyžaduje vysazení léku; k prevenci tohoto nežádoucího účinku je vhodné užívat isoptin (finoptin, verapamil) současně s beta-adrenomimetikem, 1 tabletu 1-2krát perorálně.

Zvýšení krevního tlaku u matky by nemělo překročit 20 mm Hg oproti počáteční úrovni a diastolický tlak by neměl klesnout o méně než 20 mm Hg. Proto musí být podávání léku těhotné ženě, zejména intravenózní, prováděno na boku, přibližně pod úhlem 15°.

Matka má někdy hyperglykémii. Kromě toho je při intravenózním podávání léku nutné měřit krevní tlak, tepovou frekvenci a dýchání každých 10–20 minut. Pokud krevní tlak, zejména diastolický, klesne o 20 mm Hg nebo méně a systolický o 30 mm nebo více, je nutná odpovídající korekce léku.

Studie různých farmakologických látek ukázala, že absolutní a relativní účinnost léčby uvedenými látkami při použití síranu hořečnatého a metacinu byla zaznamenána u 54,4 %. Je třeba poznamenat, že léčba je považována za absolutně účinnou, pokud bylo těhotenství prodlouženo na 36 týdnů, a relativně - pokud nebylo těhotenství udrženo do 36 týdnů, ale prodlouženo o 10 a více dní. Partusisten byl účinný v 95,5 %, alupent - v 83,5 % při intravenózním a 72 % při intramuskulárním podání; alupent v kombinaci se spasmolitinem - v 78 %, metacin - v 78 %, isadrin - v 86 % a isadrin v kombinaci se spasmolitinem - v 91,3 %.

Modifikované Baumgartenovy a Tsan-Troschinského indexy, které používáme, jsou vhodnými kritérii pro posouzení stupně hrozby ukončení těhotenství, což umožňuje objektivnější srovnání výsledků konzervační terapie s různými léčebnými metodami.

Je důležité poznamenat, že kombinace beta-adrenergního agonisty alupentu se spasmolytinem v doporučených dávkách při léčbě hrozícího a počínajícího předčasného porodu zvyšuje účinnost tokolytické terapie o 20 % ve srovnání s použitím jednoho beta-adrenergního agonisty a o 30 % ve srovnání s použitím síranu hořečnatého a metacinu.

Tyto látky zlepšují stav plodu změnou hormonální funkce placenty a plodu, tj. celého fetoplacentárního komplexu; po jejich užití se zvyšuje vylučování estrogenů - estronu, estradiolu a estriolu, což současně způsobuje zvýšení tokolytického účinku. Z toho vyplývá, že beta-adrenergní agonisté jsou nejúčinnějšími tokolytiky, které lze použít ve druhé polovině těhotenství bez rizika jejich škodlivého vlivu na plod. Přípravky této skupiny mají příznivý vliv na uteroplacentární oběh, podporují tvorbu plicního surfaktantu a rychlejší zrání plic plodu, což je účinná metoda prevence hyalinních membrán, pokud se dítě narodí předčasně, a navíc tyto látky přispívají ke zvýšení hmotnosti plodu. Jejich použití v první polovině těhotenství je kontraindikováno z důvodu možnosti embryotoxických účinků.

Využití tyroxinu pro růst plodu, placenty a novorozence v raném neonatálním období by mělo být považováno za slibné. V současné době experimenty na krysách ukázaly, že když má matka sníženou hladinu tyroxinu, mozkové buňky plodu jsou poškozeny, a proto jsou hormony štítné žlázy nezbytné pro normální vývoj mozku savců. Zároveň je placenta pro tyto látky neprůchodná. U lidí tyto procesy nebyly dostatečně prozkoumány, ale je známo, že hormony štítné žlázy jsou stanoveny již v 7týdenním embryu a v 9.–10. týdnu těhotenství – v mozku plodu a tyto hormony jsou plodem dobře syntetizovány. Tyroxin je stanoven v plodu i v pozdějších stádiích těhotenství. Rozsáhlé experimentální studie ukázaly, že injekční podání tyroxinu (T4) v dávce 10 mcg březím krysám _vedlo k 10násobnému zvýšení koncentrace tyroxinu v krvi matky, která zůstala zvýšená po dobu 12 hodin a po 24 hodinách se vrátila na bazální hladinu. Současně nebylo u plodu zaznamenáno žádné zvýšení hladiny T4 _. Podávání T4 _v dávkách 10, 20 a 50 mcg/den vedlo ke zvýšení hmotnosti plodu o 20 % a hmotnosti placenty o 14,6 %. Kromě toho byl v postnatálním období zaznamenán rychlejší růst novorozence. Poločas rozpadu T4 _v krevní plazmě matky je přibližně 6 hodin, tj. méně než u nebřezích zvířat. Hypotyreóza vede k hypotrofii plodu s poruchou zrání nervového systému a v důsledku toho ke zpoždění vývoje mozku. Bylo zjištěno, že hormony štítné žlázy neprocházejí placentou z matky na plod. Moderní studie však naznačují určitý průchod těchto hormonů k plodu při hypotyreóze. S největší pravděpodobností mohou sekundární změny metabolismu u matky s hypotyreózou (i bez průchodu hormonů placentou k plodu) ovlivnit vývoj plodu. V novorozeneckém období nebyla hypertyreóza zjištěna ani v případech, kdy byly podávány velké dávky tyroxinu. Zvýšení hmotnosti plodu a placenty může nastat nepřímo zvýšením množství živin, které za těchto podmínek přecházejí k plodu, nebo zvýšením tvorby placentárních hormonů, jak bylo prokázáno při zavedení estrogenů. Toto zvýšení hmotnosti plodu není spojeno s retencí tekutin ani s různými formami hyperplazie fetální tkáně v děloze. _T4stimuluje postnatální růst novorozenců, jak bylo prokázáno při léčbě antiestrogeny. Proto u těhotných žen s vysokým rizikem předčasného porodu může být profylaktické užívání malých dávek tyroxinu a dalších látek, které zvyšují hmotnost plodu a placenty, slibným směrem k dalšímu snižování perinatální morbidity a mortality.

Léčba hrozícího porodu progesteronem

Podle literatury je progesteron považován za nejběžnější a osvědčenou léčbu hrozícího potratu. Experiment studoval vliv progesteronu na porod, aktivaci velkobuněčných neuronů hypotalamu a expresi oxytocinové mRNA v děloze potkanů na konci březosti. Bylo zjištěno, že intramuskulární podání progesteronu 20. den březosti oddálilo nástup porodu o 28,2 hodiny ve srovnání s kontrolními zvířaty, k čemuž však došlo i přes nízký obsah oxytocinové mRNA v děloze a sníženou aktivaci velkobuněčných neuronů v hypotalamu během porodu. Moderní studie řady klinických lékařů ukazují, že užívání progesteronu v dávkách od 250 mg týdně do 500 a dokonce 1000 mg týdně může zabránit předčasnému porodu.

V klinické praxi se v případě hrozícího potratu progesteron předepisoval a stále předepisuje intramuskulárně denně v dávce 0,01 g (1 ml 1% roztoku) po dobu 10-15 dnů v jedné léčebné kúře. Jeho účinek se však neprojevuje okamžitě, ale po 7-15 dnech, a proto je obtížné určit, co způsobilo tento výsledek: užívání progesteronu, dlouhodobá léčba v nemocnici nebo užívání jiných léků. Léčba hrozícího potratu progesteronem v dávce 0,01 g jednou denně intramuskulárně po dobu 10-15 dnů vede ke snížení zvýšené kontraktilní aktivity dělohy, ale pouze v ojedinělých případech umožňuje její normalizaci. Pro normalizaci zvýšené kontraktilní funkce dělohy je neúčinný. Nízká účinnost léčby progesteronem v uvedeném dávkování při výrazné hrozbě potratu ukazuje, že léčba této patologie by měla být diferencována s ohledem na stádium těhotenské patologie.

V případech závažného ohrožení potratu, zejména v kombinaci s funkční isthmicko-cervikální insuficiencí, byla léčba progesteronem podávána v dávkách výrazně překračujících obvyklé dávky. Toto bylo založeno na studiích, které ukazují, že denní potřeba progesteronu v těle těhotné ženy je nejméně 0,05 g, a vzhledem k tomu, že progesteron podávaný zvenčí se z těla rychle vylučuje, měla by být tato dávka ještě zvýšena. Lékem úspěšně používaným při léčbě hrozícího předčasného porodu byl oxyprogesteron-kapronát, který obsahuje 0,125 g látky v 1 ml. Dávky hormonu žlutého tělíska v jeho různých přípravcích předepsaných pro léčebnou kúru se pohybují od 2 do 12 g a vyšší s dávkou léku na injekci od 0,125 g do 0,25 g každých 5-7 dní. Léčba pokračuje až do 36. týdne těhotenství s různými intervaly mezi opakovanými podáními léku. Účinnost léčby kolísá mezi 80 a 93 %. Literární údaje ukazují, že donedávna nebyly definovány pevné směrnice pro řadu otázek týkajících se léčby vysokými dávkami progesteronu. Týká se to výběru skupiny těhotných žen k léčbě, volby optimálních dávek léků atd.

V případě hrozby ukončení těhotenství na pozadí habituálního potratu s jevy funkční isthmicko-cervikální insuficience v raných stádiích těhotenství se spolu s užíváním progesteronu ve výše uvedených dávkách současně v raných stádiích těhotenství předepisuje lidský choriový gonadotropin (pregnyl) v počáteční dávce 10 000 IU a poté 5 000 IU dvakrát týdně až do 12. týdne těhotenství a poté až do 16. týdne těhotenství 5 000 IU jednou týdně.

Výsledky studie vzdálených výsledků neodhalily žádné nežádoucí účinky této léčby na organogenezi u plodu. Jak je známo, v literatuře se objevily náznaky virilizačního účinku gestagenů na plod ženského pohlaví, existují však léky, jako je allylestrenol (gestanon), které takový účinek nemají. Moderní literární data neodhalila žádné negativní účinky progesteronu na vývoj plodu.

Léčba by měla být zahájena intramuskulární injekcí 1 ml 12,5% roztoku oxyprogesteron-kapronátu (0,125 g) 2krát týdně a pokud externí hysterografie prokáže zvýšenou aktivitu dělohy, tato dávka se zdvojnásobí (až na 500 mg týdně). Je důležité zdůraznit jeden ze základních znaků účinnosti léčby oxyprogesteron-kapronátem - po 3-4 injekcích léku je zaznamenáno více či méně výrazné zúžení vnitřního ústí, které bylo dříve pro vyšetřující prst někdy volně průchodné. Spolu s tím je zaznamenáno zvýšení turgoru cervikálních tkání. Léčba by měla být prováděna hospitalizací, zejména v kombinaci s funkční isthmicko-cervikální insuficiencí, po dobu až 3 týdnů a poté ambulantně s podáváním léku v dávce 250 mg (2 ml 12,5% roztoku) 1krát týdně až do 36. týdne těhotenství.

Nebylo možné prokázat vztah mezi účinností léčby a gestačním věkem na začátku léčby.

Porod probíhal bez jakýchkoli zvláštních rysů, narození dětí a jejich následný vývoj s použitím oxyprogesteron kapronátu - bez odchylek od normy.

Léčba hrozícího porodu metacinem

Klinické a experimentální studie ukázaly, že ve 25.–34. týdnu těhotenství je vhodné užívat metacin v dávce 0,002 g 2 až 4krát denně. Hysterografie ukázala, že v počátečních stádiích hrozícího potratu je zaznamenána úplná normalizace zvýšené kontraktility dělohy a pozitivní účinek, na rozdíl od hormonálních léků, je pozorován již v prvních 15 minutách po užití prášku metacinu. Je třeba poznamenat, že u těhotných žen s výraznými známkami hrozícího potratu by se měl metacin v uvedených dávkách (0,002 g) užívat častěji – až 6krát denně nebo doplnit subkutánními nebo intramuskulárními injekcemi 1 ml 0,1% roztoku ráno a večer. Užívání metacinu umožňuje zkrátit dobu léčby pacientek s hrozícím potratem ve srovnání s výsledky hormonální léčby.

Léčba hrozícího a probíhajícího porodu inhibitory syntézy prostaglandinů

Inhibitory syntézy prostaglandinů mohou přímo regulovat frekvenci a amplitudu děložních kontrakcí. Je vhodné použít jeden z nejúčinnějších inhibitorů syntézy prostaglandinů - indomethacin, který je nejčastěji indikován při zvýšených koncentracích endogenních prostaglandinů v těle, což se klinicky nejčastěji projevuje vysokou amplitudou a frekvencí děložních kontrakcí. Indomethacin zcela potlačuje děložní kontrakce na 1-8 hodin.

Způsob aplikace indomethacinuV případě hrozícího a začínajícího předčasného porodu by terapeutická dávka indomethacinu neměla překročit 0,125 g, přičemž nejprve se perorálně podá 1 tableta (pilulka nebo lépe kapsle 0,025 g) indomethacinu a druhá dávka se podává ve formě dvou rektálních čípků po 0,05 g. Pokud se po 1-2 hodinách nedostaví účinek, doporučuje se znovu předepsat 0,1 g indomethacinu ve formě dvou čípků po 0,05 g a po 2-4 hodinách 0,1 g rektálně a 0,025 g perorálně. Na začátku léčby by dávka indomethacinu měla být 0,2-0,25 g/den a neměla by překročit 0,3 g. Indomethacin se po perorálním podání rychle a téměř úplně vstřebává ze střeva, 90 % se váže na plazmatické bílkoviny.

Indomethacin je dostupný v lékové formě s prodlouženým uvolňováním 75 mg (indomethacin retard, metindol retard).

Lék je účinným prostředkem k léčbě hrozby ukončení těhotenství, těhotné ženy ho dobře snášejí, nežádoucí účinky jsou minimální, nemá negativní vliv na následný průběh porodu, stav plodu a novorozence. Vzdálené výsledky vývoje dítěte jsou dobré.

Indomethacin se nedoporučuje používat při onemocněních gastrointestinálního traktu, ledvin a centrálního nervového systému, stejně jako při infekcích. Dyspeptické příznaky léku lze zmírnit, pokud se indomethacin používá během jídla nebo ve formě čípků obsahujících 10 mg léčiva. Bylo zjištěno, že fenibut v dávce 50 mg/kg a fenazepam v dávce 2,5 mg/kg podávaný intravenózně mají tlumící účinek na kontraktilitu dělohy u nebřezích i březích králíků. Kromě toho bylo prokázáno, že fenibut (150 mg/kg) a fenazepam (3 mg/kg) nezpůsobují negativní vliv na vývoj plodu u potkanů. Doporučují se klinické studie fenibutu a fenazepamu jako gravidoprotektorů v případě hrozícího potratu. Při podávání fenibutu v dávce 100 mg/kg kontrakce ustávají. Fenibut se doporučuje užívat první 2 dny v dávce 0,75 mg/kg každých 8 hodin, 3. den v dávce 0,5 mg/kg každých 8 hodin po dobu 3-5 dnů. Po ukončení léčby se provede 5-7denní přestávka. Účinnější účinek fenibutu se projeví v kombinaci s fenepamem v důsledku vzájemného zesílení uterolytického a fetoprotektivního účinku. V případě výrazného ohrožení a psychomotorického neklidu se proto doporučuje užívat fenibut v dávce 0,5 mg/kg společně s fenepamem v dávce 0,001 (1 mg) 3krát denně po dobu 5-7 dnů, po níž následuje 3-5denní přestávka. V případě akutní tokolýzy se fenibut aplikuje intramuskulárně v dávce 1-2 ml 0,1% roztoku v ampulce.

Fenibut a fenazepam mají fyziologický GABA-ergní mechanismus inhibice kontraktility dělohy. GABA-pozitivní látky: fenibut - lék s nootropním a antihypoxickým účinkem a fenazepam - trankvilizér s GABA-ergním mechanismem účinku, jsou účinnými ochránci těhotenství.

Jiné léky, které byly nedávno zavedeny do užívání (síran hořečnatý, antagonisté vápníku, antagonisté oxytocinu, diazoxid), dosud nebyly předmětem randomizovaných kontrolovaných studií.

Chirurgická léčba isthmicko-cervikální insuficience u těhotných žen s předčasným těhotenstvím

Hlavní metodou léčby isthmicko-cervikální insuficience traumatického původu je chirurgická. V roce 1954 V. Shirodkar poprvé navrhl posílení vnitřního svěrače děložního hrdla kruhovým stehem nylonovou nití. V následujících letech byla navržena řada modifikací této operace.

Za nejpříznivější dobu pro tuto operaci se považuje období těhotenství od 12. do 20. týdne, protože účinnost chirurgického zákroku bude v těchto dobách vyšší, jelikož otevření děložního čípku ještě nedosáhne významného stupně. Kromě toho je vhodnost chirurgické léčby v těchto fázích těhotenství potvrzena údaji o zvýšení citlivosti dělohy na podráždění děložního čípku s prodlužující se dobou těhotenství. V případě hladkého průběhu těhotenství se doporučuje odstranit steh ve 36.–38. týdnu a v případě kontrakcí a krvácení k němu okamžitě uchýlit. Shirodkarova operace a její modifikace však eliminují isthmicko-cervikální insuficienci pouze dočasně. V následujících těhotenstvích je obvykle nutná opakovaná chirurgická léčba.

Příprava na operaci. Večer, v předvečer operace, se těhotné ženě aplikuje očistný klystýr. Na noc se perorálně podává luminal (0,1 g) a goscholfen (0,025 g). Operace se provádí v anestezii viadrilem nebo thiopentalem v poloze těhotné ženy se zdviženou pánví.

Technika operace. Oba rty děložního čípku odkryté lžičkovými zrcátky se uchopí Muso pinzetou a stáhnou dolů. Na hranici přechodu sliznice předního poševního fornixu do děložního čípku se skalpelem provede střední podélný řez 0,5 cm ve poševním fornixu. Poté se děložní čípek posune nahoru a dopředu. Na hranici přechodu sliznice zadního poševního fornixu do děložního čípku se provede druhý podélný řez 0,5 cm ve poševním fornixu, rovnoběžný s prvním. Tupou jehlou se pod poševní stěnu postupně zavede 0,5 cm široká Letilanova páska skrz přední a zadní řez.

Volné konce pásky, vyvedené předním řezem, se utáhnou podél katétru zavedeného za vnitřní ústí o průměru 0,5 cm. Konce pásky se svážou dvěma uzly. Pro usnadnění odstranění stehu jsou konce pásky dlouhé 3 cm. Tato metoda operace nezpůsobuje komplikace během ní - prasknutí plodových obalů, krvácení, proříznutí pásky. Těhotné ženy v pooperačním období musí první 3 dny dodržovat přísný klid na lůžku, být v poloze se zvednutou pánví; antibiotikum se podává intramuskulárně po dobu 2 dnů a současně se po dobu 10 dnů provádí terapie (progesteron, metacin, beta-adrenergní agonisté, síran hořečnatý) zaměřená na snížení dráždivosti dělohy. V pooperačním období mohou těhotné ženy vstát z postele 4. den a propuštění z nemocnice - 10. den.

U všech těhotných žen taková modifikace operace v pooperačním období nezpůsobuje horečku, proleženiny, zhutnění tkáně, ani ischemii a edém děložního čípku. Odstranění pásky probíhá bez jakýchkoli obtíží.

Léčba předčasného těhotenství v důsledku isthmicko-cervikální insuficience pomocí modifikované Shirodkarovy operace tak přispívá k narození živých dětí u 85 % žen. Nepříznivý výsledek operace je častěji pozorován u těhotných žen s prolapsem plodových vaků. V takových případech Scheeier, Lam, Bartolucci a Katz vyvinuli novou operační techniku ke snížení frekvence selhání při prolapsu plodových vaků - provedou maximální naplnění močového měchýře a pod fluorotanem se pomocí Foleyho katétru podává 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, načež se provádí Shirodkarova operace s následným podáním síranu hořečnatého a ritodrinu v pooperačním období. Úspěch byl zaznamenán u všech těhotných žen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]