Charakteristika fyziologického vývoje

Porod je komplexní fyziologický proces, během kterého jsou vyloučeny obsahy dělohy (plod, plodová voda, placenta a membrány). Klinický průběh tohoto procesu je charakterizován zvýšením frekvence, výkonu a trvání kontrakcí dělohy, progresivního vyhlazování a otevírání děložního čípku a fetálního pohybu vrozený kanál. Někteří lékaři se domnívají, že věřící následující kritéria: v případě, že interní os je stále hmatatelná, generace teprve přijde, boj, i když jsou poměrně silně cítil, by se měla týkat bojů během těhotenství. Začátek vyhlazení krčku (ze strany vnitřního hltanu) je prvním znakem nástupu porodu.

Začátek práce se považuje za pravidelnou generickou aktivitu, kdy se kontrakce opakují každých 10 až 15 minut, tj. Se správnou periodicitou a bez přestání vedou k porodu.

Celý cyklus porodů je rozdělen na 3 období:

1. Otevírací doba.
2. Doba exilu.
3. Doba narození po porodu.

Generické dráhy se skládají převážně ze dvou částí: z měkké rodokmenové trubky a kostní pánve.

E. Friedman poskytl grafickou reprezentaci rodu (partogram). Nejsilněji jsou tato data zobrazena v jeho monografii "Porod: Klinické hodnocení a řízení" (1978). V metodických doporučeních "Anomálie práce". Považuje se za účelné přidělit latentní a aktivní fázi v první fázi porodu.

Latentní fáze je interval (přípravné období podle Friedmana) od počátku pravidelných kontrakcí až po výskyt strukturálních změn děložního děložního čípku a otevírání děložního hltanu o 4 cm). Doba trvání lag fáze v prvorodiček je přibližně 6% hodin a více porody -. 5 hodin trvání lag fáze je závislá na stavu děložního hrdla, paritní účinku farmakologických činidel a není závislá na hmotnosti plodů.

Po latentní fázi začíná aktivní fáze porodu, která se vyznačuje rychlým otevřením děložního hrdla (od 4 do 10 cm).

V aktivní fázi porodu se rozlišují následující fáze : fáze počátečního zrychlení (zrychlení), fáze rychlého (maximálního) vzestupu a fáze zpomalení.

Vzestup křivky v částiografu ukazuje účinnost porodu: čím strmější vzestup, tím efektivnější je porod. Fáze zpomalení je vysvětlena touhou hrdla na hlavě na konci první fáze práce.

Normální rychlost pohybu hlavy plodu s otvorem děložního čípku na 8-9 cm pro primiparum je 1 cm / h, pro opětovné narození - 2 cm / h. Rychlost spouštění hlavy závisí na účinnosti vyprazdňovacích sil.

Pro dynamické posouzení dilatace děložního hrdla při porodu je vhodné použít partogram (grafickou metodu pro stanovení rychlosti dilatace děložního hrdla při porodu). Rychlost otevírání děložního čípku v latentní fázi je 0,35 cm / h, v aktivní fázi - 1,5-2 cm / h v primiparu a 2-2,5 cm / h u re-rodiče. Rychlost dilatace děložního hrdla závisí na kontraktilitě myometria, odolnosti děložního čípku a kombinaci těchto faktorů. Zveřejnění děložního hltanu od 8 do 10 cm (zpomalovací fáze) je nižší - 1-1,5 cm / h. Dolní hranice normální otevírací rychlosti děložního hrdla v aktivní fázi u primipar je 1,2 cm / h a ve fázi znovuoživení - 1,5 cm / h.

V současné době dochází ke zkrácení délky práce v porovnání s údaji uvedenými dříve. To je způsobeno mnoha faktory. Průměrná doba trvání práce v primiparu je 11-12 hodin, opakovaná - 7-8 hodin.

Je třeba rozlišovat mezi rychlým a rychlým porodem souvisejícím s patologickým a podle VA Strukova fyziologickým. Jsou rychlé ‚rody, které prvorodiček pokračovat nejméně 4 hodiny a více porody - 2 hod., Méně rychle přijmout rody celkovou dobu prvorodiček od 6 do 4 hodin a více porody - od 4 do 2 hodin.

Začátek práce je považován za pravidelný, bolestivé kontrakce, střídající se každých 3-5 minut a vedoucí ke změnám struktury děložního čípku. Autoři na velkém klinickém materiálu určili délku trvání plic v prvním a druhém rodu (celkový počet pozorování byl 6 991 porodů) bez a s epidurální analgezíí. Celková délka porodu bez anestézie byla 8,1 ± 4,3 h (maximálně 16,6 h) u primiparů a u novorozenců - 5,7 ± 3,4 h (maximálně 12,5 h). Druhá fáze práce byla 54 + 39 min (maximálně - 132 min) a 19 ± 21 min (maximálně - 61,0 min).

Když byla použita epidurální analgetika, doba trvání plic byla 10,2 ± 4,4 hodiny (maximálně 19,0 hodin) a 7,4 ± 3,8 hodiny (maximálně 14,9 hodiny) a II období 79 ± 53 minut 185 min) a 45 ± 43 min (131 min).

V únoru 1988 Výbor pro porodnictví a použití kleští s údaji CTG nedoporučuje překročit délku období rody II po dobu 2 hodin, takzvané „Pravidlo 2“ hodin ( „2-hodinový pravidlo»). Studie E. Fridman (1978) také ukázaly, že období II práce po dobu 2 hodin je pozorováno u 95% porodních žen. V případě potratů trvá druhá fáze práce po dobu delší než 2 hodiny a vede ke zvýšení perinatální úmrtnosti. V tomto ohledu, kleště nebo vakuum extraktor se používá, když porodní II je větší než 2 hodiny. Autoři nejsou zastánci tohoto pravidla, když není dopředný postup hlavy přes porodním kanálem a není tíseň plodu podle kardiotokografie. Epidurální analgezie významně zvyšuje celkovou délku trvání plic v obou primiparous a repetitious. Doba práce je prodloužena v průměru o 2 hodiny a II období o 20-30 minut, což souhlasí s údaji De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) při studiu trvání dodání v 9703 narozených ukázaly, že prvorodiček celková doba trvání práce byla 8,2 h (4,0-15,0) a multipar - 5,3 hodiny (h 2,5-10,8 ). Doba trvání indukované práce byla 6,3 (3,1-12,4 hodiny) a 3,9 (1,8-8,1 hodiny), tj. Se snížily v průměru o 2 hodiny a 1,5 hodiny, zatímco celková doba normálního porodu v primiparous je 3 hodiny delší než v re-narození.

Je důležité zdůraznit, že porodní délka pozitivně koreluje s fetální hmotnosti, délka těhotenství, hmotnost těhotné ženy během těhotenství a hmotnost ženy před těhotenstvím. Byla zjištěna negativní korelace s růstem matky. Kromě toho, zvýšení tělesné hmotnosti pro každou další 100 g dodání prodloužit na 3 min, čímž se zvyšuje matek růst na 10 cm zkracuje dodání na 36 minut, každý týden těhotenství prodlužuje rody po dobu 1 minuty, na kilogram tělesné hmotnosti prodlužuje rody po dobu 2 minut a každý kilogram tělo před těhotenstvím - po dobu 1 min.

Délka práce v přední formě occipitalové prezentace v primiparas byla 8,2 (4,0-15,0 h) a u opakujícího se sourozence - 5,3 (2,5-10,8 h). V zadním pohledu occipitální prezentace 9,5 (5,1-17,2 hodiny) a 5,9 (2,9-11,4 hodiny). Řada faktorů může hrát roli v průchodu plodu podél narozeného kanálu (hmotnost plodu a zadní pohled na okcipitální prezentaci), zejména v primiparous; nezáleží na tom hodně při opětovném narození. Když extensor prezentace hlava (perednegolovnye, čelní, obličeje) trvání práce byla příslušně na hrubou účetní a multipar: 10,0 (4,0-16,2 H) a 5.7 (3,3-12,0 h); 10,8 (4,9-19,1 hodiny) a 4,3 (3,0-8,1 hodiny); 10,8 (4,0 až 19,1 hodiny) a 4,4 (3,0 až 8,1 hodiny). Pánevní prezentace nepředstavují prodloužení a jsou 8,0 (3,8-13,9 hodiny) a 5,8 (2,7-10,8 hodiny).

V řadě moderních prací byla studována doba trvání druhé fáze práce a faktory ovlivňující její trvání. Je významné, že dřívější studie tohoto problému v moderních pracích prošly výraznou korekcí. Piper a kol. (1991) ukázala, že epidurální analgezie ovlivňuje trvání II období a je 48,5 min a bez analgezie 27,0 min. Parita také ovlivňuje: 0-52,6 minut, 1-24,6 minut, 2-22,7 minut a 3-13,5 minut. Doba trvání aktivní fáze práce ovlivňuje i trvání období II - méně než 1,54 hodiny - 26 minut; 1,5-2,9 hodiny - 33,8 minut; 3,0-5,4 h -41,7 min; více než 5,4 hodiny - 49,3 minut. Ovlivňuje také zvýšení tělesné hmotnosti během těhotenství: méně než 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 minut; více než 20 kg - 45,6 minut. Hmotnost novorozence: méně než 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; více než 4000 gramů - 41,2 minut.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) na velkém klinickém materiálu (25,069 narozených) studovali podrobně vliv délky epidurální období II ve srovnání těhotných žen bez epidurální analgezie. Bylo zjištěno, že v primiparách bez anestezie byla délka II období 58 (46) min, s anestezií - 97 (68) min. Rozdíl byl 39 min (37-41 min). V reprodukovatelných, resp. 54 (55) a 19 (21) min. Rozdíl trvání II období byl 35 minut (33-37 min). Vzhledem k paritě byl trvání II období následující (s epidurální analgezíí): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 minuty); 4 nebo více narozenin - 9-30 minut. Bez epidurální analgezie: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 minuty); 10 (5-16 minut); 10 (5-15 min).

Důležitou otázkou je také stanovení časových intervalů II. Období a jeho vztahu k novorozenecké a mateřské morbiditě. Tato otázka je zaměřena na práci britských autorů, na základě analýzy 17 klinik a materiálů, které pokrývají 36 727 porodů v regionu v roce 1988 Podrobná analýza byla provedena v 25,069 těhotných žen a matek s gestační věk nejméně 37 týdnů těhotenství. Bylo zjištěno, že doba trvání II porodní významně spojené s rizikem porodnické krvácení a infekce u matky a podobné riziko pozorované na operační dodání a fetální hmotnosti nad 4000 g V tomto případě, horečka během porodu poskytuje další komplikace infekční povahy v poporodním období, než doba trvání II období porodu. Velmi důležité je ustanovení, že trvání období II není spojeno s nízkým hodnocením stupnice Apgar nebo s použitím zvláštní péče o novorozence. Vynikající porodník XIX století Dennan (1817) doporučuje, že doba trvání 6 hodin dodací lhůty II, před použitím kleští. Harper (1859) doporučil aktivnější doručení. De Lee (1920) navrhl preventivní epiziotomii a použití porodních kleští, aby se zabránilo poškození plodu. Hellman, Prystowsky (1952), jeden z prvních hlášeny zvýšení úmrtnosti novorozenců, porodnické krvácení a postnatální infekci matky s fázi trvání II práce po dobu 2 hodin. Kromě toho, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) uvádí, vzhled acidóza u plodu s dobou trvání II období práce po dobu 2 hodin.

Během posledních 10-15 let došlo k revizi těchto ustanovení o riziku pro matku a plod II. Tak, Cohen (1977) studoval přes 4000 žen, přičemž nebyly pozorovány žádné zvýšení perinatální mortality nebo nízké novorozence odhaduje APGAR na dodací lhůty trvání II až 3 hodiny, a epidurální analgezie přes prodloužení období II nemá žádný nepříznivý vliv na pH plodu, a pokud se vyvaruje postavení porodní ženy na zadní straně, je možné zabránit vzniku acidózy u plodu.

Autoři vyvozují důležitý závěr, že trvání období II až 3 hodiny nepřináší žádné riziko pro plod.

Takže na jedné straně řízení narození s odrazem na grafu (partogram) umožňuje určit hranice ostražitosti a přijmout včasné opatření. Grafická analýza pracovní práce navržená v roce 1954 EA Fridmanem odráží závislost otevření děložního čípku a vývoj plodové hlavy na délce trvání práce, což umožňuje odhalit případné odchylky od normy v nich. Patří sem:

• prodloužení latentní fáze;
• zpoždění v aktivní fázi cervikální dilatace;
• zpoždění při snižování hlavy;
• prodloužení fáze opožděného otevření hrdla dělohy;
• zastavit otevření děložního hrdla;
• zpoždění v pohybu hlavy a jeho zastavení;
• rychlé rozšíření děložního čípku;
• rychlý náskok hlavy.

Na druhou stranu existují konfliktní názory na dopad postavení porodní ženy v době plnění na plod. Mizuta zkoumala vliv postavení, v níž je žena pracující v práci (sedí nebo leží na zádech), za stavu plodu. Plodu, novorozence a poté vyhodnoceny na základě analýzy srdeční frekvence, trvání porodu, datové Apgar, CBS cévy ukazatele pupečníkové krve katecholaminů pupeční cévy, srdeční frekvence u novorozence. Bylo zjištěno, že u žen s primárními poruchami je frekvence aplikace vakuové extrakce plodu a deprese novorozence mnohem méně často při sedění. U žen s vícečetným krvácením byl obsah krevních plynů v arteriích pupečníkové trubice výrazně lepší v poloze na levé straně.

Analýza předložených údajů ukazuje, že žádná z pozic porodního dítěte v práci nelze považovat za příznivější než jiné.

Byly studovány vlastnosti klinického průběhu a kontraktilní aktivity dělohy během normálního podání. Jedním z nejdůležitějších ukazatelů průběhu práce je trvání generického aktu podle období a celkové délky práce. V současné době se předpokládá, že doba trvání normálního podání je 12-14 hodin v primiparas a 7-8 hodin v materiálech.

Podle naší studie bylo celkové trvání práce v primiparu 10,86 ± 21,4 min. Předchází jim průměrně 37% případů s normálním předběžným obdobím s trváním 10,45 ± 1,77 min. Doba trvání první fáze práce je 10,32 ± 1,77 min, doba II je 23,8 ± 0,69 min, doba III je 8,7 ± 1,09 min.

Celková délka porodu při opětovném narození je 7 h 18 min ± 28,0 min. Předchází jim 32% v normálním předběžném období s trváním 8,2 ± 1,60 minut. Doba trvání prvního stadia porodu je 6 h 53 min ± 28,2 min, II období 16,9 ± 0,78 min a III období 8,1 ± 0,94 min.

Dalším důležitým ukazatelem klinického průběhu porodu je rychlost dilatace krčku.

V první fázi porodu má rychlost cervikální dilatace následující obrázek. Rychlost dilatace krčku na počátku porodu před otevřením děložního hrdla na 2,5 cm je 0,35 ± 0,20 cm / h (latentní fáze porodu); s otvorem od 2,5 do 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm / h u opakujících se a 3,0 + 0,08 cm / h v primiparu (aktivní fáze práce); s otevřením od 8,5 do 10 cm je fáze zpomalení narození.

V současné době děložní hrdlo otevření dynamiku rychlost a mírně odlišná, v důsledku použití různých léčivých činidel upravujících generické činnosti (spasmolytika, beta-agonisty a další.). Tak již rodící cervikální dilatace sazba za období od začátku porodu před prozrazení děložního hrdla 4 cm je 0,78 cm / h po dobu 4 až 7 cm - 1,5 cm / h, a od 7 do 10 cm - 2,1 cm / h. Při opětovném narození: 0,82 cm / h, 2,7 cm / h, 3,4 cm / h.

Zadavatelská činnost dělohy během normálního porodu má následující vlastnosti. Frekvence stahů přes v podstatě všechny rody a nemění během zkrácenou cervixu 4,35 ± 1,15 stahů za 10 minut, a konec dodání na odhalení děložní hrdlo 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 kontrakcí za 10 min. Intervaly spolehlivosti jsou v rozmezí od 2,05-4,6,65 do 3,82-4-3,98 záchvatů za 10 minut.

S postupem rody pozorovat jev „triple klesání“ uložen v běžné dodávky při odhalování děložní hrdlo od 2 do 10 cm 100%, se zkrácenou děložního čípku v 33%.

Časové ukazatele děložní kontrakce (trvání kontrakcí a trvání relaxaci dělohy kontrakce intervaly mezi kontrakcí děložní cyklus) se zvyšuje s progresí rodů a zmenšuje od spodní části k tělu, a dále do spodní části dělohy s výjimkou intervalu mezi kontrakcemi, což zvyšuje od dna k nižší segment. Doba trvání kontrakce dělohy je menší než doba relaxace.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]