Kardiotokografie při porodu

Bylo zjištěno, že srdeční aktivita plodu v první době porodní bez hypoxie nepodléhá významným změnám a srdeční frekvence je v průměru 120–160 tepů/min. Podle autorů ji neovlivňuje ani ruptura plodového vaku.

Nebezpečnější situace mohou nastat ve druhé době porodní. G. M. Savelyeva a kol. (1978) se domnívají, že při monitorování srdeční činnosti se kritéria pro počáteční a výrazné známky fetální hypoxie liší v první a druhé době porodní. V první době autoři považují za počáteční známky hypoxie bradykardii do 100 tepů/min a tachykardii ne více než 180 tepů/min, dále periodicky se vyskytující monotónnost rytmu a krátkodobé pozdní zpomalení srdeční frekvence. Ve druhé době porodní jsou počátečními známkami fetální hypoxie bradykardie (90-110 tepů/min), arytmie, pozdní a Y-tvarované zpomalení srdeční frekvence mimo kontrakce.

Během porodu by měly být při analýze kardiotokogramu (CTG) systematicky brány v úvahu tři parametry: úroveň bazální frekvence srdečního rytmu plodu, variabilita bazální linie a odchylky spojené s děložními kontrakcemi. Decelerace jsou nejdůležitějším parametrem stavu plodu. Jsou definovány jako pokles bazální frekvence kardiotokogramu, jsou spojeny s děložními kontrakcemi a měly by být odlišeny od bradykardie, která se zjednodušeně projevuje jako pokles bazální hladiny kardiotokogramu bez děložních kontrakcí. Při posuzování stavu plodu je nesmírně důležité stanovit časové vztahy mezi děložními kontrakcemi a deceleracemi.

V současné době se ve vědecké a praktické činnosti porodníků po celém světě nejčastěji používají tři klasifikace decelerace:

• Caldeyro-Barcia klasifikace (1965);
• Honeova klasifikace (1967);
• Sureauova klasifikace (1970).

Klasifikace Caldeyro-Barcia. Při chronologickém srovnání časových fází děložní kontrakce se začátkem, trváním a koncem decelerace plodu byly identifikovány tři nejtypičtější varianty křivky. Existují dva typy decelerace: hluboká I a hluboká II. Podle klasifikace Caldeyro-Barcia je decelerace časový vztah mezi spodním bodem decelerace a vrcholem odpovídající děložní kontrakce.

U prvního typu se krátce po nástupu kontrakce pozoruje zpomalení srdečního rytmu plodu, které rychle odezní, a s ukončením kontrakce se srdeční rytmus plodu vrátí k normálu (dip I). Decelerace tohoto typu obvykle trvají maximálně 90 sekund a srdeční frekvence není nižší než 100 tepů za minutu.

U druhého typu začíná decelerace u plodu 30–50 sekund po vrcholu kontrakce a trvá ještě nějakou dobu po jejím skončení (dip II). V tomto případě je srdeční frekvence plodu zřídka nižší než 120 tepů/min. Velmi zřídka může být decelerace hlubší – až 60 tepů/min nebo méně. Doba trvání takové decelerace obvykle také nepřesahuje 90 sekund. V takových případech je po skončení kontrakce možná tzv. kompenzační tachykardie. Tento typ decelerace je často kombinován s acidózou u plodu.

Honeova klasifikace. Tato klasifikace zohledňuje dvě hlavní kritéria - vztah mezi časem nástupu kontrakce a nástupem zpomalení a jeho formu. Hone identifikuje tři typy zpomalení:

• Rané decelerace začínají děložními kontrakcemi a mají pravidelný tvar. Tato decelerace jsou v současnosti považována za fyziologická kvůli stlačení hlavičky plodu;
• Pozdní decelerace začínají 30–50 sekund po nástupu děložních kontrakcí a mají také pravidelný tvar. Jsou způsobeny hypoxií plodu;
• Variabilní decelerace se vyznačují různou dobou výskytu ve vztahu k nástupu děložních kontrakcí a jsou kombinací prvních dvou typů decelerací. Jsou variabilní co do formy a ve vztahu jedné decelerace k druhé. Kromě toho se liší ve vztahu k děložním kontrakcím. Výskyt takových decelerací je spojen se stlačením pupeční šňůry. Pokud stlačení pupeční šňůry netrvá dlouho, nemá škodlivý vliv na plod. Dlouhodobé stlačení pupeční šňůry nebo významné zvýšení nitroděložního tlaku může mít škodlivý vliv na plod. Variabilní decelerace lze pozorovat také u syndromu dolní duté žíly.

Suroova klasifikace. Existují 3 typy zpomalení: současné zpomalení, zbytkové zpomalení a amplitudové zpomalení.

Při současném zpomalení se konec kontrakce časově shoduje s koncem zpomalení.

Zbytkové zpomalení je charakterizováno tím, že po ukončení kontrakce zůstává tzv. zbytkové zpomalení.

Amplituda decelerace je amplituda decelerace vzhledem k bazální úrovni.

Existují 3 typy amplitudy zpomalení: střední, ohrožující a nebezpečná.

Pro simultánní decelerace je střední amplituda do 30 tepů/min, ohrožující amplituda do 60 tepů/min a pokud je větší, je amplituda nebezpečná.

U reziduálních decelerací je střední amplituda již do 10 tepů/min, ohrožující amplituda je do 30 tepů/min a za nebezpečnou amplitudu je považováno 30–60 tepů/min.

Klasifikace Suro je založena na následujících principech:

• je třeba zohlednit všechna zpomalení;
• Decelerace by měly být považovány za nejinformativnější, pokud mají podobu pozdní decelerace nebo jsou prodloužené ve vztahu k děložní kontrakci;
• Nebezpečí pro plod se zvyšuje se zvyšující se amplitudou decelerací (tento vzorec byl stanoven jak pro pozdní, tak pro variabilní decelerace);
• V současné době stále panují značné neshody ohledně patofyziologického původu decelerací, proto je v první řadě nutné znát jejich prognostickou hodnotu, a pokud existují údaje o kompresi pupeční šňůry, měl by porodník tento typ decelerace považovat za nebezpečí pro plod.

Na základě prezentovaných údajů je vhodné při sledování žen ve vysoce rizikových skupinách a volbě nejracionálnější metody porodu, zejména při rozhodování o abdominálním porodu, zohlednit následující body:

• pokud je v plodové vodě příměs mekonia a výsledky CTG plodu jsou dobré, není nutný urgentní chirurgický zákrok;
• Méně závažné typy decelerace je často obtížné interpretovat, ale dodatečné stanovení hodnoty pH kapilární krve z kůže hlavičky plodu v kombinaci s monitorovacím stanovením CTG nám umožňuje zjistit stupeň jejího utrpení;
• Různé možnosti odchylek na kardiotokogramu jsou nejranějším příznakem naznačujícím možnost fetální tísně, ale změna pH je přesnějším ukazatelem jeho stavu. Pokud jsou tedy hodnoty pH z kůže hlavy plodu normální, pak i při přítomnosti patologického CTG lze císařskému řezu zabránit.

Podle Syurovy klasifikace se doporučují 4 možnosti léčby těhotných a rodících žen.

I. Normální nebo střední amplituda decelerací:

A) norma:

• CTG bazální hodnota - 120-160 tepů/min;
• variabilita křivky - 5-25 tepů/min;
• nedochází k žádným zpomalením.

B) střední amplituda decelerací:

• CTG bazální hodnota - 160-180 tepů/min;
• variabilita křivky je větší než 25 tepů/min;
• simultánní decelerace - méně než 30 tepů/min, reziduální - méně než 10 tepů/min;
• zrychlení.

II. Ohrožující stav pro NLOD:

• CTG bazální hodnota - více než 180 tepů/min;
• variabilita křivky je menší než 5 tepů/min;
• simultánní decelerace - 30-60 tepů/min, reziduální - 10-30 tepů/min.

III. Stav plodu:

• několik ohrožujících příznaků na CTG;
• bazální linie - méně než 100 tepů/min;
• simultánní decelerace - více než 60 tepů/min, reziduální - více než 30 tepů/min.

IV. Extrémní stav plodu:

• tachykardie kombinovaná se zploštělou CTG křivkou a reziduálními deceleracemi;
• zbytková zpomalení - více než 60 tepů/min po dobu delší než 3 minuty.

V první možnosti rodí žena a nepotřebuje žádné zásahy.

U druhé možnosti se vaginální porod nevylučuje, ale pokud je to možné, měl by se provést Zadingův test - ke stanovení hodnoty pH kapilární krve z kůže hlavičky plodu. S ohledem na porodnickou situaci je vhodné provést následující opatření: změnit polohu rodící ženy, uložit ji na bok, snížit aktivitu dělohy, provádět inhalace kyslíku a léčit hypotenzi matky. Pokud jsou tato opatření neúčinná, je nutné provést vhodnou přípravu na císařský řez.

Ve třetí možnosti se provádějí stejná léčebná opatření a diagnostické metody.

Ve čtvrté možnosti je nutné okamžité doručení.

Při provádění Zalingova testu je nutné vzít v úvahu nejen aktuální hodnoty pH, ale také dobu provedení opakovaných testů: hodnota pH vyšší než 7,25 by měla být považována za indikátor normálního stavu plodu; hodnoty pH v rozmezí 7,20-7,25 naznačují ohrožující stav plodu a opakované stanovení pH musí být provedeno nejpozději do 20 minut po prvním Zalingově testu; pokud je aktuální pH nižší než 7,20, provede se okamžitě opakovaná analýza a pokud není zaznamenána tendence ke zvýšení těchto hodnot, musí být proveden císařský řez.

V současné době neexistuje jediná objektivní metoda, na základě které by bylo možné přesně určit stupeň utrpení plodu a také rozhodnout o otázce chirurgického porodu.

Počítačové vyhodnocení kardiotokogramů během porodu

V současné době některé země vyvinuly programy pro počítačové vyšetření intranatálního CTG. Některé programy zahrnují i analýzu děložní aktivity, což má velký význam při předepisování oxytotických látek během porodu.

E. A. Černucha a kol. (1991) vyvinuli počítačové hodnocení CTG během porodu. Multifaktoriální analýza CTG zahrnuje zahrnutí hlavních parametrů srdeční aktivity plodu a aktivity dělohy do diskriminační rovnice.

Na základě datové sady počítač v intervalech 2-3 minut vydává závěry o stavu plodu:

• od 0 do 60 konvenčních jednotek - plod je v normálním stavu;
• od 60 do 100 konvenčních jednotek - hraniční;
• nad 100 konvenčních jednotek - těžká fetální tíseň.

Pokud je plod v hraničním stavu, na displeji se zobrazí hlášení „Stanovte COS plodu“. Poté, co matce budou podány příslušné léky, hlášení zmizí. Pokud se však stav plodu progresivně zhoršuje, objeví se hlášení „Zvažte možnost ukončení porodu“. Počítač zaznamená pouze významné zhoršení stavu plodu, které vyžaduje neodkladná opatření, ale rozsah a směr opatření zcela určuje lékař, který porod vede. Aktivitu dělohy počítač vypočítává v jednotkách Montevideo. Pokud je hladina pod 150 EM po dobu 45 minut, objeví se závěr o snížené aktivitě dělohy a po dalších 10 minutách - indikace potřeby předepsat uterotonické léky. Pokud je hladina aktivity dělohy nad 300 EM, po 20 minutách se objeví hlášení „Zvýšená aktivita dělohy“ a po dalších 10 minutách (tj. 30 minut po překročení standardů aktivity dělohy) - „Tokolýza“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]