Poruchy chování a problémy u dětí

Mnoho projevů chování u dětí nebo dospívajících znepokojuje rodiče nebo jiné pečovatele. Narušené chování nebo projevy chování se stávají klinicky významnými, pokud jsou časté nebo přetrvávající a nevhodné (např. narušují emoční zrání nebo sociální či kognitivní fungování). Závažné poruchy chování lze klasifikovat jako duševní poruchy (např. opozičně-vzdorovitá porucha nebo poruchy chování). Prevalence se může lišit v závislosti na tom, jak jsou poruchy chování definovány a posuzovány.

Přehled

Diagnóza zahrnuje vícestupňové behaviorální posouzení. Problémy, které se u dětí objevují v prvních letech života, se obvykle týkají funkcí, jako je stravování, vyprazdňování a spánek, zatímco u starších dětí a dospívajících jsou problémy zaznamenávány především v oblasti mezilidské komunikace a chování (např. úroveň aktivity, neposlušnost, agrese).

Identifikace poruchy. Porucha chování se může objevit náhle jako jednorázová epizoda (např. žhářství, rvačka ve škole). Častěji se příznaky objevují postupně a informace je nutné shromažďovat po určitou dobu. Nejlepší je hodnotit chování dítěte v kontextu jeho duševního a intelektuálního vývoje, celkového zdraví, temperamentu (např. obtížný, bezstarostný) a vztahů s rodiči a ostatními v okolí dítěte.

Přímé pozorování interakce dítěte a rodiče během návštěvy lékaře poskytuje cenné informace, včetně reakcí rodičů na chování dítěte. Tato pozorování jsou, pokud je to možné, doplněna informacemi od příbuzných, učitelů, pečovatelů a školních sester.

V rozhovoru s rodiči nebo pečovateli lze zjistit obvyklý denní režim dítěte. Rodiče jsou požádáni, aby uvedli příklady událostí předcházejících a následujících po určitých činech nebo chování dítěte. Rodiče jsou také dotázáni na jejich interpretaci věkově specifických činů, očekávání od dítěte, úroveň rodičovského zájmu o dítě, dostupnost podpory (např. sociální, emocionální, finanční) v jejich roli rodičů a povahu jejich vztahů s ostatními členy rodiny.

Interpretace problému. Některé „problémy“ představují nevhodná očekávání rodičů (např. že dvouleté dítě bude sbírat hračky bez pomoci). Rodiče nesprávně interpretují určité chování odpovídající věku jako problémy (např. vzdorovité chování u dvouletého dítěte, tj. dítě odmítá dodržovat pravidla nebo požadavky dospělých).

Anamnéza dítěte může zahrnovat přítomnost faktorů, o nichž se předpokládá, že zvyšují pravděpodobnost problémů s chováním, jako je vystavení toxinům, komplikace během těhotenství nebo vážná nemoc v rodině. Nízká úroveň interakce mezi rodičem a dítětem (např. lhostejní rodiče) predikuje následné problémy s chováním. Benevolentní reakce rodičů na problém jej mohou zhoršit (např. rodiče, kteří jsou přehnaně ochranářští k plachému, upínavému dítěti nebo kteří ustupují manipulativnímu dítěti).

U malých dětí se některé problémy vyvíjejí mechanismem začarovaného kruhu, kdy negativní reakce rodiče na chování dítěte vede k negativní reakci dítěte, což následně vede k pokračujícím negativním reakcím rodičů. V tomto typu behaviorálního mechanismu děti spíše reagují na stres a emoční nepohodlí tvrdohlavostí, ostrými námitkami, agresí a výbuchy podráždění než pláčem. V nejběžnějším typu bludného kruhu reagují rodiče na agresivní a tvrdohlavé chování dítěte káráním, křikem a případně i bitím; dítě pak rodiče dále provokuje tím, že dělá stejné věci, které vyvolaly reakci rodičů, a rodiče reagují silněji než zpočátku.

U starších dětí a dospívajících mohou být problémy s chováním projevem touhy po nezávislosti na rodičovských pravidlech a dohledu. Takové problémy je třeba odlišovat od občasných chyb v úsudku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Léčba poruch a problémů chování u dětí

Jakmile je problém identifikován a určena jeho etiologie, je vhodnější včasný zásah, protože čím déle problém existuje, tím obtížnější je jeho náprava.

Lékař by měl rodiče ujistit, že s jejich dítětem není nic fyzicky v nepořádku (např. že problém s chováním není známkou fyzické nemoci). Uznáním frustrace rodičů a poukázáním na výskyt různých problémů s chováním může lékař často zmírnit jejich pocity viny a usnadnit hledání možných zdrojů problému a způsobů jeho léčby. U jednoduchých problémů často postačí rodičovská edukace, ujištění a několik konkrétních návrhů. Rodičům by se také mělo připomenout, jak důležité je trávit s dítětem alespoň 15 až 20 minut denně příjemnou interakcí. Rodiče by také měli být povzbuzováni, aby s dítětem pravidelně trávili čas mimo jeho přítomnost. U některých problémů však mohou být užitečné další metody pro ukázňování a úpravu chování dítěte.

Terapeut může rodičům doporučit omezit snahu dítěte o samostatnost a jeho manipulativní chování, což umožňuje obnovit vzájemný respekt v rodině. Žádoucí a nepřijatelné chování dítěte by mělo být jasně definováno. Je nutné stanovit trvalá pravidla a omezení, rodiče by měli neustále sledovat jejich dodržování, poskytovat vhodné odměny za úspěšné provedení a důsledky za nevhodné chování. Pozitivní posilování chování v souladu s pravidly je silným nástrojem, který nemá žádné negativní účinky. Rodiče by se měli snažit minimalizovat hněv tím, že budou trvat na dodržování pravidel, a zvýšit pozitivní kontakty s dítětem („chvalte dítě, když je hodné“).

Neúčinná disciplína může vést k problémům s chováním. Křik nebo fyzické tresty mohou krátkodobě kontrolovat chování dítěte, ale v konečném důsledku mohou snížit jeho pocit bezpečí a sebevědomí. Hrozby opuštěním nebo posláním dítěte pryč jsou pro dítě traumatické.

Dobrým způsobem, jak řešit nepřijatelné chování dítěte, je použití techniky „time-outu“, která vyžaduje, aby dítě na krátkou dobu sedělo samo na klidném, nudném místě (koutek nebo místnost jiná než dětský pokoj, kde není televize ani hračky, ale která by neměla být tmavá ani děsivá). „Time-outy“ jsou pro dítě procesem učení a nejlépe se používají pro jeden nebo malý počet nevhodných projevů najednou.

Mechanismus začarovaného kruhu lze přerušit, pokud rodiče ignorují chování dítěte, které neruší ostatní (například odmítání jídla), a odvádějí pozornost nebo dítě dočasně izolují, pokud jeho chování nelze ignorovat (veřejné záchvaty vzteku, výbuchy podráždění).

Pokud se chování nezmění do 3–4 měsíců, mělo by být dítě znovu vyšetřeno, aby se posoudil problém; může být indikováno vyšetření duševního zdraví.

Metoda „časového limitu“

Tuto metodu výchovy je nejlepší použít, když si dítě uvědomí, že jeho chování je špatné nebo nepřijatelné; obvykle se nepoužívá u dětí mladších 2 let. Ve skupinovém prostředí, například v denní péči, by měla být používána s opatrností, protože by mohla vést k pocitu ponížení u dítěte.

Tato metoda se používá, když dítě ví, že jeho chování vede k „time-outu“, ale přesto ho nenapraví.

Dítěti jsou vysvětleny důvody trestu a řečeno mu je, aby si šlo sednout na „pauzovací židli“, nebo je tam v případě potřeby odvedeno samo.

Dítě by mělo sedět na židli 1 minutu za rok života (maximálně 5 minut).

Pokud se dítě zvedne ze židle před stanoveným časem, vrátí se na své místo a čas se znovu spouští. Pokud se dítě okamžitě zvedne ze židle, může být nutné ho podržet (ale ne na klíně). V tomto případě se vyhněte rozhovoru s dítětem a očnímu kontaktu.

Pokud dítě zůstane sedět na židli, ale po celou stanovenou dobu se neuklidní, čas se spustí znovu.

Po uplynutí oddechového času se dítěte zeptá na důvod trestu, přičemž se vyhneme hněvu a podráždění. Pokud dítě nedokáže trest pojmenovat, je mu krátce připomenut správný důvod.

Brzy po uplynutí time-outu by mělo být dítě pochváleno za dobré chování, čehož se snáze dosáhne, pokud se dítě věnuje jiné činnosti, než za kterou bylo potrestáno.