Charakteristika fyziologického porodu

Porod je složitý fyziologický proces, během kterého dochází k vypuzení obsahu dělohy (plodu, plodové vody, placenty a plodových obalů). Klinický průběh tohoto procesu je charakterizován zvýšením frekvence, síly a trvání děložních kontrakcí, postupným vyhlazováním a otevíráním děložního hrdla a pohybem plodu po porodních cestách. Někteří lékaři se domnívají, že správné je následující kritérium: pokud je vnitřní ústí stále hmatatelné, pak porod ještě nezačal, kontrakce, i když jsou pociťovány poměrně silně, by měly být považovány za těhotenské kontrakce. Začátek vyhlazování děložního hrdla (ze strany otevírajícího se vnitřního ústí) je prvním příznakem začátku porodu.

Začátek porodu se považuje za pravidelnou porodní činnost, kdy se kontrakce opakují každých 10-15 minut, tj. se správnou periodicitou a bez zastavení vedou k porodu.

Celý pracovní cyklus se obvykle dělí do 3 období:

1. Otevírací doba.
2. Období exilu.
3. Období porodu placenty.

Porodní cesty se skládají hlavně ze dvou částí: měkkého porodního vakua a kostěné pánve.

E. Friedman poskytl grafické znázornění porodu (partogram). Tato data jsou nejpodrobněji zobrazena v jeho monografii „Porod: klinické hodnocení a vedení“ (1978). V metodických doporučeních „Anomálie porodní činnosti“ se považuje za vhodné rozlišovat latentní a aktivní fázi v první době porodní.

Latentní fáze je interval (přípravné období podle Friedmana) od začátku pravidelných kontrakcí do objevení se strukturálních změn v děložním čípku a otevření děložního ústí o 4 cm. Délka latentní fáze u prvorodiček je přibližně 6 hodin a u vícerodiček 5 hodin. Délka latentní fáze závisí na stavu děložního čípku, paritě, vlivu farmakologických látek a nezávisí na hmotnosti plodu.

Po latentní fázi začíná aktivní fáze porodu, která se vyznačuje rychlým otevřením děložního hrdla (od 4 do 10 cm).

V aktivní fázi porodu se rozlišuje: fáze počáteční akcelerace,fáze rychlého (maximálního) vzestupu a fáze decelerace.

Vzestup křivky partogramu ukazuje na efektivitu porodu: čím strmější vzestup, tím efektivnější je porod. Fáze zpomalení je vysvětlena pohybem děložního čípku za hlavičkou na konci první doby porodní.

Normální rychlost posunu hlavičky plodu při otevření děložního čípku na 8-9 cm je u prvorodiček 1 cm/h, u vícerodiček 2 cm/h. Rychlost sestupu hlavičky závisí na účinnosti vypuzovacích sil.

Pro dynamické posouzení dilatace děložního hrdla během porodu je vhodné použít partogram (grafická metoda pro posouzení rychlosti dilatace děložního hrdla během porodu). Rychlost dilatace děložního hrdla v latentní fázi je 0,35 cm/h, v aktivní fázi - 1,5-2 cm/h u prvorodiček a 2-2,5 cm/h u vícerodiček. Rychlost dilatace děložního hrdla závisí na kontraktilitě myometria, odporu děložního hrdla a kombinaci těchto faktorů. Dilatace děložního hrdla z 8 na 10 cm (fáze zpomalení) probíhá pomaleji - 1-1,5 cm/h. Dolní hranice normální rychlosti dilatace děložního hrdla v aktivní fázi u prvorodiček je 1,2 cm/h a u vícerodiček - 1,5 cm/h.

V současné době je pozorováno zkrácení doby porodu ve srovnání s dříve uvedenými údaji. To je vysvětleno mnoha faktory. Průměrná doba porodu u prvorodiček je 11–12 hodin, u opakovaně rodících 7–8 hodin.

Je nutné rozlišovat mezi urychleným a rychlým porodem, které jsou klasifikovány jako patologické a podle V. A. Strukova jako fyziologické. Urychlený porod je porod, který trvá u prvorodiček méně než 4 hodiny a u vícerodiček méně než 2 hodiny. Za rychlý porod se považuje porod s celkovou dobou trvání 6 až 4 hodiny u prvorodiček a 4 až 2 hodiny u vícerodiček.

Začátek porodu je považován za pravidelné, bolestivé kontrakce střídající se každé 3-5 minuty a vedoucí ke strukturálním změnám děložního čípku. Autoři stanovili délku porodu u prvorodiček a vícerodiček (celkový počet pozorování - 6991 rodících žen) s epidurální analgezií a bez ní na velkém klinickém vzorku. Celková délka porodu bez anestezie u prvorodiček byla 8,1 ± 4,3 hodiny (maximum - 16,6 hodiny), u vícerodiček - 5,7 ± 3,4 hodiny (maximum - 12,5 hodiny). Druhá doba porodní trvala 54 + 39 minut (maximum - 132 minut), respektive 19 ± 21 minut (maximum - 61,0 minut).

Při použití epidurální analgezie byla délka porodu 10,2 ± 4,4 hodiny (maximálně - 19,0 hodiny) a 7,4 ± 3,8 hodiny (maximálně - 14,9 hodiny) a druhá fáze porodu 79 ± 53 minut (185 minut) a 45 ± 43 minut (131 minut).

V únoru 1988 doporučil Výbor pro porodnictví a používání porodnických kleští s ohledem na kardiotokografická data nepřekračovat délku druhé doby porodní o více než 2 hodiny, tzv. „pravidlo 2 hodin“. Výzkum E. Friedmana (1978) také ukázal, že druhá doba porodní trvající 2 hodiny je pozorována u 95 % rodících žen. U vícerodiček vede délka druhé doby porodní přes 2 hodiny ke zvýšení perinatální úmrtnosti. V tomto ohledu se používají porodnické kleště nebo vakuový extraktor, pokud druhá doba porodní přesáhne 2 hodiny. Autoři nejsou zastánci tohoto pravidla, pokud nedochází k pokroku v posunu hlavičky porodními cestami a podle kardiotokografických dat není patrná fetální tíseň. Epidurální analgezie významně prodlužuje celkovou délku porodu u prvorodiček i vícerodiček. První doba porodní se prodlužuje v průměru o 2 hodiny a druhá doba o 20–30 minut, což je v souladu s údaji De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) při studiu délky porodu u 9 703 rodících žen prokázal, že celková délka porodu u prvorodiček byla 8,2 hodiny (4,0–15,0) a u vícerodiček 5,3 hodiny (2,5–10,8 hodiny). Délka vyvolaného porodu byla 6,3 (3,1–12,4 hodiny) a 3,9 (1,8–8,1 hodiny), tj. v průměru se zkrátila o 2 hodiny, respektive o 1,5 hodiny, zatímco celková délka normálního porodu u prvorodiček byla o 3 hodiny delší než u vícerodiček.

Je důležité zdůraznit, že délka porodu má pozitivní korelaci s hmotností plodu, délkou těhotenství, hmotností těhotné ženy během těhotenství a hmotností ženy před otěhotněním. Byla zjištěna negativní korelace s výškou matky. Kromě toho zvýšení hmotnosti o každých dalších 100 g prodlužuje porod o 3 minuty, zvýšení výšky matky o 10 cm zkracuje porod o 36 minut, každý týden těhotenství prodlužuje porod o 1 minutu, každý kilogram tělesné hmotnosti prodlužuje porod o 2 minuty a každý kilogram tělesné hmotnosti před otěhotněním o 1 minutu.

Délka porodu s předním týlním předložením u prvorodiček byla 8,2 (4,0–15,0 h) a 5,3 (2,5–10,8 h) u vícerodiček. U zadního týlního předložení byly odpovídající hodnoty 9,5 (5,1–17,2 h) a 5,9 (2,9–11,4 h). V průchodu plodu porodními cestami může hrát roli řada faktorů (hmotnost plodu a zadní týlní předložení), zejména u prvorodiček; u vícerodiček mají tyto faktory malý význam. U extenzního předložení hlavičky (přední hlavové, frontální, obličejové) byla délka porodu 10,0 (4,0–16,2 h) a 5,7 (3,3–12,0 h) u prvorodiček a vícerodiček; 10,8 (4,9–19,1 h) a 4,3 (3,0–8,1 h); 10,8 (4,0–19,1 h) a 4,4 (3,0–8,1 h). Předložení plodu koncem pánevním neprodlužuje porod a je 8,0 (3,8–13,9 h) a 5,8 (2,7–10,8 h).

Řada moderních studií se zabývala délkou druhé doby porodní a faktory ovlivňujícími její délku. Je významné, že dřívější studie tohoto problému byly v moderních studiích významně korigovány. Piper a kol. (1991) ukázali, že epidurální analgezie ovlivňuje délku druhé doby a činí 48,5 min, a bez analgezie - 27,0 min. Vliv má také parita: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min a 3-13,5 min. Délka aktivní fáze porodu také ovlivňuje délku druhé doby - méně než 1,54 hodiny - 26 min; 1,5-2,9 hodiny - 33,8 min; 3,0-5,4 hodiny - 41,7 min; více než 5,4 hodiny - 49,3 min. Vliv má také přírůstek hmotnosti během těhotenství: méně než 10 kg - 34,3 min; 10–20 kg – 38,9 min; více než 20 kg – 45,6 min. Hmotnost novorozence: méně než 2500 g – 22,3 min; 2500–2999 g – 35,2 min; 3000–3999 g – 38,9 min; více než 4000 g – 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) podrobně studovali vliv epidurální analgezie na délku druhé doby porodní ve srovnání s rodícími ženami bez epidurální analgezie na velkém klinickém vzorku (25 069 rodících žen). Bylo zjištěno, že u prvorodiček bez úlevy od bolesti byla délka druhé doby porodní 58 (46) min, s úlevou od bolesti - 97 (68) min. Rozdíl byl 39 min (37-41 min). U vícerodiček byly odpovídající hodnoty 54 (55) a 19 (21) min. Rozdíl v délce druhé doby porodní byl 35 min (33-37 min). S přihlédnutím k paritě byla délka druhé doby porodní (s epidurální analgezií) následující: 0-82 (45-134 min); 1-36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 a více porodů - 9-30 min. Bez epidurální analgezie: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Důležitou otázkou je také stanovení časových intervalů druhé doby porodní a její vztah k novorozenecké a mateřské morbiditě. Tato problematika je předmětem studie anglických autorů, která vychází z analýzy materiálů ze 17 klinik a zahrnuje 36 727 porodů v regionu v roce 1988. Podrobná analýza byla provedena u 25 069 těhotných žen a rodících žen s dobou těhotenství alespoň 37 týdnů. Bylo zjištěno, že délka druhé doby porodní je významně spojena s rizikem porodnického krvácení a infekce u matky a podobné riziko je pozorováno u operativních porodů a s hmotností plodu nad 4000 g. Současně horečka během porodu způsobuje více infekčních komplikací v poporodním období než samotná délka druhé doby porodní. Je velmi důležité poznamenat, že délka druhé doby porodní není spojena s nízkým skóre Apgar ani s použitím zvláštní péče o novorozence. Vynikající porodník 19. století Dennan (1817) doporučil 6hodinovou délku druhé doby porodní před použitím porodnických kleští. Harper (1859) doporučoval aktivnější vedení porodu. De Lee (1920) navrhl profylaktickou epiziotomii a použití porodnických kleští k prevenci poškození plodu. Hellman, Prystowsky (1952) byli mezi prvními, kdo poukázal na zvýšení úmrtnosti novorozenců, porodnické krvácení a poporodní infekce u matky při trvání druhé doby porodní delší než 2 hodiny. Kromě toho Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) zaznamenali výskyt acidózy u plodu při trvání druhé doby porodní delší než 2 hodiny.

Během posledních 10–15 let byla tato ustanovení o riziku pro matku a plod v druhé době porodní revidována. Cohen (1977) tak studoval přes 4 000 žen a nezjistil žádné zvýšení perinatální úmrtnosti ani nízké Apgar skóre u novorozenců s trváním druhé doby porodní do 3 hodin a epidurální analgezie, i přes prodloužení druhé doby porodní, nemá nepříznivý vliv na pH plodu a pokud se vyhneme poloze rodičky při porodu na zádech, lze předejít acidóze plodu.

Autoři docházejí k důležitému závěru, že délka druhé menstruace do 3 hodin nepředstavuje pro plod žádné riziko.

Řízení porodu s reflexí v grafu (partogramu) nám tedy na jedné straně umožňuje identifikovat limity bdělosti a včas jednat. Grafická analýza porodní činnosti, kterou v roce 1954 navrhl E. A. Friedman, odráží závislost otevření děložního čípku a posunu hlavičky plodu na délce trvání porodu, což nám umožňuje identifikovat možné odchylky od normy. Patří mezi ně:

• prodloužení latentní fáze;
• zpoždění aktivní fáze dilatace děložního čípku;
• zpoždění spouštění hlavy;
• prodloužení fáze opožděné dilatace děložního ústí;
• zastavení procesu otevírání cervikálního ústí;
• zpoždění v posunu hlavy a její zastavení;
• rychlé rozšíření děložního čípku;
• rychlý posun hlavy vpřed.

Na druhou stranu existují protichůdné názory na vliv polohy matky během porodu na stav plodu. Mizuta studoval vliv polohy matky během porodu (sedí nebo leží na zádech) na stav plodu. Stav plodu a poté novorozence byl hodnocen na základě analýzy srdeční frekvence, délky porodu, údajů Apgarovy stupnice, acidobazické rovnováhy v pupečníkové krvi, hladin katecholaminů v pupečníkové krvi a srdeční frekvence novorozence. Bylo zjištěno, že prvorodičky měly v poloze vsedě výrazně méně časté používání fetální vakuové extrakce a novorozeneckou depresi. U vícerodiček bylo složení krevních plynů v pupečníkových tepnách výrazně lepší v poloze vleže.

Analýza prezentovaných dat ukazuje, že žádnou z poloh rodící ženy nelze považovat za příznivější ve srovnání s ostatními.

Byl studován klinický průběh a kontraktilní aktivita dělohy během normálního porodu. Jedním z nejdůležitějších ukazatelů průběhu porodu je délka porodního aktu podle menstruací a celková délka porodu. V současné době se předpokládá, že délka normálního porodu je u prvorodiček 12–14 hodin a u vícerodiček 7–8 hodin.

Podle naší studie byla celková délka porodu u prvorodiček 10,86 ± 21,4 min. V průměru v 37 % případů mu předchází normální předběžná doba trvající 10,45 ± 1,77 min. Délka první doby porodní je 10,32 ± 1,77 min, druhé doby porodní - 23,8 ± 0,69 min, třetí doby porodní - 8,7 ± 1,09 min.

Celková délka porodu u vícerodiček je 7 hodin 18 minut ± 28,0 minut. Ve 32 % případů mu předchází normální předběžná doba trvající 8,2 ± 1,60 minuty. Délka první doby porodní je 6 hodin 53 minut ± 28,2 minuty, druhé doby porodní - 16,9 ± 0,78 minuty a třetí doby porodní - 8,1 ± 0,94 minuty.

Dalším důležitým ukazatelem klinického průběhu porodu je rychlost dilatace děložního čípku.

V první době porodní má rychlost dilatace děložního čípku následující obraz. Rychlost dilatace děložního čípku na začátku porodu do otevření ústí děložního čípku na 2,5 cm je 0,35 ± 0,20 cm/h (latentní fáze porodu); s dilatací od 2,5 do 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/h u vícerodiček a 3,0 + 0,08 cm/h u prvorodiček (aktivní fáze porodu); s dilatací od 8,5 do 10 cm nastává fáze zpomalení porodu.

V současné době se dynamika a rychlost dilatace děložního hrdla poněkud liší, což je způsobeno užíváním různých léků regulujících porod (spasmolytika, beta-adrenergní agonisté atd.). U prvorodiček je tedy rychlost dilatace děložního hrdla od začátku porodu do 4 cm dilatace 0,78 cm/h, v období od 4 do 7 cm - 1,5 cm/h a od 7 do 10 cm - 2,1 cm/h. U vícerodiček pak: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h, 3,4 cm/h.

Kontraktilní aktivita dělohy během normálního porodu má následující charakteristiky. Frekvence kontrakcí se po celou dobu porodu významně nemění a je 4,35 ± 1,15 kontrakcí za 10 minut při zkráceném děložním hrdle a na konci porodu s otevřením děložního hrdla 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 kontrakcí za 10 minut. Intervaly spolehlivosti jsou v rozmezí od 2,05-4-6,65 do 3,82-4-3,98 kontrakcí za 10 minut.

S postupujícím porodem se pozoruje fenomén „trojitého sestupného gradientu“, který se udržuje i během normálního porodu s dilatací děložního čípku od 2 do 10 cm ve 100 % a se zkráceným děložním čípkem ve 33 %.

Časové indexy aktivity děložních kontrakcí (trvání děložní kontrakce a relaxace, trvání kontrakce, intervaly mezi kontrakcemi, děložní cyklus) se s postupem porodu zvyšují a snižují se od fundusu k tělu a poté k dolnímu segmentu dělohy, s výjimkou intervalu mezi kontrakcemi, který se od fundusu k dolnímu segmentu prodlužuje. Trvání děložní kontrakce je kratší než trvání relaxace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]