Placentární insuficience a anomálie porodní síly

Placentární patologie, včetně její insuficience, představuje 20–28 % příčin perinatální patologie a úmrtnosti. Chronická placentární insuficience na pozadí vysokého stupně její nezralosti a narušení kompenzačně-adaptačních mechanismů, především cévních, může vést k absolutní placentární insuficienci a četným komplikacím během porodu. Zároveň dostupná literatura neobsahuje informace o specifických funkcích placenty a změnách její struktury během komplikovaného těhotenství a porodu.

Ukázalo se, že pro klinické pracovníky provádějící porod jsou nejdůležitější fáze kompenzace placentární insuficience (kompenzovaná, subkompenzovaná, dekompenzovaná). Bylo zjištěno, že každá fáze odpovídá určitým klinickým symptomům (komplikace těhotenství a porodu, extragenitální onemocnění, délka trvání patologického procesu) a různým typům farmakoterapeutických účinků.

Kompenzační fáze byly vyvinuty na základě studia molekulárních, buněčných a tkáňových adaptivně-homeostatických reakcí placenty.

Univerzálními regulátory adaptivních reakcí buňky jsou cyklické nukleotidy. Struktura a hormonální funkce placenty úzce souvisí s metabolismem bílkovin, tuků, sacharidů a elektrolytů. Integrace všech strukturálních a metabolických reakcí probíhá v buňce - konečném článku biologických procesů. Bylo zjištěno, že s postupujícím těhotenstvím se v placentě zvyšuje obsah cyklických nukleotidů AMP a GMP. Při slabé porodní aktivitě se hladina cAMP snižuje více než 3krát, což ukazuje na maximální pokles adaptačních mechanismů. Hladina cGMP, která v kontrolní skupině činila 15,5 pmol/g tkáně, se při slabé porodní aktivitě snižuje téměř 2krát (na 7,9 pmol/g tkáně).

Obzvláště zajímavá je nejen dynamika změn v obsahu cyklických nukleotidů, ale také poměr mezi nimi, protože většina buněčných reakcí je zprostředkována kombinovaným působením cAMP a cGMP. Poměr cAMP/cGMP se také zvyšuje s postupujícím těhotenstvím. Během normálního porodu je tento ukazatel 31,7 a během slabého porodu 32,9, což naznačuje zachování hierarchické regulace adaptivně-homeostatické reakce.

Byly studovány molekulární mechanismy biosyntézy proteinů v placentě v dynamice těhotenství, byl zkoumán obsah ribozomů, obsah glykogenu v placentě, enzymy pentózofosfátového cyklu a celkové lipidy. Studium enzymů pentózofosfátového cyklu odhalilo významné rozdíly v jejich obsahu během normálního porodu a slabosti porodu.

Aktivita SDH v placentách kontrolní skupiny rodících žen je poměrně vysoká v důsledku akumulace modrého formazanu podél periferie klků, ačkoli existují oblasti s převahou červených formazanových zrn. Bazální membrány jsou jasně ohraničené. V případech slabého porodu byl zaznamenán významný pokles aktivity SDH s jejím zachováním podél periferie klků a převahou červeného formazanu ve srovnání s kontrolou.

Aktivita enzymu zůstala na nízké úrovni (pod kontrolní hodnotou) a byla detekována pouze na periferii klků.

Aktivita NAD₂ v kontrolní skupině byla poměrně vysoká - byl stanoven dobře definovaný modrý formazan se zvláštní aktivitou podél periferie klků v zóně syncytiálních bodů. V případě slabosti porodní aktivity byl zaznamenán pokles aktivity NAD₂ s převahou červeného formazanu v zónách obvyklé lokalizace.

Aktivita NADP v kontrolní skupině byla charakterizována modrým formazanem, který jasně ohraničoval klky díky své lokalizaci na jejich periferii. V případě slabé porodní aktivity byl zjištěn určitý pokles aktivity NADP, projevující se fokální lokalizací červeného formazanu.

Aktivita G-6-PD v placentách kontrolní skupiny rodících žen byla poměrně vysoká, jemně dispergovaný modrý formazan byl rovnoměrně rozložen po obvodu klků. Významný pokles aktivity G-6-PD byl zaznamenán při slabé porodní aktivitě, která byla zachována především díky červenému formazanu, který se nacházel ve formě samostatných shluků, střídajících se s oblastmi jeho téměř úplné absence.

Studie metabolismu lipidů také odhalily významné změny v hladinách celkových lipidů. Pokles hladin celkových lipidů naznačuje dezorganizaci lipidové dvojvrstvy placentárních buněk.

Histologické a morfometrické studie placent neodhalily změny specifické pro slabou porodní aktivitu - placenty rodiček byly vizuálně nerozeznatelné od kontrolní skupiny. Histologicky byly zjištěny mnohočetné oblasti s poruchami krevního oběhu ve formě nerovnoměrného přebytku cév membrán a klků, fokálních perivaskulárních krvácení, v některých cévách - stáze, počátečních stádií tvorby trombu.

V případě slabé porodní aktivity dochází k narušení molekulárních, buněčných a tkáňových adaptivně-homeostatických reakcí, které vedou k dekompenzovanému průběhu placentární insuficience. K tomuto narušení dochází v krátkém časovém úseku (14-18 hodin) a při absenci vhodné léčby téměř okamžitě přechází do sub- a dekompenzační fáze. Přechod do dekompenzační fáze u zdravých žen probíhá pomaleji než při placentární insuficienci způsobené porodnickou a/nebo extragenitální patologií. Proto by terapie chronické placentární insuficience prováděná před rozvojem slabé porodní aktivity s přidáním uvedené patologie měla být intenzivní a kontinuální a měla by zohledňovat negativní vliv tonomotorických léků na placentární homeostázu v souladu s moderními principy perinatální farmakologie.

O změnách biochemických parametrů metabolismu placenty pod vlivem různých léků používaných v porodnické praxi téměř neexistují žádné informace. Hlavní cíle použití farmakoterapie byly:

• ochrana biologické membrány;
• aktivace nebo (častěji) udržování vysokých hladin cAMP a cGMP;
• zvýšení aktivity buněk syntetizujících proteiny;
• obnovení rovnováhy metabolických drah bioenergetiky (aktivace glykolýzních enzymů a stimulace mikrozomální oxidace).

Pro cílenou korekci metabolických poruch v buňkách způsobených poškozením membrán a aparátu syntetizujícího proteiny byly studovány různé skupiny léčiv.

Jako modifikátory výměny cAMP byly použity methylxanthiny: trental v dávce 7 mg/kg tělesné hmotnosti a eufylin v dávce 4 mg/kg tělesné hmotnosti, což jsou inhibitory cAMP fosfodiesterázy.

Za účelem aktivace biosyntézy proteinů byl použit fenobarbital v dávce 40 mg/kg tělesné hmotnosti, stimulující aktivitu RNA polymerázy a zvyšující obsah ribozomů v buňkách, a estrogenní hormon estradiol-dipropionát v dávce 50 mcg/kg tělesné hmotnosti, který má anabolický účinek a zlepšuje uteroplacentární krevní oběh.

Za účelem ochrany lipidů biomembrány před toxickými účinky byly použity bioantioxidanty a vitamíny (vitamin E a Essentiale): alfa-tokoferol acetát v dávce 50 μg/kg tělesné hmotnosti a Essentiale v dávce 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro stimulaci syntézy cAMP prostřednictvím systému buněčných beta-adrenoreceptorů a jimi zprostředkovaných strukturálních (zlepšení mikrocirkulace) a biochemických účinků byl použit Alupent v dávce 0,01 mg/kg tělesné hmotnosti.

V důsledku léčby se poměr cAMP/cGMP na pozadí užívání methylxanthinů přiblížil normálu.

Modifikátory biosyntézy proteinů (fenobarbital a estradiol) mají významný normalizační účinek, přičemž ten druhý je obzvláště výrazný u fenobarbitalu. Ještě slibnější je použití nového léku zixorin (Maďarsko), který má podobný účinek na mikrozomální oxidaci jako fenobarbital, ale postrádá hypnotický účinek. Je možné, že molekulárním základem korekčního účinku aktivátorů syntézy proteinů je normalizace celkového obsahu ribozomů a poměru mezi volnými a membránově vázanými polyribozomy.

Účinek alfa-tokoferolu na metabolismus placenty je podobný jako u estradiolu.

Prezentované údaje dokládají vhodnost použití léků, které ovlivňují ne jednu, ale několik metabolických regulačních drah (Essentiale, Alupent, Phenobarbital, Euphyllin, Trental, Alfa-tokoferol), k léčbě placentární insuficience.

Studie provedené mnoha moderními autory tak prokázaly význam metabolických poruch v myometru a placentě při anomáliích porodu. Selhání humorálních mechanismů systémů zajišťujících porod také vede k jeho anomáliím. Současně se snižuje aktivita cholinergního, sympaticko-adrenálního a chininového systému, je zaznamenán zřetelný pokles biologicky aktivních látek - acetylcholinu, norepinefrinu a adrenalinu, serotoninu, histaminu a chininů.

V patogenezi porodních anomálií hrají hlavní roli prostaglandiny, steroidní hormony, hypotalamo-hypofyzárně-adrenální systém matky a plodu, elektrolyty a mikroelementy a oxytocin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]