Infekce HIV a touha stát se rodičem

Od roku 1996 vedlo zlepšení antiretrovirové terapie k významnému prodloužení a zvýšení kvality života lidí žijících s HIV/AIDS, alespoň v zemích, kde je HAART široce dostupná. HIV infekci lze nyní považovat za chronické, ale léčitelné onemocnění. Toto přehodnocení onemocnění dalo mnoha HIV-infikovaným ženám a mužům naději na plnohodnotný život, včetně možnosti plánovat budoucnost, o kterých dříve nemohli ani snít. To zahrnuje i možnost plánovaného rodičovství. Nyní je možné minimalizovat riziko infekce neinfikovaného partnera u nesourodých párů a riziko narození infikovaného dítěte. Úspěchy dosažené ve snižování rizika intrauterinního přenosu HIV přispěly k posílení pozitivního postoje k plánovanému těhotenství u séropozitivních žen. V mnoha evropských zemích již byly etické a právní rozdíly v této otázce překonány.

Pár, ve kterém je alespoň jeden z partnerů nakažený HIV, může teoreticky realizovat svou touhu po dětech různými způsoby, od početí dítěte nechráněným pohlavním stykem až po použití různých metod umělého oplodnění, inseminace dárcovskými spermiemi nebo adopce. Páru se zpravidla nedoporučuje nechráněný pohlavní styk, protože nejdůležitější je zabránit infekci neinfikovaného partnera a budoucího dítěte.

Pravděpodobnost přenosu HIV během každého nechráněného heterosexuálního aktu je 1/1000 (z muže na ženu) nebo menší než 1/1000 (z ženy na muže). Takové hodnoty jsou stěží platným argumentem při poradenství konkrétnímu páru.

Pravděpodobnost přenosu HIV se mnohonásobně zvyšuje v přítomnosti vysoké virové nálože nebo jiných pohlavně přenosných chorob. Virová nálož ve spermatu nebo genitálních sekretech není vždy úměrná virové náloži v krevní plazmě a HIV lze ve spermatu detekovat i v případě, že virová nálož v krevní plazmě je pod detekovatelnou úrovní.

Jinými slovy, partneři by měli být odrazováni od nechráněného pohlavního styku, i když pár tvrdí, že je bezpečný, protože nakažený partner má nedetekovatelnou virovou nálož. Důsledné používání kondomů snižuje riziko přenosu HIV u heterosexuálních párů o 85 % a nepoužívání kondomů během ovulace bylo navrženo jako možná metoda početí u nesourodých párů. Mandelbrot a kol. (1997) uvádějí, že z 92 nesourodých párů, které používaly nechráněný pohlavní styk během nejplodnějšího období k početí, se nakazilo 4 % párů. Ačkoli k infekci došlo pouze u párů, které uváděly nekonzistentní používání kondomů během jiných (neplodných) období, dostupné údaje nemohou potvrdit bezpečnost této metody početí.

Pro některé páry může být inseminace dárcovskými spermiemi bezpečnou alternativou, ale kvůli regulačním omezením je tato služba dostupná pouze v malém počtu zdravotnických zařízení. Například ve Spojeném království neexistují žádná omezení pro inseminaci dárcovskými spermiemi, zatímco v Německu tato možnost není dostupná pro každého. Většina párů si navíc přeje, aby jejich dítě bylo geneticky příbuzné s oběma rodiči. Adopce je v mnoha zemích pouze teoretickým řešením, protože HIV infekce u jednoho z manželů obvykle adopční proces komplikuje a v některých zemích je zcela nemožná (například v Německu).

Pro minimalizaci rizika přenosu HIV se doporučují následující metody početí:

• Pokud je žena nakažená HIV, může si sama zavést spermie svého partnera do pochvy nebo se uchýlit k jiným metodám umělého oplodnění.
• Pokud je muž nakažený HIV, mělo by se provést umělé oplodnění partnerky s použitím spermií předem očištěných od HIV.

V některých (většinou evropských) zemích se služby IVF pro nesourodé páry začaly poskytovat teprve v posledních několika letech a právo HIV pozitivních osob na IVF bylo nyní ve Francii zakotveno v zákoně. Rovný přístup k IVF pro HIV pozitivní muže a ženy je uznáván ve většině, ale ne ve všech, těchto zemí.

HIV infekce a těhotenství: Bezpečnost používání vyčištěných spermií

Techniku promývání spermií HIV-infikovaných mužů před inseminací jejich neinfikovaných partnerek poprvé popsali Semprini a kol. v roce 1992. První inseminace HIV-promytými spermiemi (tj. promytými živými spermiemi) byly provedeny v Itálii v roce 1989 a v Německu v roce 1991. Do poloviny roku 2003 bylo provedeno více než 4 500 inseminací promytými spermiemi pomocí různých technik oplodnění in vitro; tento zákrok (včetně opakovaných) podstoupilo více než 1 800 párů. V důsledku toho se narodilo více než 500 dětí a v zdravotnických zařízeních, která striktně dodržovala techniku promývání a testování spermií na HIV před zákrokem oplodnění in vitro, nebyl zaznamenán jediný případ sérokonverze.

Existují tři hlavní složky nativního ejakulátu - spermie, plazma spermií a doprovodné jaderné buňky. Virus byl izolován ze semenné tekutiny a v doprovodných buňkách a dokonce i v nepohyblivých spermiích byla nalezena DNA HIV. Na základě výsledků několika studií byl učiněn závěr, že životaschopné pohyblivé spermie zpravidla HIV nenesou.

Pohyblivé spermie lze z ejakulátu izolovat pomocí standardizovaných metod. Po oddělení spermií od semenné plazmy a asociovaných buněk se dvakrát promyjí tekutým živným médiem a poté se umístí do čerstvého živného média a inkubují se po dobu 20–60 minut. Během této doby pohyblivé spermie plavou na povrch média, jehož horní vrstva (supernatant) se odebere k oplodnění. Aby se zajistila nepřítomnost virových částic v supernatantu, testuje se na přítomnost nukleové kyseliny HIV pomocí vysoce citlivých metod detekce HIV. Detekční práh nejcitlivějších metod je 10 kopií/ml. Vzhledem k tomu, že je teoreticky možné, že supernatant obsahuje HIV v množství nepřesahujícím detekční práh, je metoda purifikace spermií v současné době považována za vysoce účinný způsob, jak snížit riziko přenosu HIV na minimum, ale ne za zcela bezpečnou metodu.

Většina evropských zdravotnických zařízení poskytujících služby umělého oplodnění diskordantním párům je členy sítě CREATHE (Evropská síť center poskytujících reprodukční pomoc párům se sexuálně přenosnými infekcemi), která umožňuje společné úsilí o zlepšení účinnosti a bezpečnosti metod oplodnění a také vedení společné databáze. Existují vážné důvody k naději, že brzy budou nashromážděny dostatečné klinické zkušenosti s umělým oplodněním purifikovanými spermiemi, které potvrdí bezpečnost a spolehlivost této metody.

HIV infekce a těhotenství: Prekoncepční poradenství

Během úvodní konzultace je nutné nejen poskytnout podrobné informace o všech dostupných metodách oplodnění, diagnostickém vyšetření před oplodněním, indikacích a příznivých podmínkách pro postup umělého oplodnění, ale také věnovat dostatečnou pozornost psychosociálním problémům páru. Je velmi důležité prodiskutovat finanční situaci rodiny, stávající psychosociální problémy, důležitost sociální podpory od ostatních členů rodiny nebo přátel, hovořit o plánech a vyhlídkách na další rodinný život, včetně toho, co se stane v případě ztráty pracovní schopnosti nebo úmrtí jednoho z manželů. Doporučuje se během rozhovoru projevit soucit, podporu a pochopení, protože vyjadřování pochybností o právu páru mít děti nebo shledání jejich touhy stát se rodiči nepřesvědčivou může páru způsobit psychické trauma. V mnoha případech je nutné manželům připomenout riziko přenosu HIV při nechráněném pohlavním styku nejen v případě žádosti o reprodukční problémy, ale pokaždé, když s nimi mluvíte. V případech, kdy se na poskytování pomoci HIV-infikovaným osobám nepodílejí profesionální psychologické služby, se doporučuje navázat spolupráci s organizacemi poskytujícími poradenské služby HIV-infikovaným osobám, a také se skupinami svépomoci.

Během konzultace je nutné probrat různé problémy, které mohou být odhaleny během diagnostického vyšetření nebo vzniknout během umělého oplodnění, a způsoby jejich řešení, a také probrat všechny pochybnosti a obavy, které pár má. Mnoho párů se například obává, že výsledky vyšetření ukážou nemožnost mít děti.

Pokud je muž HIV pozitivní, měl by pár vědět, že riziko přenosu HIV lze minimalizovat, ale ne zcela eliminovat. Žena nakažená HIV pozitivním virem by měla být informována o riziku vertikálního přenosu HIV a o nezbytných opatřeních k jeho prevenci. V každém případě by měl být pár upozorněn, že ani při použití nejmodernějších metod umělého oplodnění nelze zaručit těhotenství.

HIV infekce a těhotenství: Infekce u mužů

Poté, co se pár rozhodne početí dítěte pomocí umělého oplodnění, musí podstoupit komplexní vyšetření, které určí integritu reprodukčních funkcí a přítomnost infekčních onemocnění. Lékař, který pár k umělému oplodnění odkázal, musí také poskytnout informace o průběhu HIV infekce u muže. Je nutné vyloučit HIV infekci u partnerky. V některých případech musí být partneři před oplodněním nejprve vyléčeni z infekcí pohlavních cest.

Po oddělení živých spermií a testování výsledné suspenze na HIV lze v závislosti na stavu reprodukčního zdraví páru použít kteroukoli ze tří metod umělého oplodnění - intrauterinní inseminaci (IUI), oplodnění in vitro konvenční metodou (IVF) nebo metodu zavedení spermie do cytoplazmy vajíčka (ICSI) s následným přenosem embrya do děložní dutiny. Podle doporučení přijatých v Německu by se při výběru metody oplodnění měly zohlednit výsledky gynekologického a andrologického vyšetření a také preference manželů. Bylo zjištěno, že pravděpodobnost úspěchu IUI se snižuje, pokud byly promyté spermie zmrazeny (kryokonzervovány). Spermie musí být zmrazeny v těch institucích, kde není možné rychle získat výsledky PCR na HIV ze vzorku promyté suspenze spermií, a proto nelze inseminaci provést v den odběru spermií. Tato okolnost v kombinaci s faktem, že někteří HIV-infikovaní muži mají špatnou kvalitu spermií, vede k tomu, že se v některých případech doporučuje IVF nebo ICSI.

Pár musí být upozorněn na následující důležité okolnosti:

• Promytí spermií s následným testováním na HIV významně snižuje riziko infekce, ale zcela ji neodstraňuje. Podle nedávných studií je však riziko infekce pouze teoretické a nelze jej vyjádřit v procentech.
• Je nesmírně důležité používat kondomy vždy, když podstupujete umělé oplodnění. Infekce ženy v raném těhotenství zvyšuje riziko přenosu HIV na dítě.
• Většina párů, které v Evropě vyhledávají služby umělého oplodnění, si je musí hradit sama. Cena služby závisí na použité metodě a pohybuje se od 500 do 5 000 eur za pokus. Výjimkou je Francie, kde páry tyto služby dostávají zdarma. V Německu mohou zdravotní pojišťovny část nákladů uhradit, ale nejsou k tomu povinny.

Ani použití nejsložitějších technik umělého oplodnění nemůže zaručit úspěšný výsledek.

Po úspěšném IVF postupu jsou žena a její dítě sledováni po dobu 6–12 měsíců po porodu (v závislosti na zdravotnickém zařízení) a pravidelně je jim zjišťován HIV status.

HIV infekce a těhotenství: Infekce u žen

HIV pozitivní ženy, které nemají reprodukční dysfunkce, mohou otěhotnět zavedením spermií svého partnera do genitálního traktu. Podle klinických standardů přijatých v Německu se páru doporučuje podstoupit vyšetření pro zachování reprodukčních funkcí a další vyšetření uvedená v tabulce 1 (stejně jako v případě diskordantního páru, u kterého je muž HIV pozitivní). V některých případech může být nutná stimulace vaječníků. Při provádění stimulace vaječníků je nutný vysoce kvalifikovaný dohled, aby se vyloučil výskyt vícečetného těhotenství.

Je velmi důležité přesně určit okamžik ovulace (například pomocí ultrazvuku nebo rychlých testů na LH v moči). Jednoduchý a levný způsob, jak zjistit, zda jsou cykly ovulační, který je vhodný pro ženy s pravidelnou menstruací, je denně měřit bazální tělesnou teplotu po dobu tří měsíců před prvním pokusem o početí pomocí injekce spermií.

V den ovulace mohou páry buď mít chráněný pohlavní styk s použitím kondomu bez spermicidní lubrikace a poté vnést ejakulát do pochvy, nebo získat spermie masturbací a buď je vnést do pochvy injekční stříkačkou bez jehly, nebo umístit na děložní čípek čepičku se spermiemi. To může pomoci zabránit vnějším zásahům do procesu početí.

Nedoporučuje se provádět více než dvě inseminace během jednoho cyklu, protože počet pohyblivých spermií se může s každým dalším pokusem snižovat. Navíc může pár pociťovat psychické nepohodlí v důsledku nadměrného počtu pokusů o početí.

Po roce neúspěšných pokusů o otěhotnění samostatně musí pár podstoupit vyšetření na reprodukční poruchy a určit indikace pro použití metod umělého oplodnění.

HIV infekce a těhotenství: reprodukční dysfunkce

Předběžné údaje nedávno získané z několika zdravotnických zařízení naznačují, že HIV pozitivní ženy mají zřejmě vyšší míru reprodukčních dysfunkcí než HIV negativní ženy stejného věku. V některých případech mohou ženy otěhotnět pouze umělým oplodněním. V závislosti na reprodukčním zdraví páru jsou metodou volby IVF a ICSI.

Mnoho zdravotnických zařízení v Evropě poskytuje služby umělého oplodnění v případech, kdy je muž v páru nakažený, ale HIV pozitivní žena takovou službu nemůže dostat všude.

Podle nedávných údajů ze Štrasburku bylo v průběhu 30 měsíců do místního programu asistované reprodukce zařazeno 48 HIV pozitivních žen, z nichž 22 mělo reprodukční dysfunkce. Během této doby devět z nich po postupech asistované reprodukce otěhotnělo a narodilo se šest dětí.

Služby umělého oplodnění pro HIV pozitivní ženy jsou poskytovány v Belgii, Francii, Německu, Velké Británii a Španělsku.

HIV infekce a těhotenství: infekce u obou partnerů

Stále více HIV konkordantních párů (párů, u kterých jsou oba partneři nakaženi virem HIV) vyhledává reprodukční poradenství. V některých případech je těmto párům nabízena také asistovaná reprodukce. Jedním ze způsobů, jak otěhotnět, je nechráněný pohlavní styk v nejplodnějším období, ale stále přetrvává kontroverze ohledně rizika přenosu mutovaných, léky rezistentních kmenů viru z jednoho partnera na druhého. Těmto párům by mělo být nabídnuto prekoncepční poradenství a diagnostické testování ve stejném rozsahu jako párům s HIV indexem. Před početím by měl být pár důkladně vyšetřen svým lékařem, specialistou na HIV, který by měl poskytnout podrobnou zprávu o zdravotním stavu každého z partnerů.

HIV infekce a těhotenství: psychosociální aspekty

• Více než deset let zkušeností v oblasti reprodukčního poradenství prokázalo důležitost poskytování profesionální psychosociální podpory párům před, během a po asistované reprodukci.
• Přibližně každý třetí pár se po důkladné diskusi vzdá svého záměru mít dítě. Schválení touhy stát se rodiči ze strany konzultanta, poskytnutí páru příležitosti k diskusi o základních předpokladech, které stojí za touhou po dítěti, a také empatie k aktuální psychosociální situaci přispívají k tomu, že pár je schopen během konzultačního procesu rozpoznat existenci různých překážek bránících realizaci svých plánů a bude také schopen plánovat budoucnost, za předpokladu, že se jejich touha z nějakého důvodu nenaplní.
• Neúspěchy v dosažení svých snů (například opakované neúspěšné pokusy o umělé oplodnění nebo potraty) mohou způsobit frustraci a beznaděj. Páry, nucené vyrovnat se se svými obtížemi samy, se někdy rozhodnou otěhotnět nechráněným pohlavním stykem a odmítají další lékařské zásahy. V závislosti na postoji partnerů k riziku infekce může být takové rozhodnutí výsledkem pečlivého plánování nebo se může zrodit spontánně ze zoufalství.
• Přítomnost duševních poruch u jednoho nebo obou partnerů (např. zneužívání návykových látek, psychóza) může být indikací k alespoň odložení umělého oplodnění. V takových případech je nutné kontaktovat specialistu k stanovení diagnózy a dalšímu sledování.
• Často se stává, že při lékařském a psychosociálním poradenství pro páry, které imigrovaly do určité země, se jejich touze stát se rodiči nevěnuje dostatečná pozornost. Přítomnost jazykové bariéry, vzájemné obtíže v komunikaci, neznalost kulturních zvláštností a odmítání „cizího“ způsobu života vedou u párů k pocitům diskriminace, odcizení, bezmoci a zoufalství.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]