Fetální fotografie a elektrokardiografie

Nejběžnějšími metodami pro hodnocení srdeční aktivity plodu jsou elektrokardiografická (EKG) a fonokardiografická (PCG) vyšetření. Použití těchto metod umožňuje významné zlepšení v diagnostice fetální hypoxie a patologie pupeční šňůry, stejně jako v prenatální diagnostice vrozených srdečních arytmií.

Rozlišuje se přímé a nepřímé EKG plodu. Nepřímé EKG se provádí umístěním elektrod na přední břišní stěnu těhotné ženy (neutrální elektroda se umístí na povrch stehna) a používá se hlavně v prenatálním období. Na EKG je obvykle jasně identifikován ventrikulární komplex QRS, někdy i vlna P. Mateřské komplexy se rozlišují současným záznamem EKG matky. Fetální EKG lze zaznamenávat od 11. do 12. týdne těhotenství, ale ve 100 % případů je to možné až do konce třetího trimestru. Nepřímé EKG se proto používá po 32. týdnu těhotenství.

Přímé EKG se zaznamenává přímo z hlavičky plodu během porodu, když je děložní čípek otevřený o 3 cm nebo více. Přímé EKG je charakterizováno přítomností síňové vlny P, ventrikulárního komplexu PQ a vlny T.

Při analýze prenatálního EKG se stanoví srdeční frekvence a rytmus, charakter rytmu, velikost a trvání ventrikulárního komplexu, jakož i jeho tvar. Normálně je fetální rytmus pravidelný, srdeční frekvence kolísá v rozmezí 120-160/min, vlna P je zostřená, trvání ventrikulárního komplexu je 0,03-0,07 s a jeho napětí se pohybuje od 9 do 65 μV. S rostoucím gestačním věkem je zaznamenán postupný nárůst napětí ventrikulárního komplexu.

Fetální PCG se zaznamenává umístěním mikrofonu do místa, kde stetoskop nejlépe slyší srdeční ozvy plodu. Fonokardiogram je obvykle reprezentován dvěma skupinami oscilací, které odrážejí první a druhý srdeční vokál. Někdy se určuje i třetí a čtvrtý vokál. Kolísání v trvání a amplitudě srdečních ozvok je ve třetím trimestru těhotenství poměrně proměnlivé a průměrné: první vokál - 0,09 s (0,06-0,13 s), druhý vokál - 0,07 s (0,05-0,09 s).

Současným záznamem fetálního EKG a PCG je možné vypočítat trvání fází srdečního cyklu: fáze asynchronní kontrakce (AC), mechanické systoly (Si), celkové systoly (So), diastoly (D). Fáze asynchronní kontrakce je detekována mezi začátkem vlny Q a prvním tónem, její trvání je v rozmezí 0,02-0,05 s. Mechanická systola odráží vzdálenost mezi začátkem prvního a druhého tónu a trvá od 0,15 do 0,22 s. Celková systola zahrnuje mechanickou systolu a fázi asynchronní kontrakce a trvá 0,17-0,26 s. Diastola (vzdálenost mezi druhým a prvním tónem) trvá 0,15-0,25 s. Je důležité stanovit poměr trvání celkové systoly k trvání diastoly, který na konci nekomplikovaného těhotenství činí v průměru 1,23.

Kromě analýzy klidové srdeční aktivity plodu jsou funkční testy velkou pomocí při hodnocení rezervní kapacity fetoplacentárního systému pomocí prenatálního CTG. Nejpoužívanější jsou nestresové (NST) a stresové (oxytocinové) testy.

Podstatou nestresového testu je studium reakce kardiovaskulárního systému plodu v reakci na jeho pohyby. Během normálního těhotenství se v reakci na pohyb plodu srdeční frekvence zvyšuje v průměru o 10 minut nebo více. V tomto případě je test považován za pozitivní. Pokud se zrychlení v reakci na pohyby plodu objeví v méně než 80 % pozorování, je test považován za negativní. Při absenci změn srdeční frekvence v reakci na pohyby plodu je NST negativní, což naznačuje přítomnost intrauterinní hypoxie plodu. Výskyt bradykardie a monotónnosti srdečního rytmu také naznačuje fetální tíseň.

Oxytocinový test je založen na studiu reakce kardiovaskulárního systému plodu v reakci na vyvolané děložní kontrakce. K provedení testu se intravenózně podává roztok oxytocinu (0,01 U/1 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy). Test se hodnotí jako pozitivní, pokud jsou během 10 minut pozorovány alespoň 3 děložní kontrakce při rychlosti podávání oxytocinu 1 ml/min. Při dostatečných kompenzačních možnostech fetoplacentárního systému je v reakci na děložní kontrakce pozorováno mírné krátkodobé zrychlení nebo časné krátkodobé zpomalení. Detekce pozdních, zejména ve tvaru W, decelerací naznačuje fetoplacentární insuficienci.

Kontraindikace oxytocinového testu jsou: abnormální připojení placenty, její částečné předčasné oddělení, hrozba ukončení těhotenství, přítomnost jizvy na děloze.

Úkolem monitorování během porodu je včas rozpoznat zhoršení stavu plodu, což umožňuje přijmout adekvátní terapeutická opatření a v případě potřeby urychlit porod.

Pro posouzení stavu plodu během porodu se studují následující parametry kardiotocogramu: bazální rytmus srdeční frekvence, variabilita křivky a také povaha pomalých zrychlení (akcelerací) a zpomalení (decelerací) srdeční frekvence, porovnávají se s údaji odrážejícími kontraktilní aktivitu dělohy.

U nekomplikovaného porodu se mohou vyskytovat všechny typy variability bazálního rytmu, ale nejčastěji se vyskytují mírně vlnité a undulující rytmy.

Kritéria pro normální kardiotokogram v intranatálním období jsou považována za:

• bazální tepová frekvence 110-150 tepů/min;
• amplituda variability bazálního rytmu 5-25 tepů/min.

Mezi příznaky podezřelého kardiotokogramu během porodu patří:

• bazální rytmus 170-150 tepů/min a 110-100 tepů/min;
• amplituda variability bazálního rytmu 5-10 tepů/min po dobu delší než 40 minut záznamu nebo více než 25 tepů/min;
• proměnná zpomalení.

Diagnóza patologického kardiotokogramu během porodu je založena na následujících kritériích:

• bazální rytmus menší než 100 nebo více než 170 tepů/min;
• variabilita bazálního rytmu menší než 5 tepů/min po dobu delší než 40 minut pozorování;
• výrazná proměnlivá zpomalení nebo výrazná opakovaná časná zpomalení;
• prodloužené zpomalení;
• pozdní zpomalení;
• sinusový typ křivky.

Je třeba zdůraznit, že při použití CTG během porodu je nezbytný monitorovací princip, tj. neustálé dynamické pozorování po celou dobu porodu. Diagnostická hodnota metody se zvyšuje s pečlivým porovnáním dat CTG s porodnickou situací a dalšími metodami hodnocení stavu plodu.

Je důležité zdůraznit nutnost vyšetření všech rodících žen přijatých na porodní oddělení. Následně lze kardiotokogramy provádět periodicky, pokud je úvodní záznam hodnocen jako normální po dobu 30 minut a déle a porod probíhá bez komplikací. Kontinuální kardiotokogramy se provádějí v případě patologických nebo podezřelých typů primární křivky, stejně jako u těhotných žen se zatíženou porodnickou anamnézou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]