HIV infekce a touha stát se rodiči

Od roku 1996 vedlo zlepšení antiretrovirové terapie k významnému zvýšení trvání a kvality života lidí žijících s HIV / AIDS, přinejmenším v zemích, kde je HAART široce dostupný. K dnešnímu dni může být infekce HIV považována za chronickou, avšak léčitelnou nemoci. Taková revize názorů na tuto nemoc dala mnoha lidem nakaženým HIV, ženám a mužům naději žít plný život, včetně možnosti vypracovat takové plány do budoucna, jejichž splnění nemohlo vůbec snést dříve. To zahrnuje možnost plánování rodiny. V současnosti je možné minimalizovat riziko infekce neinfikovaného partnera u nesourodých párů a riziko infikovaného dítěte. Úspěchy dosažené při snižování rizika nitroděložního přenosu HIV přispěly k posílení pozitivního postoje k plánovanému těhotenství u séropozitivních žen. V mnoha evropských zemích byly etické a právní rozdíly v této otázce již překonány.

Pár, ve kterém alespoň jeden z infikovaného HIV partnera, může teoreticky realizovat svou touhu mít děti v mnoha ohledech, od početí dítěte při nechráněném pohlavním styku používat různé metody umělého oplodnění, inseminace dárců spermií nebo adopci. Je pravidlem, že manželé se ho snaží odradit od výkonu nechráněný pohlavní styk, což je nejdůležitější prevence infekce uninfected partnera a nenarozeného dítěte.

Pravděpodobnost přenosu HIV u každého nechráněného heterosexuálního pohlavního styku je 1/1000 (od muže po ženu) nebo méně než 1/1000 (od ženy k člověku). Takové hodnoty mohou sotva sloužit jako závažný argument při poradenství konkrétnímu páru.

Pravděpodobnost přenosu HIV se mnohonásobně zvyšuje na pozadí vysokého virového zatížení nebo v přítomnosti jiných pohlavně přenosných chorob. Hodnota virové zátěže ve spermatu, nebo z výměšků pohlavního ústrojí, není vždy úměrné virové zátěže v krevní plazmě, a HIV mohou být detekovány ve spermatu, i když virová zátěž v krevní plazmě pod detekovatelnou úroveň.

Jinými slovy, partneři by měli být odradeni od provádění nechráněných sexuálních akcí, a to i tehdy, pokud se pár domnívá, že jejich bezpečnost je v tom, že infikovaný partner má nedetekovatelnou virovou zátěž. Nepřetržité užívání kondomů snižuje riziko přenosu HIV u heterosexuálních párů o 85% a odmítnutí užívat kondomy během ovulace bylo navrženo jako jedna z možných metod pojetí nesourodých párů. Mandelbrot a kol. (1997) uvedlo, že z 92 nesourodých párů, kteří používali nechráněný pohlavní styk pro nástup konceptu v nejplodnějších obdobích, 4% manželů uzavřelo partnera. Navzdory skutečnosti, že infekce nastala pouze u dvojice, která hlásila příležitostné užívání kondomů v jiných časových obdobích (které nejsou pro koncepci příznivé), dostupné údaje nemohou potvrdit bezpečnost této metody koncepce.

Pro některé páry může být inseminací dárcovskou spermou alternativní bezpečná metoda, ale vzhledem k regulačním omezením poskytuje tuto službu jen velmi malý počet lékařských institucí. Například ve Velké Británii neexistují žádná omezení týkající se postupu inseminace spermií dárce, zatímco v Německu tuto možnost nemohou využít všichni. Navíc většina párů chce, aby jejich dítě bylo geneticky příbuzné oběma rodičům. Přijetí v mnoha zemích je pouze teoretickým východiskem, protože přítomnost infekce HIV u jednoho z manželů zpravidla komplikuje proces přijímání a v některých zemích je to naprosto nemožné (například v Německu).

Aby se minimalizovalo riziko přenosu HIV, doporučují se následující metody koncepce:

• Pokud je žena HIV infikovaná, může vstoupit do spermatu partnera do vagíny nebo se uchýlit k jiným metodám umělé inseminace.
• Pokud je člověk HIV infikován, mělo by se provést umělá inseminace partnera s předem vyčištěným spermatem z HIV.

V některých (většinou evropských) zemích byly služby pro umělé oplodnění nesourodých párů zavedeny až v posledních několika letech a právě teď je ve Francii legitimní právo na infekci HIV proti umělé inseminaci. Rovnoprávné možnosti používání metod umělé inseminace u mužů a žen infikovaných HIV jsou ve většině těchto zemí uznávány, ale nikoliv ve všech.

Infekce HIV a těhotenství: bezpečné použití vyčištěných spermií

Popis technologie pro čištění spermií u HIV infikovaných mužů před inseminací jejich neinfikovaných partnerů byl poprvé publikován Semprini et al. V roce 1992. První inseminace spermií bez HIV (tj. Promytých živých spermií) byla provedena v Itálii v roce 1989 a v Německu v roce 1991. V polovině roku 2003 bylo provedeno více než 4500 inseminací s promytými spermiemi s použitím různých metod umělé inseminace; Více než 1800 párů bylo podrobeno tomuto postupu (včetně opakování). V důsledku toho se narodilo více než 500 dětí a nebyly zaznamenány případy sérokonverze v zdravotnických zařízeních, které se před prováděním umělé inseminace striktně držely technologie čištění a testování spermií na HIV.

Existují tři hlavní složky nativního ejakulátu - spermie, spermoplasma a doprovodné jaderné buňky. Ze spermatu byl izolován virus a vložená HIV DNA byla detekována v doprovodných buňkách a dokonce i v imobilních spermatozoatech. Na základě výsledků několika studií se dospělo k závěru, že životaschopné mobilní spermie zpravidla nenesou HIV samy o sobě.

Pohyblivé spermie mohou být izolovány z ejakulátu standardizovanými metodami. Po separaci spermií ze spermatoplasmu a doprovodných buněk se dvakrát promyjí kapalným živným médiem a poté se umístí do čerstvého živného média a inkubují se 20 až 60 minut. Během této doby se pohyblivé spermatozoely plovouvají na povrch média, jehož horní vrstva (supernatant) je odebrána pro hnojení. Za účelem ověření nepřítomnosti virových částic v supernatantu se testuje na přítomnost nukleové kyseliny HIV pomocí vysoce citlivých metod detekce HIV. V nejvíce citlivých metodách je detekční práh 10 kopií / ml. Vzhledem k tomu, je teoreticky možné, že supernatant obsahuje HIV v množství nepřesahujícím práh detekce, způsob čištění spermie je v současné době považován za vysoce výkonné metody snížení rizika přenosu HIV na minimum, ale ne tak zcela bezpečná metoda.

Většina evropských zdravotnická zařízení, poskytovatelé služeb inseminace nesouhlasných párů jsou zahrnuty v CREATHE (European Network Síť center poskytovat reprodukčního pomoci párům s pohlavně přenosných nemocí - evropské síti zdravotních zařízení, která poskytují inseminační párů trpících infekcí, pohlavně přenosné infekce ), který umožňuje spojit úsilí při práci na zlepšení účinnosti a bezpečnosti oplodnění techniky, stejně jako pro obecné databázi. Existují dobré důvody k naději, že bude brzy získal dostatek klinické zkušenosti s umělou inseminací se spermiemi čistí, což potvrzuje bezpečnost a spolehlivost této metody.

HIV infekce a těhotenství: poradenství před koncepcí

Během úvodní konzultace by měla nejen poskytovat informace o všech dostupných metod oplodnění, diagnostická vyšetření před oplodněním, a svědectví příznivých podmínek pro postup umělého oplodnění, ale také dát dostatečnou pozornost na psychosociální problémy párů. Je důležité diskutovat finanční situace rodin s psychosociálními problémy, význam sociální podpory od ostatních členů rodiny či přátel mluvit o svých plánech a výhledech rodinného života, včetně toho, co se stane v případě invalidity nebo úmrtí manžela. Je doporučeno během rozhovoru ukázat soucit, podporu a pochopení, jako vyjádření pochybností ohledně práv párů mít děti, nebo najít nepřesvědčivé svou touhu stát se rodič může způsobit psychické trauma dvojici. V mnoha případech je nutné připomenout pár o riziku přenosu HIV při nechráněném pohlavním styku, a to nejen v případě léčby reprodukčních otázek, ale pokaždé, když jsem s nimi mluvit. Kde pomáhá HIV-pozitivní neláká profesionální služby poskytují psychologickou podporu, je doporučeno, aby spolupracovaly s organizacemi, které poskytují poradenské služby pro HIV-pozitivní, stejně jako s svépomocných skupin.

V průběhu konzultací by mělo být řečeno o různých problémech, které by mohly vzniknout při diagnostickém vyšetření nebo být v procesu oplodnění in vitro, a způsoby jejich řešení, stejně jako diskutovat o všechny pochybnosti a obavy plynoucí z páru. Například mnoho párů se obává, že výsledky průzkumu ukazují, že nemají děti.

Pokud je člověk infikován HIV, měl by být pár vědom, že riziko přenosu HIV může být minimalizováno, ale není zcela vyloučeno. Žena infikovaná HIV musí být informována o riziku vertikálního přenosu HIV a nezbytných preventivních opatřeních. V každém případě by měl být pár upozorněn, že i při nejmodernějších metodách umělé inseminace není možné zaručit nástup těhotenství.

HIV infekce a těhotenství: infekce u člověka

Po rozhodování o koncipování dítěte pomocí umělé inseminace musí manželský pár absolvovat komplexní vyšetření bezpečnosti reprodukčních funkcí a přítomnosti infekčních onemocnění. Lékař, který posílá pár pro umělou inseminaci, by měl také poskytnout informace o průběhu infekce HIV u člověka. Je nutné vyloučit infekci HIV z partnera. V některých případech se před zahájením oplodnění mají partneři nejprve zotavit z infekcí genitálního traktu.

Po oddělení živých spermií a testování výsledná suspenze HIV může použít libovolný z těchto tří metod umělé oplodnění, v závislosti na reprodukčním zdraví páry - nitroděložní inseminace (IUI), oplození in vitro konvenční způsob (IVF) nebo injekcí spermie do cytoplasmy vajíčka (ICSI) s následným přenosem embrya do děložní dutiny. Podle doporučení přijatá v Německu, při výběru způsobu oplodnění by měla být považována za výsledky gynekologické a andrologické vyšetření, stejně jako manželé preference. Bylo zjištěno, že pravděpodobnost úspěchu IUI se snižuje, pokud se promytá spermie byly vystaveny mrazu (cryopreservation). Zmrazit spermie účty v těch zařízeních, kde neexistuje žádný způsob, jak rychle získat výsledky PCR na vzorku HIV vypraného suspenze spermií, a proto nemůže být provedena v den inseminace odběru spermií. Tato skutečnost v kombinaci se skutečností, někteří HIV-pozitivních mužů trpí kvalita spermií, což vede k tomu, že v některých případech se doporučuje, IVF nebo ICSI.

Pár musí být upozorněn na následující důležité okolnosti:

• Umytí spermatu s následným testováním na HIV významně snižuje riziko infekce, ale zcela nevylučuje. Nicméně, podle výsledků nedávných studií, riziko infekce je pouze teoretické a nemůže být vyjádřeno jako procento.
• Na pozadí umělé inseminace je nesmírně důležité neustále používat kondomy. Infekce ženy na počátku těhotenství zvyšuje riziko přenosu HIV na dítě.
• Většina párů, které se ucházejí o evropské zdravotnické instituce pro služby umělé inseminace, musí za ně samy zaplatit. Cena služby závisí na použité metodě a je od 500 do 5000 eur za pokus. Výjimkou je Francie, kde jsou těmto službám poskytovány páry zdarma. V Německu mohou zdravotní pojišťovny převzít část nákladů, ale nejsou povinny tak učinit.

Dokonce ani aplikace nejsložitějších metod umělé inseminace nemůže zaručit úspěšný výsledek.

Po úspěšném postupu umělé inseminace se žena a její dítě pozorují po dobu 6-12 měsíců po porodu (v závislosti na zdravotnickém zařízení) a pravidelně určují jejich status HIV.

HIV infekce a těhotenství: infekce u ženy

HIV pozitivní ženy, které nemají reprodukční poškození, mohou dítě pociťovat injekcí spermií partnera do genitálního traktu. Podle klinických norem přijatých v Německu, se doporučuje dvojice, které mají být testovány na zachování reprodukční funkce a dalších průzkumů jsou uvedeny v tabulce 1 (jako nesouhlasných pár kde muž je HIV-pozitivní). V některých případech může být nezbytné stimulovat vaječníky. Při stimulaci vaječníků je vyžadováno vysoce kvalifikované sledování, aby se vyloučilo nástup vícečetných těhotenství.

Je velmi důležité přesně určit okamžik ovulace (například pomocí ultrazvuku nebo rychlé analýzy moči na LH). Jednoduchý a levný způsob, jak určit, zda ovulační cyklus, které je vhodné pro ženy s pravidelným menstruačním cyklu, je denní měření bazální teploty během tří měsíců před první pokus koncepce zavedením spermií.

V den ovulace, může páry strávit nebo chráněný pohlavní styk za použití kondomu bez spermicidním maziva, a pak vstoupí ejakulátu v pochvě, nebo k získání spermií pomocí masturbace a buď vložit ji do pochvy injekční stříkačky bez jehly, nebo dát na čepici děložního čípku spermií. Takže se můžete vyhnout vnějšímu rušení v procesu koncepce.

Nedoporučuje se provádět více než dvě inseminace během jednoho cyklu, protože počet mobilních spermií s každým dalším pokusem se může snížit. Kromě toho mohou mít pár pocit psychického nepohodlí z důvodu nadměrného počtu pokusů o počátek.

Po ročním neúspěšném nezávislém pokusu o vytvoření páru je nutné podstoupit vyšetření na reprodukční poruchy a stanovit indikace pro použití metod umělé inseminace.

HIV infekce a těhotenství: reprodukční poškození

Předběžné údaje, které byly nedávno získány od několika zdravotnických institucí, naznačují, že HIV-pozitivní ženy mají více reprodukční újmy než ženy HIV-negativních žen stejné věkové skupiny. V některých případech mohou ženy počítat pouze umělou inseminací. V závislosti na stavu reprodukčního zdraví manželů jsou zvoleny metody IVF a ICSI.

Mnoho zdravotnických institucí v Evropě poskytuje služby umělé inseminace, když je člověk nakažen párem, ale HIV-pozitivní žena nemůže vždy získat takovou službu.

Podle údajů nedávno přijatých ze Štrasburku bylo do lokálního programu IVF zařazeno 48 HIV pozitivních žen do 30 měsíců, z nichž bylo 22 zjištěno, že poškozují reprodukci. Během této doby bylo 9 z nich těhotenství po postupu umělé inseminace; Šest dětí se narodilo.

Služby umělé inseminace pro HIV pozitivní ženy jsou poskytovány v Belgii, Francii, Německu, Velké Británii a Španělsku.

HIV infekce a těhotenství: infekce u obou partnerů

Stále více partnerů s HIV-shody (páry, kde jsou oba partneři nakaženi HIV), hledají poradenství v oblasti reprodukce. V některých zdravotnických zařízeních jsou tyto páry rovněž poskytovány služby umělé inseminace. Jedním ze způsobů, koncepce drží nechráněný pohlavní styk v době nejvýhodnějších pro početí, ale do dnešního dne diskuse o riziku přenosu mutovaným kmenům virů udržuje odolný vůči drogám, z jednoho partnera na druhou. Takovým párům by mělo být před koncepcí nabídnuto poradenství a diagnostické vyšetření ve stejném objemu jako páry, které nesouhlasí s HIV. Před koncepcí by se měli manželé podrobit důkladnému vyšetření od ošetřujícího lékaře, specialisty na HIV, který musí sestavit podrobnou zprávu o zdravotním stavu každého z manželů.

HIV infekce a těhotenství: psychosociální aspekty

• Zkušenosti s reprodukčním poradenstvím, nahromaděné za více než deset let, ukazují, že je důležité poskytovat páry s profesionální psychosociální podporou před, během a po poskytnutí služeb umělé inseminace.
• Přibližně každý třetí pár odmítá úmysl porodit dítě po důkladném rozhovoru. Schválení poradce si přeje, aby se stal rodiče, dávat páru příležitost projednat základní předpoklady, na nichž je touha mít dítě, a empatie o aktuálním psychosociální situace přispěla k tomu, že pár bude moci zpracovat konzultaci uvědomit existenci různých překážek v provádění plánů, stejně jako být schopen vybudovat plány do budoucna, za předpokladu, že se jejich touha z nějakého důvodu neuskuteční.
• Poruchy na cestě k uskutečnění vašeho snu (například několik neúspěšných pokusů o umělé oplodnění nebo potraty) způsobují zklamání a pocit beznaděje. Nuceni se vypořádat se svými potížemi sami, někdy se páry rozhodnou nechat si nechat nechráněný pohlavní styk a odmítnout další lékařské zákroky. V závislosti na postoji partnerů k riziku infekce může být takové rozhodnutí výsledkem pečlivého plánování a může se zrodit spontánně kvůli zoufalství.
• Přítomnost duševních poruch u jednoho nebo obou partnerů (tj. Zneužívání návykových látek, psychózy) může sloužit jako indikace k přinejmenším odložení provádění umělé inseminace. V takových případech je třeba kontaktovat odborníka na diagnostiku a následné sledování.
• Často se stává, že během lékařského a psychosociálního poradenství pro páry, kteří přistěhovali do země, jejich touha stát se rodiči není věnována náležitá důležitost. Přítomnost jazykové bariéry, vzájemné obtíže v komunikaci, neznalost kulturních charakteristik a odmítnutí "cizího" způsobu života vedou k pocitu diskriminace, odcizení, bezmocnosti a zoufalství u dvojic.

[1], [2], [3], [4]